A Artroplastia Total de Quadril (ATQ) é uma das cirurgias mais comuns e eficazes para tratar a dor e a limitação funcional causada por diferentes condições que afetam o quadril. Portanto, consiste em um procedimento que, além do alívio da dor, pode restaurar a função e melhorar a qualidade de vida dos pacientes.
Esse procedimento caracteriza-se pela substituição da articulação coxofemoral comprometida por uma prótese, sendo fundamental para a recuperação das funções e para a melhoria da qualidade de vida dos pacientes.
Considerações pré-operatórias da Artroplastia Total do Quadril
A decisão de optar pela artroplastia total de quadril envolve uma análise cuidadosa dos possíveis benefícios e riscos. Portanto, compreender bem o procedimento e os resultados esperados é uma etapa essencial nesse processo de decisão.
Nesse bloco, veremos as principais indicações e contraindicações da cirurgia, bem como a avaliação pré-operatória.
Indicações da Artroplastia Total do Quadril
Indica-se a artroplastia total de quadril para pacientes que não responderam a tratamentos conservadores ou cirurgias prévias e que continuam a sofrer com dor persistente e limitante, além de enfrentar grandes restrições em suas atividades diárias.
Além disso, considera-se para o procedimento aqueles com deformidade acentuada e restrição de movimento, caso a incapacidade resultante seja significativa, mesmo na ausência de dor.
O quadril saudável opera como uma articulação de “bola e encaixe”, onde a cabeça femoral (bola) articula-se com o acetábulo (encaixe), permitindo movimentos suaves em diversas direções. Dessa forma, qualquer condição que afete essas estruturas pode provocar desgaste da articulação, resultando em deformidade, dor e perda de função.
A osteoartrite, por exemplo, é a causa mais comum de desgaste da articulação do quadril.
Ademais, outras condições que podem afetar o quadril incluem:
- Artrites inflamatórias, como artrite reumatoide, artrite psoriática e espondiloartropatias;
- Síndrome do impacto femoroacetabular;
- Displasia do desenvolvimento do quadril;
- Distúrbios do quadril na infância, como doença de Legg-Calvé-Perthes e epífise femoral capital deslizada;
- Traumas;
- Neoplasias;
- Osteonecrose.
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Contraindicações da Artroplastia Total do Quadril
Não se recomenda a artroplastia total de quadril em diversas situações clínicas, incluindo:
- Infecção ativa (localizada ou sistêmica);
- Condições médicas preexistentes graves que tornam a cirurgia arriscada, como infarto recente, angina instável, insuficiência cardíaca ou anemia grave;
- Imaturidade esquelética;
- Tetraplegia;
- Fraqueza muscular irreversível ou permanente, sem presença de dor.
Ademais, entre essas contraindicações, a infecção ativa é uma das mais importantes, pois uma ATQ infectada pode gerar complicações graves.
Há ainda contraindicações relativas, como:
- Paraplegia;
- Incapacidade de locomoção que não esteja ligada a problemas no quadril;
- Ausência de função no músculo abdutor do quadril;
- Déficit neurológico progressivo;
- Articulação neuropática (Charcot);
- Obesidade grave.
Avaliação pré-operatória da Artroplastia Total do Quadril
Uma avaliação pré-operatória detalhada é fundamental para confirmar que a patologia no quadril é causa de sintomas e incapacidade do paciente, além de garantir a adequação da cirurgia e contribuir para o planejamento cirúrgico.
Anamnese
A maioria dos pacientes com degeneração no quadril relata dor, muitas vezes localizada no quadril anterior ou virilha, podendo irradiar para a coxa ou joelho e agravar-se com o movimento. Além disso, a dor pode ocorrer em repouso e normalmente piora com a sustentação do peso.
Dificuldade em atividades diárias, como caminhar, calçar sapatos ou subir escadas é comum e alguns pacientes podem fazer uso de dispositivos de apoio, como bengalas ou muletas.
