A fascite plantar é uma das causas mais comuns de dor no calcanhar, afetando especialmente adultos ativos e indivíduos com sobrecarga biomecânica nos pés.
Embora o tratamento conservador seja eficaz na maioria dos casos, uma parcela dos pacientes apresenta dor persistente e refratária, exigindo intervenções mais invasivas. Nesse contexto, as infiltrações ganham destaque como opção terapêutica, sendo utilizadas com o objetivo de reduzir a inflamação e aliviar os sintomas.
Este texto aborda os principais tipos de infiltração disponíveis para o manejo da fascite plantar, incluindo corticosteroides, plasma rico em plaquetas (PRP) e outras substâncias.
Anatomia
A fáscia plantar profunda, ou aponeurose plantar, é uma estrutura espessa e esbranquiçada que se estende desde o tubérculo do calcâneo até os tendões flexores dos dedos, fixando-se nas falanges proximais.
Já a fáscia plantar superficial apresenta fibras longitudinais ligadas à pele, indo do calcanhar até os dedos. Sua porção central é particularmente espessa, com inserção no processo medial da tuberosidade do calcâneo, e ramifica-se distalmente em cinco prolongamentos, um para cada dedo.
A fáscia plantar tem papel fundamental no suporte do arco longitudinal do pé. Durante a marcha, a fáscia tensiona-se, promovendo a elevação do arco, a inversão do retropé e a rotação externa da perna.
Nesse contexto, a fascite plantar costuma acometer principalmente a inserção medial da fáscia na tuberosidade do calcâneo, gerando dor e inflamação local.
Causas e fisiopatologia da fascite plantar
A fascite plantar surge, na maior parte das vezes, como resultado de microfissuras repetitivas na fáscia plantar, típicas de um quadro de uso excessivo.
Vários elementos biomecânicos aumentam o estresse local, como:
- Pés planos, que alongam demasiadamente a inserção da fáscia.
- Pés cavos, que não amortecem o impacto.
- Limitação de dorsiflexão do tornozelo.
- Pronação ou supinação exageradas.
- Encurtamento de gastrocnêmio, sóleo e demais músculos da cadeia posterior.
- Atividades que impõem carga prolongada, como ficar muito tempo em pé, pular ou correr.
- Obesidade.
- Idade avançada.
- Atrofia do coxim gorduroso do calcâneo.
- Ocupações com suporte de peso contínuo.
Do ponto de vista fisiopatológico, o processo é predominantemente degenerativo. O estiramento crônico provoca microlesões, colágeno desorganizado, tecido de granulação e falha da vascularização, com mínimos sinais inflamatórios clássicos. Nesse contexto, achados de imagem costumam revelar espessamento heterogêneo, calcificações, rupturas parciais e até fissuras antigas, reforçando a natureza não inflamatória e a disfunção vascular da lesão.
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Tratamento inicial na fascite plantar
O tratamento inicial da fascite plantar é, em grande parte, conservador e visa ao alívio sintomático por meio de medidas simples. Portanto, recomenda-se:
- Repouso relativo, com redução ou modificação das atividades que sobrecarregam o calcanhar, como corrida, salto e permanência prolongada em pé.
- Aplicação de gelo após esforço físico.
- Uso de anti-inflamatórios não esteroidais, tópicos ou orais, para controle da dor.
Além disso, alongamentos específicos são fundamentais, bem como a reeducação do paciente quanto à mecânica correta de caminhada e reabilitação muscular.
O uso de palmilhas de silicone pré-fabricadas, especialmente combinado com exercícios de alongamento, tem mostrado bons resultados na redução da dor. Talas noturnas, massagens de fricção profunda e calçados com bom amortecimento também são estratégias auxiliares eficazes.
Ademais, é importante abordar fatores predisponentes como obesidade, alterações estruturais dos pés (como pé plano ou cavo) e limitação da mobilidade do tornozelo. Dessa forma, a orientação adequada do paciente sobre a evolução natural da doença, que tende à resolução espontânea em muitos casos, pode evitar expectativas irreais e reduzir a ansiedade associada à dor persistente.
