Saiba como diagnosticar e manejar um paciente com cefaleia em salvas. Conheça ainda os tipos de cefaleia e saiba como realizar o diagnóstico diferencial
As cefaleias representam um dos distúrbios neurológicos mais comuns e debilitantes, afetando uma parcela significativa da população global. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), aproximadamente metade da população adulta mundial experimenta cefaleia pelo menos uma vez por ano.
As cefaleias primárias, como enxaqueca, cefaleia tensional e cefaleia em salvas, são particularmente comuns. Abordaremos os tipos de cefaleia, como realizar diagnóstico diferencial e como manejar quadros de cefaleia em salvas na prática clínica.
Epidemiologia
As cefaleias são extremamente prevalentes em todo o mundo, com diferentes tipos afetando uma grande proporção da população. Segundo a OMS, as cefaleias representam a terceira maior causa de anos perdidos devido à incapacidade e é a quinta causa de procura ao serviço de emergência.
- Enxaqueca: Afeta cerca de 12% da população mundial, sendo mais prevalente em mulheres (18%) do que em homens (6%). A enxaqueca costuma ter início na adolescência ou na faixa dos 20 anos, atingindo o pico de prevalência entre os 35 e 45 anos.
- Cefaleia Tensional: É a forma mais comum de cefaleia primária, com uma prevalência estimada de 30-78% da população adulta. A cefaleia tensional pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum em adultos jovens e de meia-idade.
- Cefaleia em Salvas: Embora menos comum, afeta aproximadamente 0,1% da população. A cefaleia em salvas é mais frequente em homens do que em mulheres, com uma razão de aproximadamente 3:1. Ocorrem principalmente no turno da noite.
Relevância clínica e social
A relevância das cefaleias vai além de sua alta prevalência, refletindo-se em seu impacto significativo na qualidade de vida dos indivíduos e na sociedade como um todo.
Elas apresentam grande impacto na qualidade de vida das pessoas e custos econômicos. Além disso, representam grande carga para o sistema de saúde em termos de frequência de consultas médicas, hospitalizações e uso de recursos de saúde. A necessidade de diagnósticos precisos e tratamentos eficazes torna o manejo das cefaleias uma prioridade na prática clínica.
Tipos de cefaleia
A cefaleia é definida como uma dor localizada na cabeça ou região cervical, podendo apresentar características variadas, como intensidade, duração e padrão de recorrência.
As cefaleias são amplamente classificadas em primárias e secundárias, com base na presença ou ausência de uma causa subjacente identificável.
As cefaleias primárias incluem enxaqueca, cefaleia tensional e cefaleia em salvas. Ou seja, elas constituem a própria doença. Enquanto que as cefaleias secundárias estão associadas a condições médicas subjacentes, como trauma cranioencefálico, infecções ou neoplasias.
A cefaleia secundária pode ainda ser classificada em:
- Hiperaguda: início menor que 24h
- Aguda: duração entre 24h e 1 semana
- Persistente: duração entre 1 semana e 1 mês
- Crônica: maior que um mês.
Entre suas etiologias, a hemorragia subaracnóide, AVC intraparenquimatoso, câncer e metástases, encefalites e meningites são as maiores preocupações, sendo necessário intervenções imediatas.
Em nosso artigo, abordaremos as cefaleias primárias, em especial a cefaleia em salvas.
Cefaleia primária
As cefaleias primárias são, na sua grande maioria, dores crônicas. Os seus principais tipos são:
- Enxaqueca: caracterizada por ataques de dor de cabeça pulsátil, muitas vezes acompanhados por náuseas, vômitos, fotofobia (sensibilidade à luz) e fonofobia (sensibilidade ao som).
- Cefaleia Tensional: caracterizada por dor de cabeça bilateral, pressão ou aperto na cabeça, frequentemente associada a tensão muscular no pescoço e nos ombros.
- Cefaleia em Salvas: uma forma extremamente dolorosa de dor de cabeça caracterizada por episódios recorrentes de dor unilateral intensa na região orbital, supraorbital e temporal, com duração curta e acompanhada por sintomas autonômicos ipsilaterais.
