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Vitalidade fetal: como fazer o diagnóstico de restrição de crescimento intrauterino?

Tudo o que você precisar sobre vitalidade fetal, como diagnosticar uma possível restrição de crescimento intrauterino (RCIU) durante a gestação com as melhores e mais modernas técnicas. Bons estudos!

A vitalidade fetal é o estudo do bem-estar fetal. Acompanhar esse processo durante toda a gestação é fundamental para que medidas sejam tomadas a tempo de manter o crescimento e desenvolvimento adequado do feto.

Conceito da restrição de crescimento intrauterino

De maneira geral, a restrição do crescimento intrauterino é definida como  um peso fetal estimado (PFE) ou circunferência abdominal (CA) <10º percentil para a idade gestacional. Assim, entendemos que o feto não atingiu o seu potencial de  crescimento esperado durante a gestação. 

As razões para a restrição de crescimento intrauterino são diversas. Assim, é importante que o médico esclareça para a família, em especial à gestante, que a culpa dessa condição não é dela. A equipe médica deve ter como alvo o acolhimento do binômio, além da adoção de medidas favoráveis para a segurança e saúde do bebê e da mãe.  

Importância do diagnóstico precoce da Restrição de Crescimento Intrauterino (RCIU)

Diagnosticar o RCIU é de extrema importância no acompanhamento de pré-natal. Somente com o diagnóstico oportuno é possível que medidas sejam tomadas como forma de promover um crescimento adequado do feto, e da manutenção da saúde materna. 

Algumas dessas intervenções podem incluir a dieta materna, monitoramento mais frequente do feto, repouso ou uso de medicações específicas pela mãe. 

Com isso, é importante ainda que a equipe e a mãe sejam alertados quanto à identificação de problemas placentários, malformações fetais, infecções ou condições maternas. Além disso, será possível reduzir os riscos e melhorar os cuidados perinatais. 

É fundamental, ainda, que os médicos ofereçam informações claras e adequadas à família sobre a situação do feto. Isso significa, sobretudo, dar apoio emocional e sanar possíveis dúvidas. 

Principais mecanismos que levam o comprometimento da vitalidade fetal 

A RCIU pode ocorrer por várias razões, mas geralmente está relacionada a problemas que afetam a função da placenta ou o suprimento de nutrientes e oxigênio para o feto. Essas condições podem levar a um crescimento insuficiente do feto, resultando em um recém-nascido com baixo peso ao nascer e possivelmente prematuro.

Causas da restrição de crescimento intrauterino

As causas da restrição de crescimento intrauterino podem ser diversas, incluindo:

  • Insuficiência placentária: A placenta, que é responsável por fornecer nutrientes e oxigênio ao feto, pode não funcionar adequadamente, afetando o crescimento fetal.
  • Hipertensão ou pré-eclâmpsia: Condições que podem afetar o fluxo sanguíneo uteroplacentário, prejudicando o fornecimento de nutrientes ao feto.
  • Problemas genéticos ou cromossômicos no feto.
  • Infecções maternas.
  • Consumo de álcool, tabaco ou drogas durante a gravidez.

Indicadores clínicos e obstétricos que podem sugerir a presença de RCIU

É importante que o médico tenha em mente que a presença ou ausência de indicadores clínicos para a RCIU não afasta e nem determina a condição.  Por outro lado, eles têm como principal objetivo alertar o médico obstetra para uma avaliação mais detalhada da vitalidade fetal. Ainda, sendo também importante para entender o momento ideal de encaminhar o binômio para um acompanhamento com um médico especialista em medicina fetal. 

Os principais indicadores são: 

  1. Baixo ganho de peso materno, o que pode impactar diretamente no desenvolvimento fetal;
  2. Medida uterina menor do que o esperado, indicando a possibilidade de um feto menor do que o esperado para a idade gestacional;
  3. Movimentos fetais diminuídos, sinal de que o feto está recebendo menos nutrientes e oxigênio;
  4. Pressão arterial elevada ou pré-eclâmpsia, o que afeta o fluxo sanguíneo uteroplacetário;
  5. Histórico de RCIU ou crescimento fetal anormal em gestações anteriores;
  6. Presença de fatores de risco para RCIU, como tabagismo, consumo de álcool, drogas ilícitas, desnutrição materna ou mesmo diabetes. 

