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Aprenda a identificar os sinais mais comuns da adenomiomatose de vesícula biliar no US

Entenda o quadro de adenomiomatose de vesícula biliar (AVB) no ultrassom, como identificá-la e indicar o exame para o seu paciente com essa suspeita. Boa leitura! 

A adenomiomatose de vesícula biliar é uma condição em geral assintomática e que pode ser encontrada incidentalmente no US. É fundamental que o médico esteja capacitado a distinguir uma AVB de outras condições da vesícula biliar, como discutiremos ao longo do artigo. 

O que é a adenomiomatose de vesícula biliar (AVB)?

A adenomiomatose de vesícula biliar é um crescimento benigno da parede mucosa da vesícula biliar. Como dito, trata-se de uma condição benigna, não sendo cancerosa, porém envolvendo alterações anatômicas e histológicas na vesícula biliar. 

A maioria dessas lesões não é de natureza neoplásica, mas sim hiperplásica ou representa acúmulos de lipídios, conhecidos como colesterolose. Com o uso cada vez mais difundido da ultrassonografia, lesões de mucosa na vesícula biliar estão sendo identificadas com maior frequência. 

Devido às mudanças na estrutura da vesícula biliar, algumas alterações mais comuns são: 

  1. Divertículos de Rokitansky-Aschoff: bolsas ou invaginações formadas na parede mucosa devido ao crescimento anormal da glêndula, variando em número e tamanho;
  2. Hiperplasia da parede muscular biliar, em que o músculo se torna grosso, prejudicando a ejeção de bile;
  3. Estenose do colédoco, levando até mesmo à obstrução do ducto cístico ou colédoco. 

Pelos poucos sinais e sintomas manifestados, são normalmente encontradas de forma incidental em exames de US de rotina ou mesmo após uma colecistectomia por outra condição. 

No entanto, é importante ressaltar que os exames de imagem por si só não são suficientes para descartar a possibilidade de carcinoma da vesícula biliar ou adenomas pré-malignos.

Sintomas e queixas comuns associados à AVB

Os sintomas, quando presentes, são muito similares aos de cálculos biliares, sendo eles: 

  • Dor abdominal: sintoma mais comum da AVB, ocorrendo normalmente em hipocôndrio direito, referida como dor aguda e em peso;
  • Desconforto pós prandial: sensação de plenitude, especialmente em refeições ricas em gordura;
  • Náuseas e vômitos, mais associado à eventos de completa obstrução do ducto biliar;
  • Icterícia, em casos extremos, com a obstrução do ducto colédoco;
  • Distensão abdominal;

Como comentamos, a maioria dos pacientes é assintomático, sendo possível nunca nem mesmo tomar conhecimento da sua condição.

Os sintomas citados acima são inespecíficos. Por isso, podem estar associadas à diversas outras condições, inclusive à litíase biliar. Pensando nisso, o exame de imagem terá papel de suma importância no diagnóstico do paciente com adenomiomatose da vesícula  biliar.  

Pólipos vs Adenomiomatose de vesícula biliar: qual é a diferença clínica e histológica?

Embora se confundam, os pólipos e a AVB são duas condições distintas. 

Os pólipos biliares são crescimentos anormais, porém alterando histologicamente apenas o local de seu crescimento, embora possam ser únicos ou múltiplos. Já a AVB, envolvem o crescimento glandular e formação de divertículos na parede. 

O tecido que compõe os pólipos e o da AVB são diferentes. O primeiro se caracteriza por composição de colesteróis, sendo pólipos colesterolosos, ou mesmo por inflamações da mucosa, sendo pólipos inflamatórios. Já na AVB, as lesões são caracterizadas por alterações histológicas na parede da vesícula biliar, como hiperplasia e formação de divertículos. Elas não são compostas de tecido sólido semelhante a um pólipo. 

Ainda, dentre os pólipos e a AVB, a condição que mais está relacionada à possibilidade de transformação cancerosa são os pólipos, embora raro. A AVB pode associar-se a outras condições graves, mas não está diretamente ligada ao câncer da vesícula biliar.

Diferenciação dos sintomas da AVB de outras condições da vesícula biliar

Como comentamos acima, diferenciar a AVB de outras condições vesiculares é desafiador devido ao grande compartilhamento de mesmos sintomas entre os pacientes. 

Por isso, entender diferenças-chave entre a AVB e outras condições o ajudará a ser eficiente no seu diagnóstico. 

A colelitíase é a condição que mais se associa à AVB, e certamente, diante de sintomas exuberantes, será a primeiro hipótese diagnóstica do paciente. No entanto, a diferença chave entre a AVB e a colelitíase é que os sintomas de cálculos biliares tendem a ser mais agudos e episódicos, frequentemente associados a cólicas biliares.

Em seguida, a colescistite aguda possui como principais sintomas a dor abdominal intensa no quadrante superior direito, febre, calafrios, náuseas, vômitos. A diferença chave entre ambos é que a colecistite aguda geralmente apresenta uma dor abdominal mais intensa e pode ser acompanhada por sintomas de infecção.