Entretanto, ela pode apresentar outros padrões como:
- Cefaleias associadas ao esforço físico
- Por estímulos físicos como o frio ou compressão da cabeça
- Cefaleia hípnica, quando ocorre durante a noite e acorda o paciente
- Cefaleia trigêmino-autonômicas.
Cefaleia trigêmino-autonômicas
Este tipo de cefaleia é caracterizada por ser uma dor unilateral associada a sinais autonômicos parassimpáticos ipsilaterais. As cefaleias trigêmino-autonômicas podem ser classificadas em:
- Cefaleia em Salvas: discutiremos abaixo;
- Hemicraniana Paroxística: bem parecida com a cefaleia em salva, porém com duração mais curta (2-3min), com múltiplos episódios no dia e possui boa resposta à AINEs (anti-inflamatórios não esteroidais);
- Hemicrania Contínua: presença por mais de três meses, contínua, com boa resposta a AINEs;
- Cefaleia neuralgiforme unilateral de curta duração com hiperemia conjuntival e lacrimejamento (SUNCT): duração de segundo a minutos, no mínimo uma vez ao dia, associada obrigatoriamente aos a hiperemia conjuntival e lacrimejamento ipsilateral à dor;
- Cefaleia neuralgiforme unilateral com sintomas autonômicos faciais (SUNA): parece à SUNCT, entretanto não precisa ter ambos os sintomas, pode ser apenas um deles.
Cefaleia em salvas
A cefaleia em salvas é um tipo de cefaleia primária, sendo a mais comum das trigêmino- autonômicas. Ela é caracterizada por crises intensas de dor de cabeça associada a sinais e sintomas autonômicos parassimpáticos cranianos exuberantes, ipsilaterais à dor.
O paciente com este tipo de cefaleia refere dor intensa, em salvas, estritamente unilateral, com duração de 15-180min associada aos sinais e sintomas autonômicos parassimpáticos:
- Hiperemia conjuntival
- Lacrimejamento
- Congestão nasal
- Rinorreia
- Sudorese
- Miose
- Ptose
- Edema de pálpebra (ipsilateral).
Estas manifestações clínicas podem ainda estar relacionadas à inquietação e ansiedade.
Diagnóstico da cefaleia em salvas
Este é um diagnóstico clínico. O paciente precisa ter, pelo menos, 5 crises preenchendo os seguintes critérios:
- Dor forte unilateral, orbitária, supra orbitária e/ou temporal, durando de 15 a 180 minutos, se não tratada;
- Pelo menos um dos seguintes achados (ipsilaterais à dor):
- hiperemia conjuntival e/ou lacrimejamento
- congestão nasal e/ou rinorreia
- edema palpebral
- sudorese frontal e facial
- miose ou ptose palpebral
- inquietude e agitação
- Frequência mínima de uma crise a cada dois dias
- Não atribuída a outro transtorno.
Em alguns casos, pode ser solicitado um ressonância magnética ou uma tomografia computadorizada para excluir causas secundárias. Mas, de forma geral, não é obrigatória.
Gerenciamento na prática clínica da cefaleia em salvas
Diferente dos outros tipos de cefaleias trigêmino-autonômicas que respondem ao uso de AINEs, principalmente a Indometacina de 150mg/dia, na cefaleia em salvas o uso de analgésicos e opioides são ineficazes. Por isso, é importante que o médico trabalhe com este paciente de forma preventiva, evitando as crises.
Dessa forma, o gerenciamento da cefaleia em salvas é realizar o tratamento da crise (tratamento de fase aguda ou abortamento), o de transição (proxifaxia de curta duração) e a profilática ou tratamento preventivo. Abaixo, abordaremos como conduzir cada um destes quadros.
Gerenciamento na crise terapêutica aguda
O tratamento da fase aguda é diminuir a intensidade da dor. Dessa forma, caso o paciente se apresente em crise no momento do atendimento, o que deve ser feito é a administração de oxigênio a 100% a uma taxa de 12-15 litros por minuto por 15-20 minutos, utilizando uma máscara facial sem reinalação.