Contudo, se após cerca de seis semanas a resposta ao tratamento conservador for insatisfatória, pode-se considerar intervenções mais invasivas, como infiltrações com corticosteroides, plasma rico em plaquetas (PRP) ou outras substâncias terapêuticas.
Infiltrações na fascite plantar: principais indicações
Como já mencionado, as infiltrações na fascite plantar são indicadas principalmente quando as medidas conservadoras, como repouso, uso de palmilhas, alongamentos e anti-inflamatórios, falham em aliviar os sintomas após um período mínimo de 6 semanas a 3 meses.
São especialmente úteis em pacientes com dor intensa, rigidez matinal marcada ou desconforto persistente após repouso.
Além disso, considera-se a infiltração em casos crônicos ou recorrentes, nos quais há limitação funcional significativa.
Tipos de infiltração utilizados na fascite plantar
Diversas substâncias podem ser utilizadas nas infiltrações para tratamento da fascite plantar, especialmente nos casos em que há falha das abordagens conservadoras.
Entre as opções mais utilizadas estão os corticosteroides, amplamente empregados devido à sua ação anti-inflamatória rápida e eficaz na redução da dor. Outra opção terapêutica promissora é o plasma rico em plaquetas (PRP), que tem ganhado destaque por seu potencial regenerativo, estimulando a cicatrização tecidual.
Além dessas, substâncias emergentes como a toxina botulínica tipo A e outras substâncias têm sido investigadas como opções terapêuticas para pacientes refratários.
Corticoides
Reservam-se as infiltrações de glicocorticoide na fáscia plantar para pacientes com dor intensa e aguda que não melhoram com medidas conservadoras. Elas aliviam melhor sintomas como rigidez matinal ou dor após períodos de inatividade, podendo também ser úteis em desconforto mecânico durante atividades específicas, desde que o paciente saiba que o benefício pode ser menor.
Geralmente, a aplicação combina um glicocorticoide (por exemplo, triancinolona 10 mg ou betametasona 6 mg) com anestésico local (lidocaína 1–2 %) e é realizada no ponto de maior sensibilidade, preferencialmente pela via medial, por ser menos dolorosa.
Ensaios clínicos e revisões sistemáticas mostram alívio modesto, porém rápido, nas primeiras quatro a seis semanas. Todavia, o ganho tende a se dissipar depois, e não há prova de benefício duradouro.
Caso a dor retorne, é aceitável repetir uma segunda injeção, já que a maioria dos pacientes precisa de no máximo duas aplicações. Embora teoricamente repetidas infiltrações possam levar a atrofia do coxim gorduroso ou ruptura da fáscia, a evidência de causalidade é fraca e eventos graves são raros.
Em suma, o glicocorticoide oferece um alívio de curto prazo útil para crises dolorosas, mas deve ser usado com parcimônia e sempre em conjunto com alongamentos e reabilitação biomecânica para reduzir recidivas.
Plasma rico em plaquetas (PRP)
A infiltração com plasma rico em plaquetas (PRP) também tem sido explorada como alternativa para casos de fascite plantar que não respondem ao tratamento conservador.
O PRP é obtido do próprio sangue do paciente por centrifugação, concentrando plaquetas que liberam fatores de crescimento capazes de estimular reparo tecidual e angiogênese.
Embora o benefício imediato seja modesto, o método oferece alívio de dor superior ao de corticosteroides ou à terapia por ondas de choque a partir do terceiro mês de acompanhamento, além de melhorar escores funcionais até seis meses, efeito possivelmente relacionado à promoção de remodelação colagênica e neovascularização local.
Apesar desses resultados encorajadores, a evidência ainda é heterogênea: diferenças no preparo (volume de sangue, número de centrifugações, presença de leucócitos) e na técnica de aplicação dificultam a comparação entre estudos.
Outras substâncias emergentes
Nos últimos anos, além dos corticosteroides e do PRP, outras opções injetáveis têm sido avaliadas como alternativas no tratamento da fascite plantar, especialmente em casos resistentes ao tratamento convencional.