Classificação de gravidade do feto com restrição de crescimento intrauterino

É fundamental que o médico saiba interpretar os resultados dos principais exames de pré-natal, inclusive de exames ultrassonográficos.  Entender bem a relação de três parâmetros para a idade gestacional são fundamentais, sendo eles: 

  1. Peso fetal estimado (PFE)
  2. Circunferência abdominal (CA)
  3. Doppler de fluxo 

O PFE e a circunferência abdominal são calculados comparando o peso esperado para a idade gestacional do bebê. Caso o peso esteja abaixo do esperado para a sua idade, isso pode indicar restrição do crescimento. O doppler de fluxo, como comentado, mede o fluxo sanguíneo nas artérias do feto e na placenta. 

Associando esses parâmetros, a restrição do crescimento pode ser classificada segundo três categorias:

  • Leve: atraso moderado do crescimento;
  • Moderada: atraso significativo no crescimento; 
  • Grave: atraso extremamente significativo em risco de complicações graves. 

Parâmetros ultrassonográficos: critérios diagnósticos do comprometimento da vitalidade fetal

A RCIU é uma condição de extremo alerta para a vitalidade fetal. Assim, merece ser diagnosticada oportunamente. No entanto, o diagnóstico ultrassonográfico é fundamental para a validade da suspeita clínica. Isso significa que deve ser de competência do médico saber avaliar uma ultrassonografia e identificar os critérios diagnósticos para a restrição do crescimento intrauterino. 

Por meio do doppler, será possível fazer o diagnóstico da restrição de crescimento a partir da avaliação de 4 artérias: 

  1. Uterinas, avaliando a perfusão útero-placentária;
  2. Umbilicais, avaliando a perfusão feto-placentária;
  3. Cerebrais médias, para a perfusão de órgãos fetais;
  4. Ducto venoso, para a perfusão miocárdica. 

O estudo de todos os vasos são feitos através do índice de pulsatilidade (IP).  Quanto menor a resistência, melhor a perfusão pelas artérias uterinas e umbilicais. Por outro lado, a artéria cerebral média tem alta resistência, com pouco fluxo, o que é esperado. 

Já o ducto venoso, espera-se que seja de baixa resistência. Esse vaso é considerado comprometido quando atinge o IP > percentil 95, e independente da idade gestacional é considerado alterado quando o IP>1.0. 

Doppler de artéria umbilical

O doppler de artéria umbilical é a principal ferramenta de vigilância para o monitoramento da vitalidade fetal em gestações com RCIU. Com o avanço da idade gestacional, tem-se um aumento do fluxo diastólico da AU, que é conhecida como onda “A”. Com isso, a interpretação desse parâmetro pode indicar gravidades distintas, como:

  • É considerado anormal quando 30% da vasculatura das vilosidades placentárias estão danificadas, devido à embolização;
  • Quando 60-70% da vasculatura vilosa placentária é obliterada, o fluxo da AU torna-se ausente ou revertido ao final do ciclo cardíaco. 

Abaixo, vemos um doppler de artéria uterina dentro da normalidade. O fluxo diastólico é representado pelos vales entre os picos e que aumentam ao longo da gestação (18, 27 e 40 semanas).  

Doppler de artéria umbilical com idade gestacional desenvolvida em fetos adequados para a idade gestacional (AIG). Fonte: Giancarlo Mari, MD, MBA, 2023.

Por outro lado, em um outro doppler podemos identificar os sinais de obliteração da artéria umbilical, representados por ondas baixas (A), ausentes (B) ou reversas (C). Esse é a evolução natural da restrição de crescimento, seguindo um padrão de diminuição da onda “a”, sua ausência culminando com a sua inversão.

Formas de onda de velocidade de fluxo Doppler da hipertensão umbilical em restrição de crescimento intrauterino.

Embora a ausência ou inversão de onda “A” na ultrassonografia com doppler seja um sinal de alerta importante da vitalidade fetal, o diagnóstico de restrição do crescimento fetal exige mais critérios diagnósticos.  

Critérios diagnósticos

Os critérios diagnósticos podem variar um pouco dependendo do protocolo utilizado e das referências específicas de cada instituição médica ou guia clínico.

No entanto, em geral, os principais critérios ultrassonográficos para o diagnóstico de RCIU incluem:

