A ecocardiografia no PS é uma ferramenta essencial para a avaliação rápida de pacientes que chegam ao pronto-socorro com dor torácica e dispneia, oferecendo informações fundamentais sobre a função cardíaca, presença de disfunção ventricular, valvopatias agudas e complicações hemodinâmicas. Sua aplicação permite a tomada de decisões imediatas, orientando condutas como a necessidade de reperfusão, suporte circulatório ou investigação adicional.
Nesse contexto, protocolos de ecocardiografia rápida no PS são desenvolvidos para otimizar o tempo, priorizar achados críticos e reduzir a dependência de exames mais demorados, tornando-se um recurso indispensável na abordagem inicial de emergências cardiovasculares.
Introdução à ecocardiografia no PS
A avaliação ecocardiográfica rápida no pronto-socorro (PS) é fundamental para pacientes sintomáticos, pois permite decisões clínicas imediatas à beira do leito.
O estudo ecocardiográfico direcionado agiliza a identificação de condições potencialmente fatais, como choque cardiogênico, tamponamento ou disfunção ventricular aguda, permitindo intervenções precoces que podem salvar vidas.
Essa abordagem integra-se à prática médica de emergência, complementando outros exames, sem substituí-los, e é essencial para otimizar o atendimento inicial.
Indicações principais da ecocardiografia no PS
A ecocardiografia é indicada em múltiplos cenários clínicos no pronto-socorro, incluindo:
- Dor torácica aguda, para suspeita de dissecção aórtica ou isquemia miocárdica inicial;
- Dispneia súbita, permitindo avaliação da função sistólica ventricular esquerda, detecção de dilatação do ventrículo direito (indicativa de embolia pulmonar) e presença de derrame pericárdico;
- Hipotensão ou choque, para determinar se a causa é cardiogênica;
- Parada cardíaca, identificando a presença de contratilidade cardíaca organizada, o que contribui na distinção de assistolia, atividade elétrica sem pulso e pseudo-AESP (atividade elétrica sem pulso). Além disso, pode contribuir para determinar a causa da parada.
Tipos de ecocardiografia utilizados em emergência
Em emergências, os principais exames ecocardiográficos são:
- Ecocardiograma transtorácico (ETT): método não invasivo, rápido e de fácil acesso, indicado como exame inicial;
- Ecocardiograma transesofágico (ETE): mais invasivo, proporciona imagens detalhadas, especialmente útil quando o ETT não oferece visualização adequada.
Leia também sobre “Ecocardiografia transtorácica: aprenda a posicionar o transdutor“!
Estudo ecocardiográfico direcionado (EED)
O estudo ecocardiográfico direcionado (EED) tem como objetivo principal oferecer uma avaliação rápida de pacientes sintomáticos em um curto espaço de tempo.
Essa investigação concentra-se, sobretudo, em:
- Identificação de derrame pericárdico;
- Exame do tamanho das câmaras cardíacas;
- Análise da função global do coração;
- Estimativa do estado volêmico do indivíduo.
A avaliação do volume intravascular pode ser inferida a partir do tamanho do ventrículo esquerdo, do desempenho da função ventricular e da variação respiratória da veia cava inferior.
Além disso, o EED desempenha papel essencial no suporte a procedimentos emergenciais, como a pericardiocentese, e pode auxiliar na checagem do posicionamento de dispositivos como o marca-passo transvenoso.
Embora seja possível levantar hipóteses sobre outras condições, como massas intracardíacas, trombos no ventrículo esquerdo, disfunções valvares, alterações de contratilidade segmentar, endocardite ou dissecção de aorta, esses achados devem ser confirmados por meio de um ecocardiograma completo ou com a avaliação especializada de um cardiologista.
Portanto, com resultados do EED, os médicos podem:
- Ajustar terapias farmacológicas ou mecânicas;
- Decidir sobre procedimentos invasivos à beira do leito, como pericardiocentese ou suporte circulatório;
- Evitar intervenções desnecessárias, direcionando o tratamento de forma precisa ao estado hemodinâmico do paciente.
Leia mais sobre “Como o curso de Pós-Graduação em Ecocardiografia capacita os médicos para avaliar patologias cardíacas“!
Principais achados do estudo ecocardiográfico direcionado
O estudo ecocardiográfico direcionado permite identificar alterações cardíacas que exigem intervenção imediata. Nos próximos blocos, revisaremos as principais.
Derrame pericárdico e tamponamento
O EED possui alta sensibilidade para detectar derrames pericárdicos, mesmo após trauma ou em doenças clínicas. Ele permite visualizar líquido, sangue ou coágulos no espaço pericárdico e detectar sinais indiretos de aumento da pressão, como colapso do átrio ou ventrículo direito.