Entre essas terapias emergentes estão:
- Fenestração percutânea (agulhamento a seco), que mesmo sem a aplicação de substâncias medicamentosas demonstrou reduzir significativamente a dor em até quatro semanas.
- Proloterapia com dextrose hiperosmolar, que apresentou melhora clínica em pequenos estudos iniciais, como o que utilizou uma solução de dextrose a 25% com lidocaína.
Além disso, outras abordagens em investigação incluem injeções de sangue total e de toxina botulínica tipo A (onabotulinumtoxina A). No entanto, a eficácia do sangue total tem se mostrado inferior às injeções de corticosteroides, e, embora os dados sobre o Botox sejam promissores, ainda são limitados e requerem validação em estudos maiores.
Infiltração guiada por USG
No contexto do tratamento da fascite plantar, o uso da ultrassonografia (USG) para guiar infiltrações tem ganhado destaque devido à sua elevada precisão e segurança.
Estudos demonstram que as injeções guiadas por USG alcançam precisão significativamente superior, com taxas relatadas próximas a 95 e 100%, enquanto aquelas realizadas com base apenas em pontos anatômicos de referência apresentam acurácia consideravelmente menor, variando entre 58% e 85%. Essa maior exatidão é especialmente relevante em estruturas anatômicas profundas, regiões próximas a vasos ou nervos, e em pacientes com falhas em infiltrações prévias não guiadas.
A técnica consiste em posicionar o transdutor sobre a região plantar medial do calcanhar para identificar em tempo real a espessura e as alterações na fáscia plantar, guiando a inserção da agulha até o ponto exato de inflamação ou degeneração. Isso permite que a substância injetável (como corticosteroides, PRP ou toxina botulínica) seja administrada com maior eficácia, minimizando o risco de efeitos colaterais.
Além disso, a USG pode ser especialmente útil para profissionais menos experientes, ampliando a segurança do procedimento.
Resultados clínicos e evidências científicas
As infiltrações têm se consolidado como uma estratégia terapêutica eficaz no manejo da fascite plantar, especialmente em pacientes com dor persistente que não respondem ao tratamento conservador.
Entre as opções disponíveis, os corticosteroides continuam sendo os mais utilizados, principalmente pela sua capacidade de promover alívio rápido da dor, geralmente nas primeiras quatro a doze semanas após a aplicação. Diversos ensaios clínicos e revisões sistemáticas demonstram que, embora os efeitos sejam predominantemente de curto prazo, há redução significativa na dor e na espessura da fáscia plantar. No entanto, seu uso repetido deve ser cauteloso, devido ao risco, ainda que baixo, de efeitos adversos como atrofia do coxim adiposo ou ruptura da fáscia.
Alternativamente, o plasma rico em plaquetas (PRP) tem se mostrado uma modalidade promissora, especialmente por seu potencial regenerativo. Estudos recentes indicam que, embora seu efeito seja semelhante ao dos corticosteroides nos primeiros meses, o PRP apresenta maior durabilidade nos resultados, com melhora sustentada da dor e da função entre seis e doze meses.
Outra substância emergente é a toxina botulínica tipo A, que demonstrou, em estudos preliminares, excelente resposta clínica, com significativa redução da dor e melhora funcional mantida por até um ano. Embora ainda em fase de investigação, essa abordagem parece promissora, sobretudo para casos refratários.
Por outro lado, substâncias como dextrose hiperosmolar (proloterapia) e sangue total autólogo têm evidências mais limitadas, com resultados inferiores aos obtidos com corticosteroides.
Portanto, as evidências atuais apoiam o uso das infiltrações como parte do arsenal terapêutico da fascite plantar, sendo os corticosteroides indicados para alívio rápido da dor e o PRP ou a toxina botulínica considerados opções mais duradouras e regenerativas. A escolha da substância e da técnica deve ser individualizada, considerando o perfil do paciente, o tempo de sintomas, os objetivos do tratamento e a disponibilidade de recursos.
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Referências
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- Sneed, D.; Wong, C. Injeções de plasma rico em plaquetas como tratamento para tendinopatia do calcâneo e fascite planter em atletas. PM&R, volume 15, edição 11, 2023.
