Saiba tudo sobre o acesso transforaminal na cirurgia da coluna!
A cirurgia de coluna é uma das áreas com maior avanço dentro das especialidades cirúrgicas, especialmente no que diz respeito às tecnologias utilizadas em equipamentos de imagem, navegadores, implantes, técnicas cirúrgicas e abordagens. O desenvolvimento de afastadores, tubos e endoscópios menos invasivos, por exemplo, têm possibilitado procedimentos com acessos cada vez mais minimamente invasivos e com excelentes resultados.
Existem diversos acessos à coluna conhecidos atualmente, entre os quais é possível citar o acesso lateral, o acesso posterior e o acesso oblíquo. Além disso, as cirurgias de coluna podem ser realizadas através de uma abordagem endoscópica, desde que atendam aos seguintes critérios:
- Uso de um endoscópio com canal funcional e sistema endoscópico;
- Abordagem completamente percutânea com uma pequena incisão, semelhante a uma punção na pele (“incisão por facada”);
- Técnica de portal único realizada sob irrigação contínua com soro fisiológico.
Utiliza-se o endoscópio tanto como ferramenta de visualização quanto como canal de trabalho integrado, sendo este último responsável por oferecer um acesso cirúrgico para o uso de ferramentas que permitem manipular, ablacionar e remover tecidos.
Realiza-se a abordagem endoscópica da coluna cervical, torácica ou lombar. Todavia, a maioria dos casos são realizados na coluna lombar, o que representa 90%.
Dentre as técnicas de abordagem endoscópica, a mais comumente utilizada na prática é a cirurgia endoscópica percutânea ou totalmente endoscópica, onde o endoscópio é utilizado como canal de trabalho, diferente dos procedimentos assistidos por endoscópio, onde as ferramentas são inseridas através de trajetórias distintas daquelas utilizadas pelo endoscópio.
Por fim, divide-se as principais abordagens endoscópicas entre acesso transforaminal e acesso interlaminar. Neste texto, veremos aspectos importantes do acesso transforaminal, incluindo suas técnicas e aplicações.
Definições do acesso transforaminal
Realiza-se o acesso transforaminal com o paciente em decúbito ventral, com os quadris e joelhos flexionados, sob anestesia local, sedação ou anestesia geral. No caso de anestesia geral, pode ser feito monitoramento neurofisiológico para que o cirurgião avalie a função da raiz nervosa emergente e das estruturas próximas ao local que está sendo abordado.
Obter o acesso mais próximo possível da lesão discal e evitar a irritação da raiz nervosa são os principais objetivos da via transforaminal endoscópica. Para isso, associa-se a foraminoplastia ao procedimento que consiste na recalibração do forame intervertebral por meio da remoção ou afinamento das bordas ósseas. Para isso, utiliza-se brocas específicas para foraminoplastia ou outras ferramentas percutâneas.
Além disso, para o sucesso da técnica, o ângulo e o ponto de acesso no forame são importantes, podendo ser ajustados conforme o biotipo do paciente, o nível do disco e a área a ser abordada. Por exemplo, utiliza-se a distância da linha média de 10 a 12 cm nos níveis lombares inferiores (L4-L5 e L5-S1), enquanto em níveis superiores a abordagem é mais próxima da linha média devido à proximidade com os rins.
Após a realização da incisão posterolateral, um fio-guia é introduzido para alcançar o espaço conhecido como triângulo de Kambin, que é delimitado lateralmente pela raiz nervosa emergente, medialmente pela dura-máter e inferiormente pela porção superior do pedículo da vértebra inferior.
Por fim, dilata-se a via de acesso progressivamente através de afastadores rombos até a inserção do canal de trabalho. O cirurgião introduz o endoscópio após posicioná-lo corretamente.. A forma mais eficaz de garantir o posicionamento adequado é por meio da visualização das estruturas que compõem o forame intervertebral, o que aumenta a segurança do procedimento cirúrgico através do acesso transforaminal.