Além disso, podemos lançar mão dos triptanos. Pode ser administrado Sumatriptano 6 mg subcutâneo ou zolmitriptano 5 mg intranasal, ambos com maiores respostas ao uso no momento de dor aguda.
Tratamento de transição
A terapêutica de transição envolve o uso de medicação preventiva que pode ser ajustada rapidamente e administrada por períodos curtos. Esta abordagem é útil em dois cenários:
- Como o único preventivo para pacientes com ciclos curtos de cefaleia;
- Como uma ponte para pacientes com ciclos mais longos de cefaleia, enquanto outros preventivos são ajustados lentamente.
Nestes casos, o médico escolhe bloqueios do grande nervo occipital ipsilateral, que pode aplicar com corticoide, anestésico local ou um ciclo de corticosteróides orais, como a prednisona oral, em doses de 30 a 100 mg.
Tratamento preventivo da cefaleia em salvas
No tratamento preventivo da cefaleia em salvas, as drogas de escolha são:
- Bloqueadores de canal de cálcio
- Ergometrina, um alcaloide vasoconstritor
- Carbonato de lítio
- Anticonvulsivante: principalmente o topiramato, valproato de sódio, gabapentina e lamotridina
O bloqueador de canal de cálcio é a primeira escolha. O fármaco escolhido é o Verapamilo, em uma dose diária de 240mg a 960mg, três vezes ao dia. Considera-se os demais medicamentos como segunda linha de escolha para o tratamento.
Estes medicamentos podem apresentar efeitos adversos. Abaixo apresentaremos alguns deles:
- Verapamil: hiperplasia gengival, constipação, cefaleia, edema, hipotensão. Entretanto, o efeito mais grave é o alongamento do intervalo PR, causando alterações na condução cardíaca.
- Lítio: arritmia, confusão mental, letargia, alopecia, desconforto gastrointestinal, ataxia.
Cefaleia em salvas refratárias
No caso de cefaleia em salvas refratárias aos demais tratamentos, já tem sido estudado o uso da toxina onabotulínica A e estimulação invasiva do grande nervo occipital.
Toxina onabotulínica A
A toxina onabotulínica A, também conhecida como Botox, é uma substância derivada da bactéria Clostridium botulinum utiliza-se dela no tratamento de condições neurológicas e estéticas. Quando administrada em pequenas doses, a toxina onabotulínica A bloqueia a liberação de acetilcolina nos terminais nervosos, resultando na paralisia temporária dos músculos. Essa propriedade tem sido explorada no tratamento de diversas condições, como espasticidade muscular, distúrbios do movimento, distonia cervical e, mais recentemente, cefaleia crônica, como a cefaleia em salvas.
Aplica-se as injeções de toxina onabotulínica A em pontos específicos da cabeça e do pescoço, com o objetivo de reduzir a frequência e a intensidade das crises de cefaleia. Apesar de seu mecanismo exato de ação no tratamento da cefaleia ainda não ser completamente compreendido, acredita-se que esteja relacionado à capacidade da toxina de modular a neurotransmissão nociceptiva e reduzir a sensibilidade dos receptores da dor.
Saiba mais sobre as cefaleias
Quer saber mais sobre o tratamento, manejo e classificação das cefaleias? Leia mais nossos artigos sobre o tema e fique por dentro com informações de qualidade.
- Toxina botulínica na intervenção de cefaleias: o que preciso saber?
- Cefaleias primárias: como classificar
- Intervenção e Manejo das Cefaleias
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Referências
- OLIVEIRA, C.Q. Yellowbook: como fazer todos os diagnósticos. 1 ed. – Salvador, BA: Editora Sanar, 2020.
- PEREIRA, E.P. et al. Recomendações Terapêuticas para Cefaleias da Sociedade Portuguesa de Cefaleias. Sinapse® | Volume 21 | Supplement 1 | May 2021
- SPOHR, R.S. et al. Cefaleias: manejo clínico. Disponível aqui.
- SPECIALI, J.G. et al. Protocolo nacional para diagnóstico e manejo das cefaleias nas unidades de urgência do Brasil – 2018. Disponível aqui.
