A avaliação morfológica do coração fetal no 2º trimestre da gestação é uma etapa fundamental do exame ultrassonográfico, uma vez que permite a identificação precoce de malformações cardíacas congênitas, que estão entre as anomalias estruturais mais comuns e com maior impacto prognóstico.
Importância da avaliação morfológica do coração fetal
A avaliação morfológica do coração fetal representa um marco essencial no diagnóstico precoce das cardiopatias congênitas, que antes passavam despercebidas até o período neonatal.
A incorporação progressiva da Cardiologia Fetal à prática da Cardiologia Pediátrica possibilitou não apenas a compreensão detalhada da anatomia e fisiologia cardíaca intrauterina, mas também o conhecimento da história natural das anomalias.
Além disso, o uso da ecocardiografia fetal ampliou as taxas de detecção pré-natal, transformando-se em ferramenta decisiva não só para identificar malformações, mas também para orientar condutas terapêuticas, planejar o parto e definir estratégias de manejo neonatal.
Assim, o diagnóstico realizado ainda na vida intrauterina trouxe impactos diretos na sobrevida e no cuidado de crianças com cardiopatias complexas, consolidando a avaliação morfológica do coração fetal como prática indispensável na medicina moderna.
Técnica de exame e posicionamento na avaliação do coração fetal
A metodologia proposta para a avaliação do coração fetal é simples e sistematizada, permitindo a obtenção de imagens diagnósticas sem a necessidade de cortes complexos ou manobras difíceis com o transdutor.
Para tanto, o exame inicia-se a partir de um corte transversal do abdome fetal, progredindo em direção cefálica até o mediastino superior, em seis etapas sequenciais. Essa abordagem facilita o rastreamento das principais cardiopatias congênitas e aumenta a padronização do exame na prática obstétrica.
Leia também: “Como fazer avaliação cardíaca fetal?“
Principais etapas
Organiza-se a avaliação morfológica em seis etapas fundamentais, cada uma oferecendo informações específicas sobre a anatomia cardíaca e sua relação com outras estruturas torácicas.
Etapa 1 – Situs cardiovisceral
Realizada em corte transverso do abdome, permite determinar a lateralidade dos órgãos (estômago à esquerda, fígado à direita, aorta descendente posterior à esquerda e veia cava inferior anterior à direita).
Etapa 2 – Projeção de quatro câmaras
Obtida no corte transversal do tórax logo acima do diafragma, possibilita avaliar o posicionamento do coração, a simetria entre câmaras, a integridade dos septos, a inserção das valvas atrioventriculares e o retorno venoso pulmonar. É a base do rastreamento inicial, embora não identifique todas as cardiopatias.
Etapa 3 – Via de saída do ventrículo esquerdo
Permite visualizar a aorta ascendente em continuidade com o septo interventricular, sendo fundamental para descartar anomalias como cavalgamento da aorta e tronco arterioso.
Etapa 4 – Via de saída do ventrículo direito
Evidencia a artéria pulmonar cruzando a aorta em sua emergência, importante para avaliar a relação entre os grandes vasos.
Etapa 5 – Projeção dos três vasos
Demonstra a disposição da veia cava superior, aorta e artéria pulmonar, além de permitir avaliar o alinhamento desses vasos e proporções relativas.
Etapa 6 – Projeção dos três vasos e traqueia
Destaca a configuração em “V” formada pelo arco aórtico e canal arterial conectando-se à aorta descendente, com a traqueia como referência anatômica. Essa etapa é fundamental para avaliar alterações do arco aórtico e conexões anômalas.
Malformações cardíacas mais comuns
A seguir, serão apresentadas as malformações cardíacas mais comuns, destacando seus achados ecocardiográficos fetais e características relevantes.
Comunicação interventricular (CIV)
A comunicação interventricular (CIV) corresponde a um defeito no septo que separa os ventrículos, podendo localizar-se na porção muscular, que representa os dois terços inferiores, ou na região membranosa, situada próxima às valvas aórtica, mitral e tricúspide (cúspide septal).
O diagnóstico de CIV é feito principalmente pela ecocardiografia fetal, sendo a visão de quatro câmaras útil para identificar o shunt bidirecional e a de cinco câmaras para avaliar defeitos de saída, especialmente os membranosos. A visão em eixo curto das grandes artérias auxilia na identificação dos subarteriais, e defeitos grandes são definidos quando superam o diâmetro da aorta. Além disso, recursos avançados, como ultrassonografia 3D e 4D com fluxo, podem ajudar a detectar defeitos pequenos.
Comunicação interatrial (CIA)
A comunicação interatrial (CIA) é um defeito no septo que separa os átrios direito e esquerdo, sendo uma das cardiopatias congênitas mais comuns. Ela pode ocorrer isoladamente ou como parte de cardiopatias mais complexas e geralmente apresenta bom prognóstico durante a vida fetal, com shunt da direita para a esquerda através do forame oval.