Vantagens do acesso transforaminal
O acesso transforaminal, por ser considerado uma técnica minimamente invasiva, exige menor manipulação dos tecidos e, portanto, resulta em menos danos ao tecido durante o procedimento cirúrgico. Dessa forma, está associado a menor inflamação local e sistêmica e menor lesão muscular iatrogênica.
Além disso, observou-se que em tal acesso ocorre visualização de alta resolução e fora do eixo do campo cirúrgico. Ademais, o acesso transforaminal associa-se a baixas taxas de complicações perioperatórias e pós-operatórias em comparação com a cirurgia tradicional da coluna. O sangramento durante o procedimento, por exemplo, é mínimo e o paciente apresenta menor dor pós-operatória e menores taxas de infecção.
A cirurgia endoscópica com acesso transforaminal também é um procedimento mais rápido, associado a uma recuperação mais rápida e com retorno precoce às atividades laborais.
Por fim, diversos estudos confirmam que as técnicas endoscópicas minimamente invasivas não comprometem os resultados cirúrgicos, visto que observa-se resultados iguais ou até superiores em comparação com a cirurgia aberta tradicional.
Principais técnicas com acesso transforaminal
Entre os procedimentos endoscópicos com acesso transforaminal mais comuns, inclui-se os seguintes:
- Discectomia torácica endoscópica transforaminal (TETD);
- Discectomia lombar endoscópica transforaminal (TELD);
- Foraminotomia lombar transforaminal (TELF);
- Descompressão endoscópica transforaminal do recesso lateral (TE-LRD).
Discectomia torácica endoscópica transforaminal (TETD)
Devido à anatomia da coluna torácica e das costelas adjacentes, o ângulo de acesso é restrito nesse tipo de procedimento. Dessa forma, a foraminoplastia é necessária para criar espaço para a cânula de trabalho e proporcionar um pequeno aumento na angulação. Utiliza-se essa abordagem para hérnias de disco fora da linha média, por exemplo. Porém, tal técnica é menos eficaz na coluna torácica superior, visto que a escápula pode obstruir o caminho de acesso.
Discectomia lombar endoscópica transforaminal (TELD)
Considera-se a descrição do “triângulo de Kambin” como um marco no desenvolvimento das abordagens transforaminais para cirurgia endoscópica da coluna. Esse ponto de entrada seguro para o disco intervertebral possibilitou o avanço de instrumentos de nucleotomia muito pequenos e semelhantes a agulhas, abrindo caminho para o desenvolvimento de instrumentos maiores e canais de trabalho.
Essa abordagem é utilizada para a descompressão endoscópica em pacientes com radiculopatia secundária à hérnia de disco. Uma das técnicas disponíveis é a abordagem “de dentro para fora”, na qual o endoscópio é inserido no núcleo do disco por meio da janela anular foraminal. Nessa técnica, a ressecção discal ocorre progressivamente durante a retirada do endoscópio. No entanto, os cirurgiões têm preferido técnicas mais recentes do tipo “de fora para dentro”, pois essas abordagens oferecem melhor visualização do campo cirúrgico e maior precisão na identificação dos marcos anatômicos ósseos.
Foraminotomia lombar transforaminal (TELF)
Tem como objetivo visualizar e aliviar a compressão da raiz nervosa afetada ao longo de seu trajeto pelo forame. Refere-se, portanto, ao processo de alargamento do forame, permitindo o acesso dos instrumentos endoscópicos para a remoção de fragmentos no canal espinhal.
Descompressão endoscópica transforaminal do recesso lateral (TE-LRD)
O impacto da raiz nervosa transversal entre o anel do disco e a articulação sacroilíaca posterior pode resultar em estenose sintomática do recesso lateral. Frequentemente, utiliza-se abordagens interlaminares para descomprimir os elementos neurais afetados nesse recesso. Porém, o cirurgião também utiliza a descompressão transforaminal do recesso lateral nos casos de estenose foraminal, obtendo bons resultados.
Indicações do acesso transforaminal
As principais indicações do acesso transforaminal incluem:
- Hérnia de disco, incluindo as hérnias foraminais e extraforaminais;
- Estenose do canal lombar;
- Espondilolistese degenerativa.
