O choque anafilático é uma reação alérgica grave e potencialmente fatal que ocorre quando o sistema imunológico responde de forma exagerada a um alérgeno. Em crianças, essa condição representa um desafio clínico significativo devido à necessidade de reconhecimento e tratamento rápidos para prevenir morbidade e mortalidade.
Este texto visa descrever o manejo do choque anafilático em ambiente de emergência pediátrica, enfatizando a importância da identificação precoce, intervenções terapêuticas e cuidados contínuos.
Anafilaxia e o choque anafilático
A anafilaxia é uma síndrome multissistêmica grave e aguda, que pode variar desde quadros leves até casos mais graves, como o choque anafilático, caracterizado por colapso circulatório e parada respiratória. Os principais sistemas afetados no choque anafilático são o cardiovascular e o respiratório, com vasodilatação sistêmica e comprometimento da oxigenação tecidual.
A anafilaxia é considerada uma forma de choque distributivo que se caracteriza por grande redução do tônus venoso. Entretanto, é possível encontrar algumas características com o choque hipovolêmico, devido ao extravasamento de fluidos causando redução do retorno venoso, bem como função miocárdica deprimida.
A anafilaxia pode se apresentar com um ou mais sinais e sintomas abaixo:
- Urticária
- Angioedema
- Comprometimento respiratório
- Comprometimento gastrointestinal
- Hipotensão arterial.
Etiologia e epidemiologia
Segundo a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), dados epidemiológicos da anafilaxia e choque anafilático em crianças ainda não são precisos. Apenas em 2022 foi implementado uma categoria do CID-10 no Sistema de Notificação do DATASUS.
A prevalência da anafilaxia tem aumentado nas últimas décadas, o que pode estar relacionado a mudanças nos hábitos alimentares, aumento da exposição a alérgenos e melhor reconhecimento e diagnóstico da condição.
Já em relação à epidemiologia, a SBP diz que os principais agentes causadores de anafilaxia são os medicamentos, principalmente os anti-inflamatórios não hormonais e antibióticos, seguidos de alimentos e picadas de insetos. O látex também tem sido reconhecido como um agente causador, principalmente em ambientes hospitalares.
Entre os alimentos, o leite de vaca e a clara de ovo são os principais responsáveis por reações alérgicas em lactentes, enquanto os crustáceos tendem a causar hipersensibilidade em crianças maiores. Além disso, há um número significativo de relatos associados ao consumo de amendoim. No que diz respeito às picadas de insetos, as formigas de fogo, abelhas e vespas destacam-se como os principais agentes causadores de anafilaxia no Brasil.
Fisiopatologia da anafilaxia e do choque anafilático
A anafilaxia é mediada principalmente pela imunoglobulina E (IgE). A exposição inicial a um alérgeno sensibiliza o sistema imunológico, resultando na produção de IgE específica para o antígeno. Em exposições subsequentes, o alérgeno liga-se à IgE na superfície dos mastócitos e basófilos, desencadeando a degranulação dessas células e a liberação de mediadores inflamatórios, como histamina, prostaglandinas e leucotrienos.
Esses mediadores causam vasodilatação sistêmica, aumento da permeabilidade vascular e broncoconstrição, levando a manifestações clínicas como hipotensão, edema, urticária e obstrução das vias aéreas. Em crianças, os sintomas podem progredir rapidamente, resultando em choque e insuficiência respiratória.
O choque, como já falamos, possui características predominantes do choque tipo distributivo, quando a dilatação vascular causa um aumento da pressão de pulso. Assim, suspeitamos de choque anafilático quando a criança possui história de exposição à algum alérgeno, estridor, chiado no peito, pressão de pulso ampla, vasodilatação, urticária, edema facial. Apesar disso, ele possui ainda características do choque hipovolêmico.