A CIA apresenta achados ecocardiográficos que variam conforme o tipo:
- A CIA ostium secundum localiza-se no centro do septo, correspondendo ao forame oval fetal. O diagnóstico pré-natal é difícil, mas a suspeita surge diante de forame oval aumentado, ausência de retalho ou fluxo restritivo no Doppler. Após o nascimento, defeitos pequenos tendem a fechar espontaneamente, enquanto os maiores exigem intervenção.
- A CIA tipo primum associa-se a defeitos das válvulas atrioventriculares, integrando o espectro do defeito do septo atrioventricular (DSAV).
- As CIAs do seio venoso e do seio coronário são menos frequentes, geralmente associadas a anomalias venosas, não se fecham espontaneamente e requerem correção cirúrgica.
Anomalia de Ebstein e displasia tricúspide
A anomalia de Ebstein é uma malformação congênita rara da valva tricúspide, caracterizada pelo deslocamento apical das cúspides septal e posterior, resultando em aumento do átrio direito e redução da área funcional do ventrículo direito.
Na avaliação fetal, o diagnóstico pode ser suspeitado na visão de quatro câmaras quando observa-se o átrio direito dilatado e cúspides espessadas e fixadas. A gravidade da doença varia conforme o grau de deslocamento da valva, podendo levar a insuficiência tricúspide, disfunção ventricular e risco fetal aumentado, especialmente em presença de regurgitação pulmonar, que causa derivação circular e diminuição da perfusão sistêmica.
A displasia tricúspide, por sua vez, apresenta inserção valvar normal, mas também provoca regurgitação tricúspide e ecogenicidade aumentada das cúspides na ecocardiografia, podendo ser isolada ou associada a síndromes genéticas.
Tetralogia de Fallot
Na avaliação do coração fetal, a Tetralogia de Fallot caracteriza-se por:
- Presença de um defeito do septo ventricular.
- Aorta sobreposta.
- Estenose pulmonar.
A hipertrofia ventricular direita, típica no pós-natal, geralmente não está presente intraútero. Assim, a visão de quatro câmaras costuma parecer normal, e o diagnóstico depende de cortes específicos:
- A visão de cinco câmaras e o eixo curto basal permitem observar o DSV e a sobreposição da aorta.
- A visão 3VT evidencia desproporção entre grandes vasos.
Leia Também: “Tetralogia de Fallot: o que é e seus quatro componentes“
Transposição das grandes artérias
A transposição das grandes artérias (TGA) é uma cardiopatia cianótica que caracteriza-se pela conexão ventrículo-arterial discordante, em que a aorta origina-se do ventrículo direito e a artéria pulmonar do ventrículo esquerdo.
A TGA-D (dextro) geralmente apresenta situs atrial solitus, alça ventricular normal e quatro câmaras de aparência normal, mas as vias de saída são anormais, com artérias paralelas e disposição alterada na visão 3VT, frequentemente mostrando apenas a aorta e a veia cava superior.
Já a TGA-L (levo) apresenta alça ventricular em L e discordância atrioventricular e ventrículo-arterial, resultando em coração congenitamente corrigido. Além disso, a projeção de quatro câmaras é anormal, com morfologia de ventrículo direito no VE e aorta anterior à esquerda da artéria pulmonar.
Ecocardiograficamente, a avaliação fetal deve considerar essas alterações anatômicas, incluindo a relação e trajetória das grandes artérias, associação com comunicação interventricular, estenose ou atresia pulmonar, e possíveis defeitos valvares ou bloqueios cardíacos.
Limitações e complementação com outros exames
Embora a ecocardiografia fetal seja essencial para o diagnóstico das cardiopatias congênitas, ela possui limitações técnicas e operacionais. Por exemplo, a qualidade do exame pode ser comprometida por fatores como a posição fetal, obesidade materna e a experiência do profissional. Além disso, algumas anomalias cardíacas podem não ser detectadas em estágios iniciais da gestação.
Diante dessas limitações, torna-se importante a complementação com outros exames, como ecocardiografias fetais especializadas em gestantes com fatores de risco para cardiopatias congênitas, como histórico familiar ou anomalias cromossômicas. Ademais, a integração de diferentes modalidades de imagem e a colaboração multidisciplinar são fundamentais para aprimorar a detecção precoce e o manejo adequado das cardiopatias fetais.
Conheça o curso de Ultrassonografia Obstétrica Morfológica de 2º Trimestre do Cetrus
Domine a avaliação morfológica fetal do 2º trimestre com o curso do Cetrus! Aprenda os principais cortes, identifique malformações precocemente e fortaleça sua prática clínica com técnicas modernas.
Referências
- Bravo-valenzuela, N. J. et al. Prenatal diagnosis of congenital heart disease: A review of current knowledge. Indian Heart J, 2017.
- Pedra, S. R. F. et al. Diretriz Brasileira de Cardiologia Fetal – 2019. Arq Bras Cardiol. 2019.
