A importância da ultrassonografia no diagnóstico de pubalgia

Tudo que você precisa saber sobre a pubalgia, condição muito comum em atletas esportivos. 

A pubalgia é uma síndrome dolorosa localizada na região do púbis e da virilha. É uma das principais causas de afastamento de atletas profissionais e amadores. Está frequentemente associada à prática de esportes que envolvem movimentos repetitivos de torção e aceleração/desaceleração, como futebol, tênis, rugby e corrida. A dor crônica que caracteriza essa condição pode afetar a qualidade de vida e limitar o desempenho físico.

A dor pode ser atribuída a lesões musculares, tendinosas ou articulares, que podem ser confundidas com outras condições, como hérnias inguinais, lesões musculares, problemas urológicos e até ginecológicos. Nesse contexto, além da história clínica e exame físico, os métodos de imagem, como a ultrassonografia, ressonância magnética (RM) e radiografia, desempenham um papel crucial na elucidação diagnóstica.

Etiologia, epidemiologia e fatores de risco da pubalgia

A pubalgia, também chamada de síndrome dolorosa do púbis, caracteriza-se por dor crônica no baixo abdome e na região inguinal, podendo irradiar para as coxas ou nádegas. Sua prevalência varia de 3 a 11% em atletas olímpicos e pode chegar a 10 a 18% dos atletas de futebol de primeira divisão. 

A etiologia da pubalgia é multifatorial e pode envolver:

• Sobrecarga mecânica: causada por desequilíbrio entre a musculatura abdominal e adutora.
• Lesões repetitivas: microtraumas frequentes em esportes como futebol, corrida e tênis.
• Inflamação da sínfise púbica: condição conhecida como osteíte púbica.
• Lesões tendíneas e musculares: especialmente dos músculos adutores, reto abdominal e outros músculos da região pélvica.

Embora a pubalgia seja mais comum em atletas, também pode ocorrer em pessoas sedentárias devido a fraqueza muscular ou má postura. De forma geral, podemos considerar como fatores de risco os níveis maiores de competitividade, preparação física menos efetiva e redução da força da musculatura adutora do quadril.

Aspectos anatômicos relevantes

A anatomia da região pélvica e inguinal é complexa e inclui várias estruturas que podem ser fontes de dor na pubalgia.

A região do púbis é uma parte central da pelve e compõe a porção anterior e inferior do osso do quadril, também chamado de osso púbico. É formada por duas partes principais: os ramos superior e inferior do púbis, que se encontram na linha mediana para formar a sínfise púbica, uma articulação cartilaginosa que conecta os dois ossos púbicos.

Estruturas anatômicas principais

• Osso púbico: A parte anterior do osso do quadril, composta pelos ramos superior e inferior. O ramo superior se articula com o ílio e o ísquio, enquanto o inferior participa da formação do forame obturatório.
• Sínfise púbica: Articulação fibrocartilaginosa que une os dois ossos púbicos na linha média, permitindo uma pequena mobilidade e absorção de impacto.
• Músculos adutores: São responsáveis pela adução da coxa, ou seja, aproximar a perna da linha mediana. Incluem o adutor longo, adutor curto, adutor magno, pectíneo e grácil. Esses músculos se inserem no ramo inferior do púbis.
• Músculo reto abdominal: Localizado na parte anterior do abdome, sua inserção inferior se encontra no ramo superior do púbis. Ele é responsável pela flexão do tronco.
• Ligamentos: O púbis é sustentado por ligamentos fortes, como o ligamento púbico superior e o ligamento púbico inferior (ou arqueado), que reforçam a sínfise púbica.

Vasos e nervos:

• A irrigação sanguínea da região do púbis é fornecida principalmente pelas artérias obturatória e pudenda interna.
• A inervação é realizada pelos nervos do plexo lombossacral, como o nervo obturatório, responsável pela inervação motora dos músculos adutores e sensitiva da pele da coxa medial.

Essas estruturas interagem entre si para garantir estabilidade à pelve, mobilidade do quadril e suporte ao peso corporal, sendo fundamentais para atividades como caminhar, correr e manter a postura.

Sinais e sintomas

As manifestações clínicas da pubalgia incluem dor na região inguinal ou púbica, que pode irradiar para a parte interna da coxa. Além disso, o paciente pode referir aumento da dor ao realizar atividades físicas que envolvem flexão do quadril, abdução e rotação e ainda dificuldade para correr, chutar ou trocar de direção rapidamente.

