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Restrição de Crescimento Fetal Seletivo

Definida como o peso fetal de um dos fetos abaixo do percentil 10 para a idade gestacional, é documentada em pelo menos 10% das gestações gemelares monocoriônicas. É importante ressaltar que não é necessário a discordância de líquido entre os fetos, a sua fisiopatologia parece ser diferente da síndrome de transfusão feto fetal, apesar de que, não é possível descartar algum nível de sobreposição entre estas condições. Acredita-se que a restrição seletiva do crescimento fetal ocorra devido a um desequilíbrio na divisão placentária, em que um dos fetos será perfundido por uma pequena fração da placenta compartilhada, enquanto o segundo terá disponível uma superfície placentária muito maior para a sua perfusão.

Apesar da desproporção na distribuição dos territórios placentários entre os gêmeos parecer ser a causa primária para a restrição de crescimento seletivo, a presença de comunicações vasculares apresenta papel importante no resultado perinatal e isso fica bastante evidente nos casos em que ocorre óbito de um dos fetos. Após o óbito fetal haverá uma redistribuição súbita de fluxo através destas comunicações placentárias podendo levar a hipotensão súbita no feto sobrevivente. Dessa forma, tem-se um aumento do risco de comprometimento do desenvolvimento neuromotor e até mesmo de óbito do segundo feto.

Um sistema de estadiamento foi proposto por Gratacos e colaboradores com base nos achados do Doppler da artéria umbilical. Classifica-se em restrição do tipo I aquela em que o fluxo diastólico final na artéria umbilical é normal; tipo II quando há diástole reversa ou ausente de forma permanente e tipo III quando há diástole reversa ou ausente de forma intermitente. Cada um destes tipos está associado com padrões diferentes de anastomoses vasculares e a diferentes cursos clínicos, que podem influenciar durante o pré-natal no monitoramento e condução do caso.

É possível, ainda, dividir esses tipos de restrição seletiva em outros dois grupos. O primeiro contendo a restrição do tipo I, que possui bom prognostico, e o segundo contendo as restrições do tipo II e III, que apresentam graus diferentes de severidade. Alguns sinais de gravidade que podem ser encontrados nos tipos II e III são: idade gestacional < 24 semanas, discordância de peso > 35%, oligoâmnio, diástole reversa e ducto venoso com IP > p95. Tais sinais indicam prognóstico muito pior quando presentes. A condução destes casos deve, pois, ser avaliada em seus diversos aspectos, incluindo severidade da doença, vontade dos pais e condições técnicas disponíveis.

DR. JOÃO FIDÊNCIO BARRETO CAMPOS
> Médico Ultrassonografista Geral;
> Membro do Núcleo Técnico de Conteúdo do Cetrus.

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