No contexto de trauma, mesmo derrames de pequeno volume podem ser hemodinamicamente graves, e a presença de coágulos é frequente. Nesses casos, devido à instabilidade do paciente, não há tempo para realizar ecocardiograma completo antes da intervenção inicial.
Dessa forma, em casos de instabilidade hemodinâmica, o exame é útil para guiar procedimentos de emergência, como a pericardiocentese, aumentando a segurança e a taxa de sucesso do procedimento.
Função sistólica ventricular esquerda
O EED avalia rapidamente a função sistólica global do ventrículo esquerdo, distinguindo pacientes com contratilidade normal daqueles com função reduzida.
Este achado auxilia decisões clínicas imediatas sobre suporte farmacológico ou mecânico, embora não substitua a análise detalhada de um ecocardiograma completo para avaliação segmentar ou de valvas.
Dilatação do ventrículo direito
Em casos de embolia pulmonar maciça, o EED permite identificar dilatação e disfunção do ventrículo direito, que são marcadores prognósticos de maior risco de mortalidade precoce.
Dessa forma, alterações do VD observadas no exame direcionado podem orientar decisões terapêuticas emergenciais.
Avaliação do volume intravascular
A aferição do diâmetro e da variação respiratória da veia cava inferior oferece estimativa rápida do status volêmico do paciente. Isso auxilia na identificação de hipovolemia, choque ou necessidade de reposição de líquidos, especialmente em pacientes instáveis.
Aplicações clínicas específicas para uso da ecocardiografia no PS
Diversos cenários clínicos contam com sólida evidência científica que respalda o uso do estudo ecocardiográfico direcionado, mostrando seu potencial em influenciar tanto as decisões médicas quanto a condução terapêutica do paciente. Além disso, a tendência é que sua aplicação se amplie à medida que a tecnologia avança e que as demandas assistenciais se tornem mais complexas.
Trauma cardíaco
A ecocardiografia no PS é parte fundamental da avaliação de pacientes com trauma torácico, tanto penetrante quanto fechado.
A literatura robusta levou à sua incorporação em protocolos de atendimento, como o FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma), que detecta sangramentos internos e avalia derrame pericárdico, torácico e abdominal.
Nesse contexto, o EED permite identificar lesões cardíacas que exigem cirurgia imediata e verificar a presença de contratilidade ventricular organizada. Além disso, o método pode indicar contusões cardíacas por meio de alterações da contratilidade ou dilatação ventricular, embora a confirmação muitas vezes exija ecocardiogramas completos seriados.
Parada cardíaca
Durante a parada cardíaca, a ecocardiografia complementa o algoritmo ACLS, auxiliando na distinção entre assistolia, AESP (atividade elétrica sem pulso) e pseudo-AESP.
Além disso, ele permite identificar contratilidade organizada, causas reversíveis e orientar procedimentos de ressuscitação.
Hipotensão ou choque
No choque de origem indefinida, a ecocardiografia é essencial para diferenciar causas cardiogênicas de outras etiologias.
Nesse contexto, ele avalia derrame pericárdico, função global, tamanho do ventrículo direito e colapso da veia cava inferior, fornecendo parâmetros hemodinâmicos úteis à beira do leito. Esses achados direcionam intervenções imediatas, monitoram a resposta terapêutica e podem sugerir condições como embolia pulmonar maciça, quando há dilatação do VD, ou hipovolemia/sepse em casos de VE hiperdinâmico.
Além disso, a ecocardiografia guia procedimentos como pericardiocentese e avaliação de captura de marca-passo, aumentando a segurança e reduzindo complicações.
Dispneia
Na dispneia aguda, a ecocardiografia no PS tem três objetivos principais:
- Excluir derrame pericárdico;
- Avaliar a função sistólica do ventrículo esquerdo;
- Examinar o ventrículo direito em busca de sinais indiretos de embolia pulmonar.
No entanto, a análise completa de pacientes dispneicos exige um ecocardiograma completo, que permite avaliar função diastólica, pressões pulmonares e doenças valvares ou pericárdicas. Embora o EED possa sugerir alterações significativas, a confirmação depende de avaliação quantitativa mais detalhada.
Dor torácica
A ecocardiografia pode ser útil em emergências de dor torácica associadas a condições graves, como embolia pulmonar instável ou dissecção de aorta. Ele contribui para identificar derrames pericárdicos e pleurais, além de avaliar a raiz da aorta, onde valores acima de 4 cm levantam a suspeita de dissecção tipo A.
Contudo, nem o EED nem o ecocardiograma completo isoladamente descartam a doença, sendo necessário recorrer a outros métodos de imagem.
Já em casos de suspeita de isquemia miocárdica aguda com ECG não diagnóstico, a avaliação de contratilidade segmentar deve ser feita apenas por ecocardiograma completo, conduzido por profissional experiente, visto que o estudo ecocardiográfico direcionado não é apropriado para esse fim.