Exame físico
Um exame musculoesquelético completo, incluindo avaliação da coluna, pelve e joelhos, ajuda a identificar se a dor é secundária a outras patologias.
Dessa forma, a avaliação no exame físico inclui:
- Inspeção – Marcha, sinais de claudicação e discrepâncias de comprimento nas pernas, além de infecções que, caso presentes, podem adiar a cirurgia.
- Palpação – Estruturas como espinhas ilíacas superiores anteriores e posteriores, crista ilíaca, trocanter maior, tuberosidade isquiática e articulação sacroilíacas devem ser palpadas, com objetivo de descartar causas não articulares de dor em quadril.
- Amplitude de movimento – Avalia-se movimentos de flexão, extensão, abdução, adução e rotação, pois a progressão da patologia do quadril geralmente limita esses movimentos.
- Força muscular – Testa-se a força e o tônus dos músculos ao redor do quadril e das pernas para documentar qualquer fraqueza.
- Status neurovascular – Recomenda-se a realização de testes de função do nervo ciático e avaliação de pulsos arteriais.
- Testes especiais – Inclui a medição do comprimento das pernas, sinal de Trendelenburg (avaliação de abdutores) e o teste de elevação da perna reta (identificação de patologias radiculares).
Exames laboratoriais e de imagem
Os exames laboratoriais incluem:
- Hemograma;
- Coagulograma;
- Função renal;
- Função hepática.
Além disso, exames adicionais, como eletrocardiograma e sumário de urina, são realizados conforme necessário.
Por fim, imagens pré-operatórias incluem radiografias do quadril e da pelve para confirmar o diagnóstico e auxiliar no planejamento cirúrgico. Indica-se a ressonância magnética em casos específicos, como suspeita de osteonecrose.
Cuidados perioperatórios
Na artroplastia total de quadril, medidas preventivas e cuidados no perioperatório são essenciais para garantir a segurança e recuperação do paciente. Dessa forma, recomenda-se:
- Profilaxia antimicrobiana – Pacientes submetidos à ATQ devem receber antibióticos profiláticos para prevenir infecções, conforme protocolos específicos.
- Tromboprofilaxia – Para reduzir o risco de tromboembolismo, recomenda-se a tromboprofilaxia com medicamentos e/ou métodos mecânicos.
No que se refere à anestesia, realiza-se a ATQ com anestesia geral, regional ou neuroaxial (como raquidiana ou peridural), escolhida com base nas condições de saúde e preferências do paciente.
A dor pós-operatória, por sua vez, é gerenciada com uma abordagem multimodal, que pode incluir anestesia regional, analgésicos simples e anti-inflamatórios não esteroides, com o objetivo de diminuir a necessidade de opióides.
Procedimento de Artroplastia Total do Quadril
O design dos implantes para artroplastia total de quadril (ATQ) inclui três componentes principais:
- Componente femoral;
- Componente acetabular;
- Superfície de apoio.
A maioria dos sistemas é modular, permitindo que os cirurgiões façam ajustes intraoperatórios para adequarem-se às variações anatômicas dos pacientes.
A fixação dos componentes ao osso, por sua vez, pode ser feita com ou sem cimento de metilmetacrilato:
- Sem cimento de metilmetacrilato – É a abordagem mais comum e utiliza o crescimento ósseo em torno de superfícies porosas do implante.
- Com cimento de metilmetacrilato – É recomendada para pacientes com baixa qualidade óssea.
Além disso, o cimento pode conter antibióticos para reduzir infecções em pacientes de alto risco.
Componentes
O componente acetabular geralmente é inserido sem cimento e possui uma superfície porosa que facilita o crescimento ósseo, com variações de revestimento para promover ainda mais a adesão óssea. Implantes cimentados para o componente acetabular são menos usados devido ao maior risco de afrouxamento, mas podem ser recomendados para idosos com baixa qualidade óssea.