O carcinoma de vesícula biliar pode também ser uma suspeita, visto que os sintomas incluem a dor abdominal e icterícia (além da perda de peso, comum em doença cancerosa). No entanto, pelo carcinoma da vesícula biliar ser uma condição muito mais grave, geralmente se manifesta de forma mais agressiva, com sintomas progressivos.

Embora similares, os pólipos da vesícula biliar também podem ser confundidos com a adenomiomatose. Seus sintomas incluem dor abdominal, desconforto após refeições, sensação de plenitude. Porém, Os pólipos da vesícula biliar podem ou não causar sintomas, mas geralmente são descobertos incidentalmente em exames de imagem. 

Por fim, a adenomiomatose de vesícula biliar pode causar uma confusão de nomenclatura, visto que a adenomiomatose uterina é uma condição mais discutida e de maior conhecimento do senso comum. No entanto, é interessante explicar ao seu paciente que a AVB nada se relaciona com a miomatose uterina, a qual apenas leva a sintomas uterinos/pélvicos. 

Leia também: Identificação de achados de apendicite aguda na ultrassonografia

Papel da Ultrassonografia (US) no Diagnóstico diferencial da AVB

Na imagem abaixo de uma ultrassonografia de vesícula biliar é possível observar a diferença entre um caso de pólipo biliar de um cálculo biliar. 

O que ajudará o médico ultrassonografista a diferenciar uma condição da outra é a sombra projetada pelo cálculo, apontada pela seta tracejada. Em comparação, na imagem (A), não existe sobra alguma, descartando a presença de calcificação na estrutura em questão, indicando um pólipo. 

Pólipo da vesícula biliar versus cálculo biliar na ultrassonografia. Fonte: Salam F Zakko, MD, FACP.

Pensando nisso, o aspecto do pólipo na US muito se assemelha ao de uma adenomiomatose biliar. Como vemos abaixo apontado pela seta vermelha, pode ser localizado no fundo da vesícula biliar (seta) produzindo aspecto polipóide.

Adenomiomatose da vesícula biliar. Fonte: Salam F Zakko, MD, FACP.

Como discutido acima, percebemos na imagem a principal diferença entre os pólipos e a AVB: pólipos biliares são crescimentos individuais na luz da vesícula biliar enquanto que a adenomiomatose envolve alterações difusas na parede da vesícula biliar.

O câncer de vesícula biliar tem uma alta taxa de malignidade. O US costuma ser o exame inicial realizado em pacientes com suspeita de câncer de vesícula. Na imagem abaixo, percebemos a semelhança entre o carcinoma e a adenomiomatose: massa projetada para o lúmen biliar. No entanto, aqui notamos mais dois aspectos: perda da interface entre a vesícula e o fígado e a infiltração hepática. O doppler esclarece o fluxo sanguíneo.  

Carcinoma de vesícula biliar por US. Fonte: Radiopedia.

Riscos associados à falta de tratamento ou diagnóstico tardio

Como comentamos, a AVB não se associa ao carcinoma de vesícula biliar, o que seria a maior preocupação em casos de um diagnóstico tardio ou mesmo negligenciado previamente. 

No entanto, os riscos associados à condição passam tanto pelo desconforto do paciente, quanto pela preocupação psicológica (e natural) do paciente acerca da sua condição. Algumas delas são: 

  1. Dor crônica e desconforto, muitas vezes persistentes, mesmo sendo uma condição benigna. Isso pode afetar a qualidade de vida de vida do paciente, especialmente sendo ele idoso;
  2. Complicações do trato biliar, como a obstrução do ducto biliar ou mesmo inflamação da vesícula (colecistite). Essas complicações podem ser dolorosas e requerer tratamento médico imediato.
  3. Risco de infecção, em caso de obstrução do ducto biliar e estese de bile;
  4. Avaliação inadequada de lesões, em caso de confusão com outras condições da vesícula biliar, pensando inclusive nos pólipos ou mesmo carcinoma biliar;
  5. Atraso no tratamento, que poderia ser uma cirurgia para tratar AVB;
  6. Preocupações psicológicas, na ausência de um diagnóstico claro a oferecer para o seu paciente. Isso pode ser muito frustrante, capaz de afetar a qualidade de saúde mental do paciente. 

À parte, é válido ressaltar que um diagnóstico mal realizado (especialmente não sabendo avaliar corretamente o US), pode prolongar desnecessariamente o desconforto do paciente. Isso porque, em alguns casos, o tratamento conservador, como mudanças na dieta e no estilo de vida, pode ser suficiente para aliviar os sintomas da AVB. Um diagnóstico tardio pode levar à perda dessas oportunidades de tratamento menos invasivas.

Leia também: Por que fazer uma especialização médica com o Cetrus?

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Referências 

  1. Gallbladder polyps. Wisam F Zakko, MD. UpToDate
  2. RUMACK, M. Carol; LEVINE, Deborah. Tratado de Ultrassonografia  diagnóstica. Tradução de  Débora dos S. Tavares 5ª ed. Rio de Janeiro GEN: Guanabara Koogam., 2021
  3. CHAMMAS, Maria Cristina; CERRI, Giovanni Guido. Ultrassonografia Abdominal. Ed. Revinter. 2ª ed., 2009.

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