Pode-se ainda observar a sensação de fraqueza na região abdominal inferior. Em alguns casos, rigidez matinal ou após períodos de inatividade, especialmente em casos de osteíte púbica.

A dor pode ser insidiosa no início, mas geralmente progride com o tempo, levando a limitação funcional significativa.

Pubalgia do atleta

A pubalgia do atleta está associada a alterações na sínfise púbica ou nos tecidos moles ao redor, geralmente causadas por estresse na parte anterior da sínfise devido a um desequilíbrio das forças mecânicas. Esse desequilíbrio leva a uma lesão crônica tanto na própria sínfise púbica quanto no ligamento inguinal (e suas aponeuroses), além de afetar os tendões proximais dos músculos adutores, a inserção do músculo reto abdominal e sua fáscia.

Diagnóstico da pubalgia 

Como já abordamos acima, o diagnóstico da pubalgia é complexo por conta da complexidade anatômica, por acometer algumas estruturas musculares e ósseas e ter muitos diagnósticos diferenciais possíveis, etc. Por isso, para facilitar a investigação, alguns autores sugerem dividir as dores em região da virilha da seguinte forma: 

• Dor na virilha relacionada ao adutor: sensibilidade do adutor e dor no teste de adução resistida;
• Dor na virilha relacionada ao iliopsoas: dor na flexão resistida do quadril e/ou dor no alongamento dos flexores do quadril; 
• Dor na virilha relacionada à região inguinal: dor na região do canal inguinal e sensibilidade do canal inguinal, com ou sem hérnia inguinal palpável e a dor se agravará com resistência abdominal ou valsalva/tosse/espirro. 
• Dor na virilha relacionada ao púbis: sensibilidade local da sínfise púbica e do osso imediatamente adjacente à palpação. Não possui teste específico. 

Geralmente a palpação da sínfise púbica é dolorosa, assim como a dos tendões circunvizinhos, que podem apresentar diferenças de tensão entre os lados. 

A melhor forma de avaliar o paciente com suspeita de pubalgia é em decúbito dorsal. O médico deve palpar ligamento inguinal, a sínfise púbica, as origens dos adutores e o tendão conjunto. Os pacientes geralmente sentem dor logo abaixo do ligamento inguinal, próximo ao tendão conjunto, mas também podem sentir dor na inserção do reto abdominal e na origem dos músculos adutores na sínfise púbica. 

Diagnóstico diferencial da pubalgia

Como diagnóstico diferencial de pubalgia temos: 

• Doenças intra-articulares do quadril, como a rotura labral, sacroiliíte;
• Hérnia de disco lombar;
• Bursite do iliopsoas;
• Doenças da cavidade pélvica, como cistos de ovário e hérnias inguinais;
• Osteíte púbica;
• Disfunção dos adutores, incluindo rotura do tendão conjunto;
• Rotura da aponeurose do oblíquo externo e reto abdominal. 

Ultrassonografia na avaliação da pubalgia

A ultrassonografia tem se mostrado uma ferramenta de grande valor para o diagnóstico da pubalgia devido a várias vantagens:

• Custo-benefício: é mais acessível em comparação com a ressonância magnética (RM) e outros exames de imagem.
• Portabilidade: pode ser realizada em consultórios ou à beira do leito.
• Avaliação em tempo real: permite a observação de alterações dinâmicas durante movimentos específicos que reproduzem a dor do paciente.

Técnica e protocolo da USG no diagnóstico de pubalgia

A ultrassonografia na avaliação da pubalgia deve seguir um protocolo bem estabelecido para garantir a detecção das principais lesões. O exame inclui a avaliação das seguintes estruturas:

• Músculos adutores: deve-se avaliar a inserção tendínea e a junção músculo-tendínea dos adutores, com ênfase no adutor longo. A presença de espessamento, hipoecogenicidade (sinal de inflamação) e irregularidades tendíneas pode indicar tendinopatias.
• Sínfise púbica: o exame avalia a articulação púbica e a presença de sinais de inflamação ou lesões, como o espessamento da cartilagem articular ou erosões ósseas.
• Músculos abdominais inferiores: a ultrassonografia pode detectar descontinuidades ou áreas de enfraquecimento na musculatura abdominal inferior, indicativas de lesões.

