Identificação de achados de apendicite aguda na ultrassonografia

Aprenda a identificar os achados de apendicite aguda na ultrassonografia oferecendo uma abordagem mais breve e de melhor qualidade para o seu paciente. Boa leitura! 

A apendicite aguda é uma das emergências abdominais mais comuns em atendimentos de pronto socorro e ainda permanece como um desafio diagnóstico para emergencistas e cirurgiões.  

O diagnóstico por imagem é hoje o padrão-ouro diante da suspeita clínica e permite reduzir as taxas de laparotomia branca assim como de complicações! Dentre os exames de imagem, a ultrassonografia hoje deve ser o método inicial de avaliação e tem acurácia superior a 90% no diagnóstico de apendicite aguda. Veja abaixo quais são os critérios diagnósticos ultrassonográficos de apendicite aguda.

Apendicite aguda: quando solicitar uma USG de abdome total?

Para que a decisão de solicitar uma USG de abdome total seja tomada no contexto de suspeita de uma apendicite aguda, devem ser consideradas 3 situações: 

1. Baixa probabilidade clínica de apendicite: nesse caso, os exames não são capazes de excluir completamente o diagnóstico de apendicite aguda. Por isso, a sua recomendação é muito relativa e dependerá da decisão médica e dos recursos disponíveis na unidade de atendimento;
2. Achados incompletos ou equívocos de apendicite: aqui os exames de USG abdominal juntamente aos laboratoriais mostram benefícios. Assim, serão úteis para estabelecer ou excluir o diagnóstico. A ultrassonografia (US) e a tomografia computadorizada (TC), isoladamente ou em combinação, são as modalidades utilizadas com mais frequência, embora a ressonância magnética (RM) tenha precisão diagnóstica semelhante à da TC. 
3. Alta probabilidade de apendicite: indicação alta de avaliação por USG. Nesse caso, a USG deve ser prioridade acima de qualquer exame de imagem, somado à avaliação com cirurgião.

É importante ressaltar que a clínica tem um papel essencial no paciente com suspeita de apendicite aguda. Aqui nós estamos abordando a ultrassonografia em pacientes de todas as idades, mas cabe ao médico o bom senso de escolher o método de imagem que menos submete o paciente à radiação e desconforto, na ausência de USG. 

Pensando nisso, em pacientes pediátricos, a investigação da apendicite aguda por meio da USG pode seguir o algoritmo proposto a seguir: 

USG vs outras modalidades radiológicas: qual é o seu diferencial?

A USG é um exame de extrema importância para diagnósticos e possui muitos benefícios diante de outras modalidades. 

A ultrassonografia não utiliza radiação ionizante, ao contrário da TC, o que torna a USG uma opção mais segura, especialmente em pacientes jovens e mulheres grávidas.

Somado à isso, encontra-se amplamente disponível em hospitais e clínicas, tornando-a acessível para a maioria dos pacientes, enquanto a TC pode não estar disponível em todas as configurações de saúde.

A USG permite uma avaliação dinâmica em tempo real, o que significa que o médico pode observar como o apêndice responde a mudanças de posição ou compressão, aumentando a probabilidade de detecção de achados relevantes. Na apendicite aguda essa possibilidade é ainda mais relevante para o diagnóstico. 

Diferentemente da TC, a USG não requer a administração de contraste intravenoso, o que pode ser uma vantagem para pacientes com alergias ou problemas renais que não podem receber contraste.

Técnica da ultrassonografia: do posicionamento do transdutor ao protocolo de imagem 

Algumas técnicas podem favorecer a visualização do apêndice, permitindo um diagnóstico mais preciso da apendicite. 

A compressão posterior manual pode ajudar a visualização da estrutura vermiforme. Em uma estudo relatório com 570 pacientes essa técnica aumentou a visualização do apêndice em cerca de 85-95% das vezes (PMID: 11906864). 

Em soma, a varredura no flanco, na pelve e no quadrante inferior direito pode ser útil.

Outro estudo que envolveu 199 pacientes pediátricos, a varredura em área retrocecal com uma abordagem póstero-lateral, somada a uma varredura pélvica no quadrante inferior direito e com a bexiga urinária cheia aumentou em 68% a identificação de apêndices anormais. 

Passos da técnica

A técnica se resume em: 

1. Paciente em posição supina com membros relaxados ao longo do corpo ou descansando sobre o peito;
2. O transdutor é colocado perpendicularmente à superfície da pele na região do quadrante inferior direito; 
3. O médico deve aplicar uma pressão suave com o transdutor enquanto move suavemente para frente e para trás para obter imagens de diferentes partes do apêndice;
4. O médico realizará uma varredura cuidadosa para visualizar o apêndice em diferentes planos, incluindo visualizações longitudinal e transversal;
5. A visualização longitudinal permite avaliar o comprimento do apêndice e possíveis achados como espessamento da parede ou conteúdo líquido;
6. A visualização transversal ajuda a verificar se o apêndice está comprimido ou inflamado;
7. Durante o exame, o médico observará a parede do apêndice em busca de espessamento, presença de líquido livre, e outros achados que sugerem apendicite aguda.

Leia também: Inteligência artificial: como o ultrassonografista pode aplicar e se destacar?

Achados ultrassonográficos característicos 

Os sinais radiológicos na ultrassonografia são aqueles que reforçam, juntamente à clínica, o diagnóstico de apendicite.

Ecograficamente o apêndice cecal exibe 5 camadas de ecogenicidade alternada, o que caracteriza a sua origem do trato gastrintestinal. Na apendicite aguda não complicada esse padrão é mantido e possibilita sua caracterização na FID.