  • Circunferência Abdominal (CA): A medida da circunferência abdominal fetal é comparada com os valores normais para a idade gestacional. Uma CA abaixo do percentil 10 ou abaixo de dois desvios-padrão da média para a idade gestacional pode ser indicativa de RCIU.
  • Diâmetro Biparietal (DBP): O DBP é a medida do diâmetro entre os dois parietais do crânio. Valores abaixo do percentil 10 ou abaixo de dois desvios-padrão da média para a idade gestacional podem sugerir RCIU.
  • Comprimento do Fêmur (CF): O comprimento do fêmur fetal é medido e comparado com valores normais para a idade gestacional. Valores abaixo do percentil 10 ou abaixo de dois desvios-padrão da média para a idade gestacional podem indicar RCIU.
  • Relação entre CF e CA: A relação entre o comprimento do fêmur e a circunferência abdominal pode ser útil para determinar o padrão de crescimento fetal. Valores menores do que o esperado podem ser indicativos de RCIU.
  • Índice de Líquido Amniótico (ILA): O ILA é avaliado para verificar a quantidade de líquido amniótico presente na cavidade uterina. Valores reduzidos podem estar associados à RCIU.
  • Doppler das artérias uterinas e umbilicais: A avaliação do fluxo sanguíneo nas artérias uterinas e umbilicais pode fornecer informações importantes sobre a função placentária e o bem-estar fetal. Alterações nos padrões de fluxo podem estar relacionadas à RCIU.
  • Perfil Biofísico Fetal (PBF): O PBF é um exame que avalia vários parâmetros do bem-estar fetal, incluindo movimentos fetais, tônus muscular, movimentos respiratórios, volume de líquido amniótico e frequência cardíaca fetal. O PBF pode ser útil na detecção de sinais de RCIU.

Tabela com critérios ultrassonográficos para diagnóstico de RCIU

Fonte: Giancarlo Mari, MD, MBA, 2023.

Acima, vemos uma tabela com critérios diagnósticos para a restrição de crescimento fetal aplicados apenas a fetos únicos e sem anomalias. Ela representa um alinhamento conceitual entre a Sociedade de Medicina Materno-Fetal (SMFM), o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) e o Instituto Americano de Ultrassom em Medicina (AIUM), em contrapartida ao preconizado pela Sociedade Internacional de Obstetras e Ginecologistas (ISUOG. 

Segundo a SMFM-ACOG-AIUM, quando sendo a Peso Fetal estimado (EFW) e a circunferência abdominal (AC) < percentil 10º para a idade gestacional, tem-se RCIU. Por outro lado, os critérios mudam para o ISUOG, como pode também ser visto na tabela em que ainda considera-se o índice de pulsatilidade da artéria uterina (UtA PI), bem como a razão cérebro-plancentária (RCP) e a auscultação interna da artéria uterina (AI-PI).

Abaixo, tem-se uma comparação da Dopplervelocimetria do ducto venoso em fetos apropriados para a idade gestacional e severamente restritos ao crescimento. Na imagem (A), tem-se um doppler de ducto venoso em um feto AIG. Enquanto que na imagem (B), uma relação cérebro-placentária (RCF) grave com 27 semanas de gestação. Perceba que a onda “a” é invertida, indicando uma grave restrição do crescimento fetal. 

Comparação entre duas dopplercelocimetrias em um feto com crescimento adequado (A) e severamente comprometido (B). Fonte: Cortesia de Giancarlo Mari, MD.

Referências 

Fetal growth restriction: Evaluation. Giancarlo Mari, MD, MBA. UpToDate
Infants with fetal (intrauterine) growth restriction. George T Mandy, MD. UpToDate

Sugestão de conteúdo complementar

Quer aprender ou relembrar aspectos importantes da avaliação da vitalidade fetal no exame ultrassonográfico obstétrico? Confira as aulas da Dra. Juliana Abdalla sobre a vitalidade fetal e os critérios dos diagnósticos atuais da restrição de crescimento intrauterina.

A Dra. Juliana Abdalla tem mestrado em Saúde da Mulher pela Universidade Federal de Minas Gerais e fellow em Medicina Fetal com o Prof Philippe Jeanty, Nashville, EUA. Além disso, tem certificado de Atuação em Medicina Fetal – FEBRASGO e é especialista em Ultrassonografia pelo Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR).

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10 Replies to “Vitalidade fetal e a restrição de crescimento”

  1. OBRIGADA JULIANA POR COMPARTILHAR TODAS ESSAS ATUALIZAÇÕES E ARTIGOS RECENTES, POIS O NOSSO DIA A DIA É MUITO CORRIDO!
    GRATA MAIS UMA VEZ AO CETRUS. INCLUSIVE JÁ FIZ INÚMEROS CURSOS , É UMA GRANDE ESCOLA MÉDICA PARA NÃO SÓ PARA OS COLEGAS QUEM TRABALHAM EXCLUSIVAMENTE SÓ COM USOM, MAS TODOS NÓS RADIOLOGISTAS GERAIS

  2. Adorei o video… A dra Juliana conseguiu resumir brilhantemente os aspectos mais importantes em relação ao histórico e definição de CIUR.

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