Além da avaliação estática, o exame dinâmico, com o paciente realizando movimentos que desencadeiam dor, pode ser útil para identificar lesões sutis, como distensões musculares ou instabilidades articulares.

Achados ultrassonográficos da pubalgia

Os principais achados ultrassonográficos associados à pubalgia incluem:

Tendinopatia dos adutores

Visualizada como espessamento e hipoecogenicidade do tendão do adutor longo. Em casos avançados, podem ser observadas calcificações ou descontinuidade do tendão.

Osteíte púbica

A inflamação da sínfise púbica pode ser identificada pela presença de espessamento da cartilagem articular, erosões ósseas e aumento da vascularização na região púbica, observada com o uso do Doppler.

Lesões musculares

A USG é capaz de identificar lesões musculares agudas e crônicas, como rupturas, hematomas ou fibroses, que podem estar associadas à pubalgia.

Hérnia esportiva (ou hérnia inguinal incipiente)

A ultrassonografia pode detectar protrusões de conteúdo abdominal através do canal inguinal, que muitas vezes são difíceis de detectar no exame físico.

A ultrassonografia também pode ajudar no diagnóstico diferencial, permitindo a exclusão de outras causas de dor inguinal, como hérnias inguinais, bursites ou lesões ligamentares.

Comparação com outros métodos de imagem

Embora a ultrassonografia tenha inúmeras vantagens, outros métodos de imagem, como a ressonância magnética (RM), também são amplamente utilizados no diagnóstico da pubalgia.

Ressonância magnética (RM)

Considera-se a RM o padrão-ouro para a avaliação de lesões musculoesqueléticas devido à sua alta resolução e capacidade de identificar alterações em tecidos moles e estruturas ósseas. No entanto, apresenta algumas desvantagens em relação à USG, como o alto custo, menor disponibilidade e a impossibilidade de realizar um exame dinâmico em tempo real.

Apesar disso, a RM pode fornecer informações adicionais valiosas, como a presença de edema ósseo ou inflamação em fases iniciais de osteíte púbica, que podem não ser visíveis na ultrassonografia.

Radiografia

A radiografia simples da pelve pode ser útil em casos de osteíte púbica avançada, quando há sinais de erosão óssea ou esclerose na sínfise púbica. No entanto, sua utilidade é limitada para o diagnóstico de lesões de tecidos moles, como tendinopatias ou lesões musculares.

A ultrassonografia, por outro lado, é superior na avaliação de tendões, músculos e outras estruturas moles, tornando-a mais indicada para a investigação inicial da pubalgia, especialmente em ambientes esportivos.

Vantagens da ultrassonografia no diagnóstico da pubalgia

Além de suas vantagens já mencionadas, a ultrassonografia possui características únicas que a tornam ideal para o diagnóstico da pubalgia:

Avaliação dinâmica

Um dos principais benefícios da ultrassonografia é a capacidade de realizar uma avaliação dinâmica. Durante o exame, o médico pode solicitar que o paciente realize movimentos específicos que reproduzem os sintomas, permitindo a visualização de lesões que podem não ser aparentes em repouso. Esse exame dinâmico é particularmente útil em casos de hérnia esportiva e instabilidades da sínfise púbica.

Exame bilateral comparativo

A ultrassonografia permite a avaliação bilateral das estruturas, facilitando a comparação com o lado assintomático do paciente. Essa abordagem comparativa pode ser útil para identificar alterações sutis que possam não ser imediatamente evidentes.

Aplicações terapêuticas

Além do diagnóstico, pode-se usar a ultrassonografia para guiar procedimentos terapêuticos, como a injeção de corticosteroides em áreas inflamadas ou a realização de terapia por ondas de choque. A visualização em tempo real garante a precisão desses procedimentos, aumentando sua eficácia e segurança.

Limitações da ultrassonografia

Apesar das suas inúmeras vantagens, a ultrassonografia apresenta algumas limitações:

• Operador-dependente: a qualidade do exame depende da experiência do médico que realiza o procedimento. O conhecimento anatômico detalhado e a habilidade técnica são essenciais para a obtenção de imagens de alta qualidade e para a interpretação correta dos achados.
• Limitada em fases iniciais da osteíte púbica: a ultrassonografia pode não identificar sinais precoces de osteíte púbica, como edema ósseo, que são mais bem visualizados na ressonância magnética.

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Referências

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