Diagnóstico do choque anafilático
O diagnóstico de anafilaxia é clínico e baseia-se na identificação de sinais e sintomas característicos que ocorrem após a exposição a um alérgeno conhecido ou suspeito. Por isso, além de um exame físico completo, é importante fazer uma anamnese bem detalhada questionando:
- Alimentação
- Medicamentos em uso
- Viagens recentes
Sinais e sintomas
Os principais sinais e sintomas que podemos encontrar na criança com anafilaxia são resumidos na tabela abaixo:
Critérios diagnósticos
Os critérios diagnósticos estabelecidos pela Organização Mundial de Alergia (WAO) em 2020 são:
Critério 01: Início agudo de uma doença (minutos a várias horas) com envolvimento simultâneo da pele, tecido mucoso ou ambos (por exemplo, urticária generalizada, prurido ou rubor, lábios-língua-úvula inchados) e pelo menos um dos seguintes :
- Comprometimento respiratório (por exemplo, dispneia, sibilo-broncoespasmo, estridor, pico de fluxo expiratório reduzido, hipoxemia)
- Comprometimento circulatório: PA reduzida ou sintomas associados de disfunção de órgãos-alvo (por exemplo, hipotonia, colapso, síncope, incontinência)
- Sintomas gastrointestinais graves (por exemplo, cólicas abdominais intensas, vômitos repetitivos), especialmente após exposição a alérgenos não alimentares
Critério 02: Início agudo de hipotensão, broncoespasmo ou envolvimento laríngeo após exposição a um alérgeno conhecido ou altamente provável para aquele paciente (minutos a várias horas), mesmo na ausência de envolvimento cutâneo típico:
- Hipotensão: A hipotensão é definida como:
- Adultos e crianças >10 anos – Diminuição da PA sistólica >30 por cento da linha de base dessa pessoa ou PA sistólica <90 mmHg.
- Bebês e crianças <10 anos – Diminuição da PA sistólica >30% em relação ao valor basal dessa pessoa ou :
- Idade de 1 mês a 1 ano – Menos de 70 mmHg.
- Idade de 1 a 10 anos – Menor que (70 mmHg + [2 x idade]).
- Idade de 11 a 17 anos – Menos de 90 mmHg de 11 a 17 anos.
- Broncoespasmo: A definição de broncoespasmo exclui sintomas respiratórios inferiores desencadeados por alérgenos inalantes comuns ou alérgenos alimentares considerados como causadores de reações “inalacionais” na ausência de ingestão.
- Envolvimento laríngeo: Exemplos de envolvimento laríngeo incluem estridor, alterações vocais e odinofagia.
Exames complementares
Em algumas situações, como na anafilaxia leve, pode-se fazer uso da dosagem de triptase plasmática para auxiliar no diagnóstico. Entretanto, no contexto de emergência e de suspeita de choque anafilático, não é necessário.
Além disso, após um tempo do quadro, é possível fazer a dosagem do IgE para posterior educação do paciente e prevenção do quadro.
Manejo do quadro de choque anafilático
O diagnóstico precisa ser bastante rápido para que se possa manejar o quadro com maior brevidade. Alguns autores recomendam que o tempo deve ser de 30min entre iniciar as manifestações clínicas, reconhecer o quadro de choque anafilático e iniciar as medidas.
Manejo inicial do choque anafilático
No momento inicial deve-se fazer a avaliação e estabilização da criança.
A avaliação inicial deve seguir o protocolo ABCDE. A prioridade é garantir a permeabilidade das vias aéreas e adequar a oxigenação e perfusão tecidual.
Vias aéreas (A):
- Avaliar e assegurar a via aérea.
- Avaliar língua, lábios e orofaringe quando a angioedema.
- Administrar oxigênio suplementar (alta concentração) sob cânula nasal ou máscara. Manter Sat O2 > 95%.
- Preparar para intubação, se necessário, em caso de edema de glote ou obstrução respiratória significativa.
Respiração (B):
- Monitorar saturação de oxigênio e administrar ventilação assistida se necessário.
- Avaliar e tratar broncoespasmo com broncodilatadores, como salbutamol (Beta 2-agonista).
