Cálculo ultrassonográfico da idade gestacional: relembre as principais métricas

As estimativas ultrassonográficas da idade gestacional são fundamentadas na correlação entre o tamanho do saco gestacional, o tamanho do embrião (comprimento cabeça-nádega) e o tamanho das partes fetais (como crânio, ossos longos e abdômen). Essas medidas são utilizadas para determinar a idade gestacional com precisão. 

Durante o pré-natal, é altamente recomendado realizar um exame de ultrassom antes de 22 semanas de gestação em todas as gestantes. Essa avaliação precoce por ultrassom supera a datação baseada na última menstruação (DUM) ou no exame físico, proporcionando estimativas mais precisas da idade gestacional e informações valiosas sobre o desenvolvimento fetal.

A estimativa ultrassonográfica da idade gestacional é particularmente essencial em casos de:

• Ciclos menstruais irregulares, com variação de sete ou mais dias.
• Desconhecimento ou incerteza da data da última menstruação (DUM).
• Concepção durante o uso de contracepção hormonal.
• Diferença entre o tamanho do útero no exame físico e a previsão feita pela DUM.

Técnica de avaliação ultrassonográfica

Durante o primeiro trimestre da gravidez, existem duas opções para realizar ultrassonografias: via transvaginal e/ou transabdominal. O transvaginal é recomendado para avaliar o saco gestacional e outras estruturas embrionárias iniciais, como o saco vitelino e a detecção precoce da atividade cardíaca. Geralmente, fornece imagens mais claras e precisas nessa fase. 

No entanto, o transabdominal pode não ser capaz de detectar uma gestação intrauterina. Já no segundo e terceiro trimestres, quando o útero está mais alto e o feto é maior, o TAS é usado para a biometria fetal.

A datação ultrassonográfica tende a subestimar a idade gestacional com mais frequência do que a superestimar. Isso ocorre porque a ovulação tardia (após 14 dias) é mais comum do que a ovulação precoce. Portanto, o exame de ultrassom tende a estabelecer uma data estimada do parto posterior à calculada com base na data menstrual. Consequentemente, a taxa de indução para gravidez pós-termo é mais baixa em populações cuja data estimada do parto é determinada por exame ultrassonográfico de rotina em comparação àquelas em que é estabelecido pela data menstrual

Limitações

Alguns fatores podem afetar o desempenho diagnóstico da avaliação ultrassonográfica da idade gestacional. Isso inclui imagens de baixa qualidade devido a questões técnicas, características corporais da mãe ou presença de miomas. Outros fatores são: gestação múltipla, posição fetal, anomalias fetais e variações biológicas.

Primeiro trimestre

Comprimento cabeça-nádega (CCN)

No primeiro trimestre da gravidez, a avaliação ultrassonográfica do comprimento cabeça-nádega (CCN) é considerada o método mais preciso para estimar a idade gestacional. Enquanto o tamanho do saco gestacional pode ser medido inicialmente para essa avaliação, o CCN se mostra um indicador mais confiável. 

Quando o embrião atinge um estágio em que o pólo embrionário é evidente no saco gestacional, o CCN é medido para determinar a data provável do parto (DPP). Essa primeira medição do CCN estabelece a DPP do paciente, que não é alterada com base em biometrias subsequentes.

Alguns profissionais podem optar por não medir o CCN até que a atividade cardíaca seja observada, enquanto outros medirão o CCN mesmo antes da detecção da atividade cardíaca e utilizarão essa medida para estimar o DPP. Nesse caso, solicita-se que a paciente retorne para um novo ultrassom em cerca de uma semana para descartar um possível aborto retido.

Pontos-chave da avaliação da idade gestacional pelo CCN:

• Entre 6 e 7 semanas de gestação, quando o embrião é visível e mensurável, o CCN é o parâmetro biométrico mais preciso para a datação da gravidez, com uma precisão de ±5 dias;
• Quando o CCN é inferior a 25 mm, a idade gestacional em dias é calculada somando-se o valor do CCN (em mm) a 42;
• Se o CCN for superior a 84 mm, a avaliação da idade gestacional deve ser feita por meio do diâmetro biparietal ou do perímetro cefálico.

O CCN é definido como a reta mais longa do embrião, da margem externa do polo cefálico até a região da nádega. Geralmente, um comprimento de pelo menos 5 mm permite a visualização rotineira do embrião, embora embriões menores, entre 2 e 3 mm, também possam ser vistos.

Saco gestacional

Ao realizar a avaliação da idade gestacional durante o pré-natal, é comum utilizar o tamanho do saco gestacional como uma medida inicial. No entanto, é importante ressaltar que essa medida não é recomendada para calcular a DPP com precisão. 

