Passo a passo da ecocardiografia transtorácica: entenda as diferentes janelas e como obtê-las

A ecocardiografia transtorácica é uma técnica que utiliza ondas de ultrassom para obter imagens detalhadas do coração, das válvulas cardíacas e dos grandes vasos sanguíneos. Com sua capacidade de fornecer informações abrangentes sobre a saúde do coração, a ecocardiografia desempenha um papel essencial no diagnóstico e tratamento de doenças cardíacas. Para garantir a qualidade e resultados consistentes e confiáveis, é importante seguir um protocolo de execução do exame. 

Posicionamento do médico e paciente

Quase todos os exames de imagem são realizados com o paciente na posição de decúbito lateral esquerdo, durante respiração tranquila ou expiração prolongada. Embora segurar o transdutor com a mão direita fosse inicialmente mais comum, foi demonstrado que com a mão esquerda é melhor ergonomicamente e há menor chance de ocasionar lesões ortopédicas ao ecocardiografista. 

Eixo parasternal 

Longo

Com o transdutor no terceiro ou quarto espaço intercostal esquerdo, imediatamente adjacente ao esterno, com o índex do transdutor voltado para o ombro direito (entre 9-10 horas)obtém-se uma vista de eixo longo do coração que divide as válvulas aórtica e mitral. Em pacientes com coração verticalmente orientado, pode ser necessário ajustar o transdutor para posições intercostais mais baixas.

A estrutura cardíaca mais anterior é o trato de saída do ventrículo direito. A gordura epicárdica, que às vezes pode imitar um derrame pericárdico anterior, pode ser detectada.

As estruturas proximais da aorta ascendente (raiz aórtica, junção sinotubular dos seios coronários direito e não coronário) e os folhetos direito (anterior) e não coronário (posterior) da válvula aórtica podem ser visualizados. Os folhetos aórticos podem ser vistos abrindo durante a sístole ventricular com coaptação central (se tricúspide) em direção à diástole ventricular.

Após a aorta ascendente, e normalmente com diâmetro igual, encontra-se o átrio esquerdo. A artéria pulmonar direita pode ser vista acima do átrio esquerdo à medida que atravessa sob a aorta ascendente. O seio coronário, geralmente com diâmetro inferior a 1 cm, pode ser visualizado imediatamente posterior ao anel mitral. Ele pode ser distinguido da aorta torácica descendente, uma vez que esta está externa ao pericárdio.

Posteriormente ao átrio esquerdo médio, a aorta torácica descendente pode ser visualizada em secção transversal.

Curto

A partir da orientação em eixo longo paraesternal, é possível realizar uma rotação do transdutor no sentido horário, entre 70° e 110°, combinada com movimentos superiores e inferiores do transdutor. Isso permite a delimitação das visualizações em eixo curto paraesternal em diferentes níveis cardíacos.

No nível basal, é possível visualizar as aurículas e seu septo interatrial, as cúspides septal e anterior da válvula tricúspide, a parede livre do ventrículo direito, o trato de saída do ventrículo direito, a válvula pulmonar e a artéria pulmonar principal, que “circundam” a válvula aórtica centralmente. 

Realizando uma angulação inferior do transdutor, podemos visualizar o ventrículo esquerdo no nível da válvula mitral. O ventrículo esquerdo apresenta uma forma circular, e a abertura mitral tem uma aparência característica oval ou em forma de boca de peixe. Nessa visualização, também é possível observar uma seção transversal do ventrículo direito.

Modo M

O modo M pode fornecer informações adicionais para caracterizar o movimento das estruturas cardíacas. Quase todas as medidas de rotina em modo M são feitas a partir da orientação paraesternal em eixo longo ou curto. Para garantir um alinhamento adequado e reprodutibilidade, todas as gravações em modo M são realizadas com orientação bidimensional.

Medidas em modo M guiadas por 2D podem ser obtidas das cúspides aórticas e do átrio esquerdo, das cúspides mitrais e do ventrículo esquerdo. As válvulas tricúspide e pulmonar também podem ser visualizadas. Com angulação do transdutor do ápice à base do coração é possível obter uma varredura completa em modo M. 