- Via inalatória: 50 mcg/Kg/dose=1jato/2kg; Dose máxima: 10 jatos
- Nebulizador: 0,07-0,15 mg/kg a cada 20 minutos até 3 doses; Dose máxima: 5 mg
Circulação (C):
- Acesso intravenoso imediato com administração de fluidos (cristaloides isotônicos, como solução salina 0,9%).
- Em caso de ringer lactato, 5-10ml/kh IV nos primeiros 5min e 30ml/kg na primeira hora.
- Administração de adrenalina intramuscular (IM) na face anterolateral da coxa. A dose recomendada é 0,01 mg/kg (máximo de 0,3 mg) e pode ser repetida a cada 5-15 minutos conforme necessário. Deve-se monitorar a frequência cardíaca para avaliação de toxicidade.
Deficiência neurológica (D):
- Avaliar o nível de consciência e sinais neurológicos.
- Tratar hipoglicemia, se presente.
Exposição (E):
- Remover o alérgeno, se identificado.
- Monitorar e proteger a criança contra lesões.
Neste momento é importante manter o paciente em decúbito dorsal com MMII elevados. Só não se deve fazer isto caso a via área superior da paciente estiver edemaciada.
Tratamento farmacológico
A adrenalina é o tratamento de primeira linha para anafilaxia e deve ser administrada imediatamente após o reconhecimento da reação. Além da administração intramuscular de adrenalina, outras intervenções farmacológicas incluem:
- Antihistamínicos: Cetirizina ou difenidramina podem ser administrados para tratar urticária e angioedema. Estes não substituem a adrenalina.
- Prometazina ou Difenidramina: : 1 mg/kg IV até máximo 50 mg
- Ranitidina: 1 mg/kg
- Corticosteroides: Metilprednisolona intravenosa ou prednisona oral para prevenir reações tardias.
- Metilprednisolona: 1-2 mg/kg/dia IV
- Prednisona: 0,5-1mg mg/kg/dia VO
- Vasopressores: Em casos de choque refratário à adrenalina e fluidos, considerar infusão contínua de noradrenalina ou dopamina.
Monitorização e cuidados contínuos no choque anafilático
Após a estabilização inicial, deve-se monitorizar a criança em ambiente de cuidados intensivos ou sala de emergência por pelo menos 4-6 horas, devido ao risco de reações bifásicas. A monitorização deve incluir:
- Sinais vitais (pressão arterial, frequência cardíaca, saturação de oxigênio).
- Função respiratória (ausculta pulmonar, esforço respiratório).
- Estado neurológico (nível de consciência, sinais neurológicos).
Educação e prevenção
É crucial educar os pais e cuidadores sobre o reconhecimento e manejo da anafilaxia, incluindo:
- Identificação e evitação de alérgenos conhecidos.
- Uso adequado de auto-injetores de adrenalina (epinefrina).
- Plano de ação para emergências alérgicas.
Auto-injetores de adrenalina
Os auto-injetores de adrenalina são dispositivos essenciais para o manejo de anafilaxia em ambientes extra-hospitalares, como escolas, por exemplo. Estes dispositivos contêm doses fixas (0,1 mg para lactentes, 0,15 mg crianças até 30 Kg; 0,3 mg para crianças maiores/adultos) estão indicados especialmente nos casos de risco contínuo de morte e de exposição antigênica. Instruções para uso incluem:
- Armazenamento: Manter o auto-injetor em local acessível e dentro da data de validade.
- Técnica de administração: Demonstrar a técnica correta de aplicação na face anterolateral da coxa, segurando o dispositivo por 10 segundos após a injeção.
- Reações adversas: Orientar sobre possíveis efeitos colaterais (tremores, taquicardia).
Plano de ação
Um plano de ação escrito deve ser fornecido, detalhando:
- Sinais e sintomas de anafilaxia.
- Passos imediatos a serem tomados (administração de adrenalina, chamada para serviços de emergência).
- Contatos de emergência.
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Referências
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