Pontos-chave da avaliação da idade gestacional por meio do saco gestacional:

• O saco gestacional se torna claramente visível entre 4,5 e 5 semanas de gestação
• É um sinal duplo decidual que pode ser observado entre 5,5 e 6 semanas.
• Idade gestacional (dias) = ​​diâmetro médio do saco (MSD) em mm + 30
• O diâmetro médio do saco possui uma precisão de ±5 a 7 dias, porém não é suficientemente preciso para determinar com exatidão a idade gestacional, uma vez que gestações inviáveis também podem ser mensuráveis.

Marcos do primeiro trimestre

O saco vitelino é uma estrutura anatômica esférica, com centro sonolucente e periferia ecogênica. Ele pode ser observado nas primeiras semanas da gestação, geralmente quando o diâmetro médio do saco atinge aproximadamente 5 mm. No entanto, em alguns casos, pode não ser visível até que o diâmetro se aproxime de 8 mm.

Pontos-chave sobre a avaliação do saco vitelino por ultrassonografia transvaginal incluem:

• O saco vitelino torna-se visível pela primeira vez por volta da 5ª semana de gestação e normalmente se degrada entre as 10 e 12 semanas;
• O diâmetro do saco vitelino tem uma correlação pobre com a idade gestacional, portanto, não é utilizado para estimar a idade gestacional e DPP;
• Para confirmar uma gravidez inviável, nenhum saco vitelino ou pólo embrionário deve ser visível quando o diâmetro médio do saco atinge 25 mm.

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Segundo e terceiro trimestre

Durante a avaliação pré-natal por ultrassonografia, os parâmetros biométricos desempenham um papel fundamental na estimativa da idade gestacional no segundo e terceiro trimestres da gravidez. Os dois parâmetros biométricos padrão utilizados são DBP (diâmetro biparietal) e CC (circunferência cefálica). 

No entanto, é importante ressaltar que essas medidas não devem ser usadas para alterar a DPP determinada no primeiro trimestre pelo comprimento cabeça-nádega, pois este último é mais preciso. Em vez disso, esses parâmetros são utilizados para determinar se o tamanho fetal está dentro da faixa normal ou apresenta restrição, aceleração ou assimetria com base na DPP previamente calculada.

Diâmetro biparietal

Conforme as diretrizes de organizações nacionais, recomenda-se o uso do diâmetro biparietal (DBP) para avaliar a idade gestacional quando o comprimento cabeça-nádega é maior que 84 mm (14 semanas de gestação). Após 22 semanas, ocorre uma variação significativa, devido à grande variação biológica normal na forma e tamanho fetal durante o avanço da idade gestacional. 

A medição do DBP é realizada em um plano de corte que atravessa o terceiro ventrículo e o tálamo. Para melhorar ainda mais a precisão do teste, a calota craniana deve apresentar uma aparência lisa e simétrica no plano de corte. 

Em casos de variações na forma do crânio, como dolicocefalia ou braquicefalia, a medida do perímetro cefálico pode ser mais confiável do que o DBP para determinar a idade gestacional.

Circunferencia cefálica

A medição da circunferencia cefálica (CC) fetal fornece uma estimativa confiável da idade gestacional em ultrassonografias de rotina e é particularmente útil em casos de distúrbios do crescimento ou variações na forma do crânio. 

A imagem correta para a medição do CC passa pelo tálamo e terceiro ventrículo, seguindo um plano semelhante ao do DBP. No entanto, para obter a medida adequada, é necessário visualizar outros marcos intracerebrais, como o cavum septum pellucidum na parte anterior e o hiato tentorial na parte posterior.

Essa visão não deve incluir o cerebelo nem os ventrículos cerebrais laterais. É importante que a calota craniana apresente uma aparência simétrica na imagem. 

Marcos do terceiro trimestre

A avaliação ultrassonográfica pode revelar vários sinais sugestivos de maturidade fetal, os quais podem ser correlacionados com a idade gestacional quando não há informações precisas sobre as datas menstruais ou quando um exame ultrassonográfico precoce não foi realizado. Por exemplo, os centros de ossificação epifisária femoral e tibial proximal são bem visíveis por volta das 32 e 35 semanas de gestação, respectivamente. 

Além disso, a epífise proximal do úmero também se torna visível no final do terceiro trimestre e está associada à maturidade pulmonar fetal e à idade gestacional. No entanto, é importante destacar que a identificação desses marcos de maturação óssea não é incorporada à avaliação biométrica real da idade gestacional. Eles são recursos visuais complementares que auxiliam na determinação da maturidade fetal no estágio avançado da gravidez.

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Referências

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