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Janela apical

Apical de 4 câmaras

Na visualização apical de quatro câmaras, o paciente é posicionado em decúbito lateral esquerdo e o transdutor é colocado no ápice do coração. Nessa imagem, é possível ver todas as quatro câmaras do coração simultaneamente.

O ventrículo esquerdo aparece como uma elipse alongada, permitindo a visualização do septo interventricular, ápice e paredes laterais. A parede lateral do ventrículo esquerdo é exibida à direita da tela. É importante tomar cuidado para evitar a redução da cavidade ventricular esquerda e a exclusão do verdadeiro ápice.

Na parte esquerda, é possível observar a parede basal, média e apical do ventrículo direito, juntamente com a banda moderadora que conecta a parede livre ao septo. Na parte inferior da tela, estão localizados os átrios esquerdo e direito, separados pelo septo interatrial. A partir dessa orientação, também é possível estimar o volume dos átrios.

Na parte inferior da imagem, é possível observar a confluência das veias pulmonares, que se localiza acima do átrio esquerdo. A cúspide mitral anterior aparece medialmente, enquanto a cúspide posterior é exibida lateralmente. O ponto de fechamento está normalmente deslocado para o ápice em relação ao anel da válvula. 

Apical de 5 câmaras

Realizando uma angulação anterior e uma leve rotação no sentido horário do transdutor, é possível obter a visualização apical de cinco câmaras. Nessa imagem, podemos observar o trato de saída do ventrículo esquerdo, as cúspides direita e esquerda da válvula aórtica e a porção proximal da aorta ascendente.

Apical focada no ventrículo direito

A partir da visualização apical de quatro câmaras, podemos obter a visualização focada no ventrículo direito, girando ligeiramente o transdutor no sentido anti-horário para maximizar a área do ventrículo direito.

Apical de 2 câmaras

Realizando uma rotação no sentido anti-horário a partir da orientação apical de quatro câmaras, obtemos a visualização apical de duas câmaras. Nessa perspectiva, conseguimos visualizar as paredes anterior, inferior e apical do ventrículo esquerdo, juntamente com o átrio esquerdo e sua apêndice. Devemos ter cuidado para evitar a redução da cavidade ventricular esquerda e a exclusão do ápice do coração.

Eixo longo apical

Realizando uma rotação adicional no sentido anti-horário e uma angulação anterior a partir da visualização apical de duas câmaras, obtemos a visualização apical de eixo longo. Comparada à visualização apical de duas câmaras, nessa perspectiva conseguimos observar o trato de saída do ventrículo esquerdo, o septo anterior, as cúspides aórticas e a porção proximal da aorta ascendente.

Janela Subcostal com quatro câmaras

A visualização subcostal é obtida com o paciente em decúbito dorsal, respirando profundamente para aproximar o coração do transdutor, e com os joelhos flexionados para relaxar a musculatura abdominal. 

O transdutor é posicionado imediatamente abaixo ou à direita do processo xifoide. Isso permite a visualização da porção basal, média e apical do ventrículo direito, do septo interventricular inferior e das paredes anterolaterais do ventrículo esquerdo. Nessa visualização, o septo interatrial está quase perpendicular ao feixe de ultrassom, tornando-a ideal para avaliar defeitos septais atriais ou aneurismas septais atriais. 

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Janela Supraesternal

Com o paciente em decúbito dorsal e o pescoço estendido, o transdutor é colocado na incisura supraesternal para obter uma imagem da porção distal ascendente, transversa e proximal descendente da aorta. Também é possível visualizar a origem dos grandes vasos. No centro e abaixo da curvatura menor do arco aórtico, é obtida uma visualização de eixo curto da artéria pulmonar direita.

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Referências

• Otto CM. Textbook of Clinical Echocardiography, 4th edition, Saunders Elsevier, 2009.
• Lang RM, Badano LP, Tsang W, et al. EAE/ASE recommendations for image acquisition and display using three-dimensional echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2012; 25:3.