Vitalidade fetal: como fazer o diagnóstico de restrição de crescimento intrauterino?

Tudo o que você precisar sobre vitalidade fetal, como diagnosticar uma possível restrição de crescimento intrauterino (RCIU) durante a gestação com as melhores e mais modernas técnicas. Bons estudos!

A vitalidade fetal é o estudo do bem-estar fetal. Acompanhar esse processo durante toda a gestação é fundamental para que medidas sejam tomadas a tempo de manter o crescimento e desenvolvimento adequado do feto.

Conceito da restrição de crescimento intrauterino

De maneira geral, a restrição do crescimento intrauterino é definida como  um peso fetal estimado (PFE) ou circunferência abdominal (CA) <10º percentil para a idade gestacional. Assim, entendemos que o feto não atingiu o seu potencial de  crescimento esperado durante a gestação. 

As razões para a restrição de crescimento intrauterino são diversas. Assim, é importante que o médico esclareça para a família, em especial à gestante, que a culpa dessa condição não é dela. A equipe médica deve ter como alvo o acolhimento do binômio, além da adoção de medidas favoráveis para a segurança e saúde do bebê e da mãe.  

Importância do diagnóstico precoce da Restrição de Crescimento Intrauterino (RCIU)

Diagnosticar o RCIU é de extrema importância no acompanhamento de pré-natal. Somente com o diagnóstico oportuno é possível que medidas sejam tomadas como forma de promover um crescimento adequado do feto, e da manutenção da saúde materna. 

Algumas dessas intervenções podem incluir a dieta materna, monitoramento mais frequente do feto, repouso ou uso de medicações específicas pela mãe. 

Com isso, é importante ainda que a equipe e a mãe sejam alertados quanto à identificação de problemas placentários, malformações fetais, infecções ou condições maternas. Além disso, será possível reduzir os riscos e melhorar os cuidados perinatais. 

É fundamental, ainda, que os médicos ofereçam informações claras e adequadas à família sobre a situação do feto. Isso significa, sobretudo, dar apoio emocional e sanar possíveis dúvidas. 

Principais mecanismos que levam o comprometimento da vitalidade fetal 

A RCIU pode ocorrer por várias razões, mas geralmente está relacionada a problemas que afetam a função da placenta ou o suprimento de nutrientes e oxigênio para o feto. Essas condições podem levar a um crescimento insuficiente do feto, resultando em um recém-nascido com baixo peso ao nascer e possivelmente prematuro.

Causas da restrição de crescimento intrauterino

As causas da restrição de crescimento intrauterino podem ser diversas, incluindo:

• Insuficiência placentária: A placenta, que é responsável por fornecer nutrientes e oxigênio ao feto, pode não funcionar adequadamente, afetando o crescimento fetal.
• Hipertensão ou pré-eclâmpsia: Condições que podem afetar o fluxo sanguíneo uteroplacentário, prejudicando o fornecimento de nutrientes ao feto.
• Problemas genéticos ou cromossômicos no feto.
• Infecções maternas.
• Consumo de álcool, tabaco ou drogas durante a gravidez.

Indicadores clínicos e obstétricos que podem sugerir a presença de RCIU

É importante que o médico tenha em mente que a presença ou ausência de indicadores clínicos para a RCIU não afasta e nem determina a condição.  Por outro lado, eles têm como principal objetivo alertar o médico obstetra para uma avaliação mais detalhada da vitalidade fetal. Ainda, sendo também importante para entender o momento ideal de encaminhar o binômio para um acompanhamento com um médico especialista em medicina fetal. 

Os principais indicadores são: 

1. Baixo ganho de peso materno, o que pode impactar diretamente no desenvolvimento fetal;
2. Medida uterina menor do que o esperado, indicando a possibilidade de um feto menor do que o esperado para a idade gestacional;
3. Movimentos fetais diminuídos, sinal de que o feto está recebendo menos nutrientes e oxigênio;
4. Pressão arterial elevada ou pré-eclâmpsia, o que afeta o fluxo sanguíneo uteroplacetário;
5. Histórico de RCIU ou crescimento fetal anormal em gestações anteriores;
6. Presença de fatores de risco para RCIU, como tabagismo, consumo de álcool, drogas ilícitas, desnutrição materna ou mesmo diabetes. 