As superfícies de apoio variam. A combinação mais comum hoje são entre cabeça femoral de cerâmica e revestimento acetabular de polietileno altamente reticulados, que oferecem menor desgaste e maior durabilidade.
O componente femoral, por sua vez, pode ser cimentado ou não, com revestimento poroso no não cimentado para aumentar a estabilidade.
Técnica
Realiza-se a técnica cirúrgica da ATQ através das abordagens posterolateral, lateral direta ou anterior, todas com bom resultado. Portanto, a escolha depende de qual abordagem o cirurgião se sente mais confortável.
Para a cirurgia, os seguintes procedimentos são realizados:
- Realiza-se uma incisão cirúrgica;
- A articulação do quadril é exposta;
- O colo do fêmur é seccionado (com ou sem deslocamento da cabeça femoral), e a cabeça do fêmur é removida;
- O acetábulo é preparado para receber a prótese de encaixe;
- O fêmur é preparado para a colocação de uma haste;
- A cabeça esférica é introduzida na haste;
- O quadril é reposicionado, e a incisão cirúrgica é fechada.
Além disso, avanços, como a navegação cirúrgica e a assistência cirúrgica robótica, têm auxiliado no posicionamento preciso do implante e redução do risco de luxação.
A perda de sangue é comum em ATQ e, consquetemente, utiliza-se o ácido tranexâmico para reduzir a necessidade de transfusões.
Ademais, a discrepância no comprimento das pernas pós-operatória é gerenciada com diferentes métodos de medição intraoperatória, aceitando uma ligeira diferença de comprimento em prol de uma maior estrutura de articulação.
Cuidados pós-operatórios e seguimento da artroplastia total do quadril
Após a artroplastia total de quadril (ATQ), o período de internação costuma durar de um a dois dias, dependendo da condição de saúde e da idade do paciente, além do tipo de cirurgia. Entretanto, técnicas modernas e avanços em anestesia e cuidados pós-operatórios possibilitam que muitos pacientes recebam alta no mesmo dia.
O cuidado pós-operatório envolve controle da dor, prevenção de tromboembolismo venoso, atenção às comorbidades e fisioterapia.
Reabilitação
Recomenda-se que a reabilitação seja iniciada rapidamente para facilitar a recuperação funcional e prevenir a trombose venosa profunda.
A mobilização e a fisioterapia devem iniciar no hospital e ser mantidas após a alta, com exercícios diários que auxiliam a restauração da mobilidade e força. Além disso, o uso de dispositivos auxiliares para caminhar é recomendado até que o paciente recupere o equilíbrio e a estabilidade.
Profilaxia para ossificação heterotópica
Em pacientes de alto risco de ossificação heterotópica (OH), sugere-se o uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) profiláticos ou, alternativamente, radiação externa.
Resultados da Artroplastia Total do Quadril
Normalmente, a longevidade dos implantes é boa, com estudos demonstrando que até 60% das próteses podem durar 25 anos ou mais, variando com fatores como o tipo de implante e a técnica cirúrgica.
A mortalidade pós-operatória é baixa, geralmente inferior a 1% em 30 a 90 dias, com uma tendência de queda ao longo das últimas décadas. Fatores como a cirurgia para fratura de quadril aumentam o risco de mortalidade em comparação com procedimentos eletivos, enquanto a anestesia raquidiana e a tromboprofilaxia foram associadas aos melhores desfechos.
Por fim, as complicações após a artroplastia total de quadril incluem aquelas comuns a qualquer cirurgia de grande porte, como complicações associadas à anestesia, perda de sangue ou reações a transfusões.
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Referências
- ERENS, G.; CROWLEY, M. Total hip arthroplasty. UpToDate, 2024.
- ERENS, G. Complications of total hip arthroplasty. UpToDate, 2024.
- ZUCOLOTTO, T. E. et al. Artroplastia total de quadril: indicações e reabilitação. Brazilian Journal of Health Review, Curitiba, v. 6, n. 6, p. 31221-31236, nov./dec., 2023.