Protocolos rápidos de ecocardiografia no pronto-socorro
Dor torácica não específica
Os protocolos rápidos de ecocardiografia no pronto-socorro representam uma ferramenta fundamental na abordagem de pacientes com dor torácica não específica, auxiliando na definição diagnóstica e no direcionamento da conduta clínica.
A classificação da dor torácica em categorias que variam de definitivamente anginosa a definitivamente não anginosa permite selecionar os casos em que a ecocardiografia agrega maior valor, principalmente nos quadros típicos ou provavelmente anginosos, mas também em situações de dor atípica que mantêm alguma suspeita cardíaca.
Dentro do protocolo, o ecocardiograma soma-se a exames obrigatórios como o eletrocardiograma e a dosagem de troponina, oferecendo informações adicionais quando há dúvida diagnóstica. Nesse contexto, seu papel é identificar achados como:
- Derrame pericárdico.
- Alterações na função global do ventrículo esquerdo.
- Dilatação do ventrículo direito em casos sugestivos de embolia pulmona.
- Aumento da raiz da aorta em situações de possível dissecção.
Dessa forma, a ecocardiografia contribui para descartar ou confirmar causas cardíacas graves em tempo hábil, orientando intervenções imediatas quando necessário.
Portanto, ao integrar-se ao protocolo de dor torácica, a ecocardiografia ajuda não apenas na estratificação de risco, mas também na redução do tempo até o diagnóstico e o tratamento, impactando positivamente os desfechos clínicos dos pacientes atendidos no pronto-socorro.
Dispneia
A dispneia aguda é um sintoma frequente e desafiador no pronto-socorro, exigindo avaliação rápida e precisa para diferenciar causas cardíacas de respiratórias. Nesse contexto, os protocolos rápidos de ecocardiografia constituem uma ferramenta essencial para o profissional, permitindo identificar alterações estruturais ou funcionais que indiquem comprometimento hemodinâmico ou insuficiência cardíaca.
Como já mencionado, o estudo ecocardiográfico direcionado, por exemplo, é frequentemente empregado para avaliar de forma imediata possíveis achados relacionados à condições que cursam com dispneia, como:
- Disfunção sistólica global do ventrículo esquerdo;
- Dilatação do ventrículo direito, sugerindo possíveis quadros de embolia pulmonar;
- Presença de derrame pericárdico.
Esses achados ecocardiográficos contribuem diretamente para a tomada de decisão clínica, permitindo intervenções rápidas, como otimização do suporte hemodinâmico, início de terapias específicas ou encaminhamento para exames complementares.
Casos clínicos
Dor torácica aguda com suspeita de infarto
Um paciente masculino de 62 anos, com histórico de hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus tipo 2, deu entrada no pronto-socorro apresentando dor torácica intensa, em aperto, irradiada para o braço esquerdo e mandíbula, associada a sudorese profusa e náuseas. Ao exame físico, apresentava pressão arterial de 140/85 mmHg, frequência cardíaca de 110 bpm, frequência respiratória de 22 irpm e saturação de oxigênio de 95% em ar ambiente. Estava ansioso, com pele fria e úmida, mas sem sinais evidentes de congestão pulmonar.
Diante do quadro, foi realizado ECG imediato, que revelou supra-desnivelamento do segmento ST em derivações pré-cordiais (V2-V5), compatível com infarto agudo do miocárdio anterior.
Em paralelo, aplicou-se um protocolo rápido de ecocardiografia no pronto-socorro, permitindo avaliação imediata da função cardíaca. O exame evidenciou hipocinesia da parede anterior e apical do ventrículo esquerdo, compatível com comprometimento segmentar devido ao infarto, enquanto o ventrículo direito apresentava dimensões normais e função preservada. Não foram identificados derrame pericárdico ou alterações significativas do estado volêmico, com a veia cava inferior apresentando diâmetro normal e colapsabilidade adequada.
Essas informações fornecidas pela ecocardiografia rápida foram fundamentais para orientar a decisão clínica. Confirmando o comprometimento ventricular sem complicações adicionais, a equipe pôde priorizar a realização de cateterismo cardíaco emergencial, além de ajustar a terapia medicamentosa com antiagregantes e anticoagulantes, garantindo monitorização hemodinâmica contínua à beira do leito. O paciente foi submetido com sucesso à intervenção coronariana percutânea, com colocação de stent na artéria descendente anterior, apresentando recuperação parcial da função ventricular e sem complicações mecânicas durante a internação.
Dispneia súbita e suspeita de embolia pulmonar
Uma paciente feminina de 48 anos, sem histórico prévio de doenças cardíacas, deu entrada no pronto-socorro com queixa de dispneia súbita, acompanhada de dor torácica lateral direita e sensação de palpitações. Ao exame físico, apresentava taquicardia (frequência cardíaca de 120 bpm), pressão arterial de 100/65 mmHg, frequência respiratória de 28 irpm e saturação de oxigênio de 88% em ar ambiente. Notava-se leve cianose periférica, sem sinais evidentes de congestão pulmonar.