Classificação de gravidade do feto com restrição de crescimento intrauterino

É fundamental que o médico saiba interpretar os resultados dos principais exames de pré-natal, inclusive de exames ultrassonográficos.  Entender bem a relação de três parâmetros para a idade gestacional são fundamentais, sendo eles: 

1. Peso fetal estimado (PFE)
2. Circunferência abdominal (CA)
3. Doppler de fluxo 

O PFE e a circunferência abdominal são calculados comparando o peso esperado para a idade gestacional do bebê. Caso o peso esteja abaixo do esperado para a sua idade, isso pode indicar restrição do crescimento. O doppler de fluxo, como comentado, mede o fluxo sanguíneo nas artérias do feto e na placenta. 

Associando esses parâmetros, a restrição do crescimento pode ser classificada segundo três categorias:

• Leve: atraso moderado do crescimento;
• Moderada: atraso significativo no crescimento; 
• Grave: atraso extremamente significativo em risco de complicações graves. 

Parâmetros ultrassonográficos: critérios diagnósticos do comprometimento da vitalidade fetal

A RCIU é uma condição de extremo alerta para a vitalidade fetal. Assim, merece ser diagnosticada oportunamente. No entanto, o diagnóstico ultrassonográfico é fundamental para a validade da suspeita clínica. Isso significa que deve ser de competência do médico saber avaliar uma ultrassonografia e identificar os critérios diagnósticos para a restrição do crescimento intrauterino. 

Por meio do doppler, será possível fazer o diagnóstico da restrição de crescimento a partir da avaliação de 4 artérias: 

1. Uterinas, avaliando a perfusão útero-placentária;
2. Umbilicais, avaliando a perfusão feto-placentária;
3. Cerebrais médias, para a perfusão de órgãos fetais;
4. Ducto venoso, para a perfusão miocárdica. 

O estudo de todos os vasos são feitos através do índice de pulsatilidade (IP).  Quanto menor a resistência, melhor a perfusão pelas artérias uterinas e umbilicais. Por outro lado, a artéria cerebral média tem alta resistência, com pouco fluxo, o que é esperado. 

Já o ducto venoso, espera-se que seja de baixa resistência. Esse vaso é considerado comprometido quando atinge o IP > percentil 95, e independente da idade gestacional é considerado alterado quando o IP>1.0. 

Doppler de artéria umbilical

O doppler de artéria umbilical é a principal ferramenta de vigilância para o monitoramento da vitalidade fetal em gestações com RCIU. Com o avanço da idade gestacional, tem-se um aumento do fluxo diastólico da AU, que é conhecida como onda “A”. Com isso, a interpretação desse parâmetro pode indicar gravidades distintas, como:

• É considerado anormal quando 30% da vasculatura das vilosidades placentárias estão danificadas, devido à embolização;
• Quando 60-70% da vasculatura vilosa placentária é obliterada, o fluxo da AU torna-se ausente ou revertido ao final do ciclo cardíaco. 

Abaixo, vemos um doppler de artéria uterina dentro da normalidade. O fluxo diastólico é representado pelos vales entre os picos e que aumentam ao longo da gestação (18, 27 e 40 semanas).  

Por outro lado, em um outro doppler podemos identificar os sinais de obliteração da artéria umbilical, representados por ondas baixas (A), ausentes (B) ou reversas (C). Esse é a evolução natural da restrição de crescimento, seguindo um padrão de diminuição da onda “a”, sua ausência culminando com a sua inversão.

Embora a ausência ou inversão de onda “A” na ultrassonografia com doppler seja um sinal de alerta importante da vitalidade fetal, o diagnóstico de restrição do crescimento fetal exige mais critérios diagnósticos.  

Critérios diagnósticos

Os critérios diagnósticos podem variar um pouco dependendo do protocolo utilizado e das referências específicas de cada instituição médica ou guia clínico.