Além disso, o apêndice termina em fundo cego e essas características o tornam exclusivo, permitindo inferir uma “assinatura” do apêndice.

O apêndice cecal normal é compressivel. Pensando no quadro inflamatório, teremos uma estrutura tubular no quadrante inferior direito, compatível com o apêndice mas que, no entanto, é incompressível. 

Além disso, a inflamação resultará em uma parede do apêndice maior que 2mm, o que pode ser visto abaixo: 

Devido ao edema e acúmulo de líquido, o diâmetro total do apêndice será estimado em 6mm ou mais. Nos processos inflamatórios do apêndice cecal, o aumento do fluxo vascular pode ser caracterizado ao Doppler colorido através de um fluxo aumentado (hiperemia) notadamente em sua periferia.

 Podem ainda ser visto líquido livre no quadrante inferior direito em casos mais graves, associado à sensibilidade localizada à compressão graduada mesmo com a realização do exame. 

Confira outro exame

Na imagem abaixo identificamos na imagem A o apêndice como uma estrutura tubular cheia dilatada, contendo líquido em seu interior, com ponta cega, o que é consistente com o apêndice vermiforme. Em B, o apêndice também se encontra dilatado, com dimensão transversal de 1,2cm. 

Na imagem C, vemos um foco de sombra hiperecoico na porção média do apêndice, consistente com um apendicólito. O apendicólito é uma estrutura calcificada composta de fezes endurecidas e depósito mineral. Ao ver um apendicólito (fecálito) na USG, você deve se atentar para o maior risco de perfuração e formação de abscessos decorrentes dessa formação.

Quanto à imagem D, percebe-se um aumento da ecogenicidade da gordura periapendicular e hiperemia observada no Doppler colorido.

Para além dos sinais mencionados acima, é possível que o exame seja limpo, mesmo que o paciente esteja com sinais clínicos de apendicite.

No entanto, correlação clínica, observação e exame seriado por 12 a 24 horas com imagens repetidas de US ou realização de TC ou RM aprimoradas podem ser necessários para excluir o diagnóstico de apendicite, mesmo com um exame de US normal.

Limitações e armadilhas da visualização do USG 

Embora seja o exame de escolha para a investigação da apendicite aguda, há uma série de limitações com a USG, o que resulta em armadilhas na investigação. Por isso, você como médico deve se atentar duplamente! 

A primeira delas é que em pacientes sobrepeso, a gordura absorve e difunde o feixe de US. Isso torna o exame em pacientes com excesso de peso desafiador. 

Identificar um apêndice normal ou com inflamação focal, conhecida como apendicite de “ponta”, pode ser um desafio. Assim, um resultado negativo em um exame de ultrassonografia na presença de sintomas persistentes não é conclusivo o bastante para descartar com segurança a possibilidade de apendicite.

A dor e a ansiedade sentidas pelo paciente com apendicite aguda pode dificultar ou até mesmo impossibilitar a realização do exame. Essa limitação é especialmente importante em crianças. Por outro lado, embora seja uma limitação da US, exames de TC e RM são superiormente prejudicados por esse fator. 

Um outro fator, o qual pode ser contribuído pelo Cetrus na sua carreira como especialista, é a qualidade do treinamento do profissional. Muitas instituições têm acesso limitado a profissionais capacitados a lidar não apenas com o paciente com dor e ansioso, mas sobretudo pediátrico. 

Papel do médico na identificação e encaminhamento

Os médicos devem realizar uma avaliação clínica completa do paciente, incluindo a história clínica, sintomas relatados, exame físico e sinais vitais. Essa triagem é importante, até mesmo, para indicar a gravidade do estado do paciente. 

Com base na avaliação clínica, os médicos devem decidir se é necessário solicitar exames de imagem, como ultrassonografia abdominal. A escolha do exame depende da disponibilidade, da idade do paciente, da gravidade dos sintomas e de outras condições médicas.

É importante que os médicos saibam diferenciar a apendicite aguda de outras condições que podem causar sintomas semelhantes, como gastroenterite, diverticulite ou cistos ovarianos, com base nos achados de imagem.

Os resultados dos exames de imagem devem ser explicados claramente aos pacientes e discutir as opções de tratamento. 

Leia também: Por que fazer uma especialização médica com o Cetrus?

Conheça o curso Ultrassonografia do Trato Gastrointestinal do Cetrus

Aprimore o futuro da sua carreira médica com o nosso curso EaD: Ultrassonografia do Trato Gastrointestinal. 

Com a experiência e excelência que só o Cetrus oferece, este curso online é a chave para desbloquear o seu potencial como profissional de saúde. Aprenda com os melhores especialistas em ultrassonografia e eleve suas habilidades diagnósticas a um novo patamar.

 Não perca esta oportunidade de se destacar na medicina e proporcionar um atendimento de excelência aos seus pacientes. Inscreva-se agora e trilhe o caminho do sucesso na ultrassonografia do trato gastrointestinal!

Referências 

1. Management of acute appendicitis in adults. Douglas Smink, MD, MPH. UpToDate
2. Acute appendicitis in children: Diagnostic Imaging. George A Taylor, MD. UpToDate
3. Graded compression sonography with adjuvant use of a posterior manual compression technique in the sonographic diagnosis of acute appendicitis. Lee JH, Jeong. PUBMED

Veja também o nosso vídeo como o ultrassom pode modificar o seu consultório:

---