Hérnia de disco
Define-se hérnia de disco como uma condição onde há o deslocamento do núcleo gelatinoso de um disco vertebral, rompendo o revestimento responsável por sua proteção.
A hérnia de disco lombar, por sua vez, é uma importante causa de dor lombar, sendo a principal motivação para a realização de cirurgias de coluna em homens por volta dos 40 anos de idade.
Nesse contexto, a discectomia endoscópica transforaminal consiste numa técnica pouco invasiva e com diversas vantagens, entre elas menor dano ao tecido e menores taxas de infecção, conservação da musculatura paravertebral, redução no tempo de hospitalização e reabilitação e menor tempo cirúrgico. Sua principal desvantagem, porém, está associada a longa curva de aprendizado necessária para sua realização.
Saiba mais: Passos para uma avaliação da dor na coluna lombar.
Estenose do canal lombar
Define-se a estenose do canal lombar como o estreitamento do canal vertebral, dos forames ou do recesso lateral, resultando em dor lombar que pode irradiar para as nádegas e membros inferiores. Entre as principais causas de estenose estão as alterações congênitas, traumatismos, tumores ósseos, entre outros.
O médico trata essa condição com terapia conservadora ou abordagem cirúrgica, considerando a terapia conservadora como padrão-ouro. Porém, nos casos onde há falha no tratamento conservador, sintomatologia aguda, comprometimento neurológico com déficit motor ou claudicação, recomenda-se o tratamento cirúrgico, que envolve a descompressão do canal vertebral através de diversas técnicas.
A cirurgia padrão-ouro consiste na técnica aberta por laminectomia ou laminotomia. Todavia, quando puramente foraminal, a estenose pode resolver-se através da técnica endoscópica percutânea através do acesso transforaminal.
Espondilolistese
Em alguns casos de estenose do canal lombar com sintomas, observa-se a presença de espondilolistese degenerativa nas imagens. O grau de degeneração das facetas e dos discos que leva à espondilolistese varia entre os casos, sendo que a vértebra superior pode deslizar para frente ou lateralmente em relação à inferior. Esse deslocamento pode causar compressão das raízes nervosas nos forames ou no recesso lateral, além de reduzir o diâmetro do canal vertebral, resultando em estenose central.
Recomenda-se descompressão na maioria dos casos que requerem tratamento cirúrgico. No entanto, se for necessária uma ressecção mais extensa das facetas ou se houver sinais de instabilidade clínica ou radiológica, deve-se combinar a descompressão com uma artrodese. Nesses casos, o cirurgião realiza a abordagem por via posterolateral aberta ou emprega uma técnica minimamente invasiva, como a fusão intersomática lombar transforaminal (TLIF). Esta última, porém, tem como vantagens um menor tempo de hospitalização, menor sangramento e menor grau de dor.
Conheça a Pós-Graduação Lato Sensu em Endoscopia da Coluna Vertebral
A pós-graduação de Endoscopia da Coluna Vertebral é essencial para médicos que desejam expandir suas habilidades e aumentar a qualidade do atendimento prestado aos pacientes!
Através da nossa pós-graduação, oferecemos conhecimento teórico e prático para a realização de cirurgias endoscópicas nos níveis lombar, cervical e torácico, abordando desde casos simples, como hérnias de disco, até estenoses de canal complexas.
Referências
- ASANO, L.Y.J. et al. Discectomia endoscópica transforaminal lombar: resultados clínicos e complicações. Rev Bras Ortop, Vol. 55, 2020.
- HENNEMANN, S. ABREU, M.R. Estenose degenerativa do canal lombar. Rev Bras Ortop, Vol. 56, 2021.
- HOFSTETTER, C.P. et al. AOSpine Consensus Paper on Nomenclature for Working-Channel Endoscopic Spinal Procedures. Glob Spine J, 2020.
- ONO, A.H.A. et al. Acesso à coluna lombossacral: Visão atual. Rev Bras Ortop, Vol. 5, 2024.