No entanto, em geral, os principais critérios ultrassonográficos para o diagnóstico de RCIU incluem:

• Circunferência Abdominal (CA): A medida da circunferência abdominal fetal é comparada com os valores normais para a idade gestacional. Uma CA abaixo do percentil 10 ou abaixo de dois desvios-padrão da média para a idade gestacional pode ser indicativa de RCIU.
• Diâmetro Biparietal (DBP): O DBP é a medida do diâmetro entre os dois parietais do crânio. Valores abaixo do percentil 10 ou abaixo de dois desvios-padrão da média para a idade gestacional podem sugerir RCIU.

• Comprimento do Fêmur (CF): O comprimento do fêmur fetal é medido e comparado com valores normais para a idade gestacional. Valores abaixo do percentil 10 ou abaixo de dois desvios-padrão da média para a idade gestacional podem indicar RCIU.
• Relação entre CF e CA: A relação entre o comprimento do fêmur e a circunferência abdominal pode ser útil para determinar o padrão de crescimento fetal. Valores menores do que o esperado podem ser indicativos de RCIU.
• Índice de Líquido Amniótico (ILA): O ILA é avaliado para verificar a quantidade de líquido amniótico presente na cavidade uterina. Valores reduzidos podem estar associados à RCIU.
• Doppler das artérias uterinas e umbilicais: A avaliação do fluxo sanguíneo nas artérias uterinas e umbilicais pode fornecer informações importantes sobre a função placentária e o bem-estar fetal. Alterações nos padrões de fluxo podem estar relacionadas à RCIU.
• Perfil Biofísico Fetal (PBF): O PBF é um exame que avalia vários parâmetros do bem-estar fetal, incluindo movimentos fetais, tônus muscular, movimentos respiratórios, volume de líquido amniótico e frequência cardíaca fetal. O PBF pode ser útil na detecção de sinais de RCIU.

Tabela com critérios ultrassonográficos para diagnóstico de RCIU

Acima, vemos uma tabela com critérios diagnósticos para a restrição de crescimento fetal aplicados apenas a fetos únicos e sem anomalias. Ela representa um alinhamento conceitual entre a Sociedade de Medicina Materno-Fetal (SMFM), o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) e o Instituto Americano de Ultrassom em Medicina (AIUM), em contrapartida ao preconizado pela Sociedade Internacional de Obstetras e Ginecologistas (ISUOG. 

Segundo a SMFM-ACOG-AIUM, quando sendo a Peso Fetal estimado (EFW) e a circunferência abdominal (AC) < percentil 10º para a idade gestacional, tem-se RCIU. Por outro lado, os critérios mudam para o ISUOG, como pode também ser visto na tabela em que ainda considera-se o índice de pulsatilidade da artéria uterina (UtA PI), bem como a razão cérebro-plancentária (RCP) e a auscultação interna da artéria uterina (AI-PI).

Abaixo, tem-se uma comparação da Dopplervelocimetria do ducto venoso em fetos apropriados para a idade gestacional e severamente restritos ao crescimento. Na imagem (A), tem-se um doppler de ducto venoso em um feto AIG. Enquanto que na imagem (B), uma relação cérebro-placentária (RCF) grave com 27 semanas de gestação. Perceba que a onda “a” é invertida, indicando uma grave restrição do crescimento fetal. 

Referências 

Fetal growth restriction: Evaluation. Giancarlo Mari, MD, MBA. UpToDate
Infants with fetal (intrauterine) growth restriction. George T Mandy, MD. UpToDate

Sugestão de conteúdo complementar

Quer aprender ou relembrar aspectos importantes da avaliação da vitalidade fetal no exame ultrassonográfico obstétrico? Confira as aulas da Dra. Juliana Abdalla sobre a vitalidade fetal e os critérios dos diagnósticos atuais da restrição de crescimento intrauterina.

A Dra. Juliana Abdalla tem mestrado em Saúde da Mulher pela Universidade Federal de Minas Gerais e fellow em Medicina Fetal com o Prof Philippe Jeanty, Nashville, EUA. Além disso, tem certificado de Atuação em Medicina Fetal – FEBRASGO e é especialista em Ultrassonografia pelo Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR).

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