Diante do quadro, foi realizada avaliação rápida de risco para embolia pulmonar e, em seguida, um protocolo de ecocardiografia direcionada no pronto-socorro. O exame revelou dilatação do ventrículo direito, com hipocinesia da parede livre e relação VD/VE > 1:1, sugerindo comprometimento hemodinâmico agudo. O ventrículo esquerdo apresentava função global preservada, e não havia derrame pericárdico significativo. A veia cava inferior estava dilatada e pouco colapsável, indicando elevação da pressão venosa central.
Com base nos achados ecocardiográficos, a equipe pôde identificar rapidamente sinais de sobrecarga do ventrículo direito, direcionando a investigação complementar para angiografia pulmonar por tomografia computadorizada. A confirmação de tromboembolismo pulmonar maciço levou à decisão de iniciar terapia trombolítica sistêmica, além de anticoagulação plena e monitorização intensiva.
Tamponamento cardíaco pós-cirurgia
Um paciente masculino de 62 anos, submetido há dois dias a cirurgia de revascularização miocárdica, apresentou quadro súbito de hipotensão, taquicardia e dispneia progressiva. No exame físico, notava-se distensão venosa jugular, pulso paradoxal e extremidades frias, enquanto os sons cardíacos estavam atenuados à ausculta. A equipe do pronto-socorro suspeitou de complicação pós-operatória grave, compatível com tamponamento cardíaco.
Imediatamente, foi realizado um protocolo rápido de ecocardiografia direcionada à beira do leito. O exame evidenciou derrame pericárdico significativo, com colapso diastólico do átrio e ventrículo direitos, sugerindo elevação da pressão intrapericárdica e comprometimento hemodinâmico. A veia cava inferior estava dilatada e pouco colapsável, confirmando sobrecarga venosa central.
Com base nos achados ecocardiográficos, foi decidida pericardiocentese de emergência guiada por ultrassom, que permitiu drenagem segura do líquido pericárdico e rápida estabilização hemodinâmica do paciente. Além disso, o exame também serviu como ferramenta para monitoramento seriado, avaliando a progressão do derrame e a resposta ao procedimento, garantindo segurança durante o período pós-operatório crítico.
Vantagens e limitações da ecocardiografia no PS
O exame ecocardiográfico no pronto-socorro apresenta diversas vantagens, principalmente relacionadas à agilidade no diagnóstico de condições críticas. Ele permite avaliação imediata de diversas condições, como derrame pericárdico, função sistólica global, dilatação ventricular e volume intravascular, auxiliando decisões clínicas urgentes e guiando procedimentos emergenciais, como pericardiocentese ou posicionamento de marca-passo. Além disso, contribui para identificar causas reversíveis de parada cardíaca e choque, reduzindo o tempo até a intervenção e potencialmente melhorando desfechos clínicos.
Entretanto, o exame também apresenta limitações. Por ser direcionado e focado em achados específicos, não permite avaliação detalhada da função diastólica, doenças valvares complexas ou anormalidades segmentares sutis da contratilidade. Achados de pequena magnitude, como derrames pericárdicos localizados ou trombos ventriculares, podem passar despercebidos. Ademais, a interpretação do exame depende da experiência do operador. Portanto, resultados inconclusivos frequentemente exigem realização de ecocardiograma completo ou exames complementares para confirmação diagnóstica e estratificação de risco.
Conheça o curso de Pós-Graduação em Ecocardiografia
Se você é médico e busca aprimorar suas habilidades em diagnóstico cardíaco, a Pós-Graduação Lato Sensu em Ecocardiografia do Cetrus é a oportunidade que você esperava!
O que você vai aprender:
- Princípios básicos em Ecocardiografia: compreensão dos fundamentos da técnica, anatomia cardíaca e princípios físicos do ultrassom e Doppler.
- Avaliação das câmaras cardíacas: utilização da diretriz CHAMBERS para análise detalhada.
- Função sistólica do VE e VD: avaliação da função ventricular esquerda e direita.
- Cálculos hemodinâmicos: interpretação de parâmetros hemodinâmicos essenciais.
Referências
- HCor. Protocolo de Conduta no Atendimento da Dor Torácica. 2021.
- Labovitz, A. J. et al. Ecocardiografia Direcionada em Ambiente de Emergência Uma Declaração de Consenso da Sociedade Americana de Ecocardiografia e da Sociedade Americana de Médicos de Emergência. Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc, 2013.
- Mahmoud, M. Z. Echocardiography in the Evaluation of Chest Pain in the Emergency Department. Pol J Radiol. 2017.
