A avaliação do sangramento uterino anormal (SUA) evoluiu significativamente com o desenvolvimento de diretrizes padronizadas e exames minimamente invasivos. Entre essas ferramentas, a classificação PALM‑COEIN, proposta pela FIGO, destaca-se como um marco na sistematização diagnóstica das causas de SUA.
Quando aliada à histeroscopia diagnóstica, essa classificação oferece um método eficaz para identificação direta das lesões estruturais intrauterinas.
O que é a classificação PALM‑COEIN
A classificação PALM-COEIN foi elaborada pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) com o objetivo de padronizar a nomenclatura e abordagem diagnóstica das causas de sangramento uterino anormal em mulheres na idade reprodutiva.
O acrônimo se divide em duas grandes categorias: PALM — causas estruturais (visíveis em exames de imagem ou endoscópicos) e COEIN — causas não estruturais (funcionais, hormonais ou outras sem alterações anatômicas aparentes).
- P – Pólipo
- A – Adenomiose
- L – Leiomioma
- M – Malignidade e hiperplasia
- C – Coagulopatia
- O – Disfunção ovulatória
- E – Endometrial
- I – Iatrogênica
- N – Não classificada (causas raras ou desconhecidas)
Assim, cada componente do sistema permite uma avaliação individualizada, considerando que muitas pacientes apresentam mais de uma etiologia simultaneamente. Além disso, a histeroscopia diagnóstica é especialmente útil na avaliação das causas PALM, possibilitando a visualização direta da cavidade endometrial e das lesões intrauterinas.
Correlação entre classificação e tipos de sangramento uterino
Para aplicar corretamente a classificação PALM-COEIN, é essencial entender os diferentes padrões de sangramento uterino anormal, que incluem:
- Menorragia: sangramento cíclico, porém excessivo
- Metrorragia: sangramento irregular ou intermenstrual
- Menometrorragia: sangramento intenso e irregular
- Polimenorreia: ciclos menstruais curtos, com sangramento frequente
- Oligomenorreia: ciclos longos, com sangramento infrequente
- Amenorreia: ausência de sangramento.
Essas manifestações clínicas devem ser correlacionadas com os achados histeroscópicos. Por exemplo, um pólipo endometrial (P) frequentemente se associa à metrorragia, enquanto miomas submucosos (L) tendem a causar menorragia. Além disso, as causas não estruturais, como a disfunção ovulatória (O), cursam com sangramentos irregulares e anovulatórios, sem lesões identificáveis na histeroscopia.
Portanto, o cruzamento entre o tipo de sangramento e o componente PALM-COEIN orienta a necessidade de investigação complementar, como ultrassonografia, biópsia endometrial ou dosagens hormonais.
Achados comuns na histeroscopia diagnóstica
A histeroscopia diagnóstica é um exame ambulatorial, realizado com instrumentos de pequeno calibre e sob distensão da cavidade uterina por meio de solução salina ou dióxido de carbono. Dessa forma, essa técnica permite a avaliação direta da cavidade uterina, com alta acurácia para identificar lesões estruturais.
Os achados mais comuns relacionados à classificação PALM incluem:
Pólipos (P)
Pólipos são formações endoluminais que podem se apresentar de forma única ou múltipla, com inserção pediculada ou séssil. Possuem superfície geralmente regular e, frequentemente, apresentam vascularização própria. Estão associados a manifestações clínicas como sangramentos intermenstruais e, especialmente, sangramento uterino pós-menopausa. Dessa forma, essas lesões são comuns na cavidade endometrial e devem ser investigadas por métodos de imagem, como a histerossonografia, ou por histeroscopia diagnóstica. A identificação precoce é importante, sobretudo em pacientes com fatores de risco para malignidade.
O tratamento pode envolver acompanhamento ou remoção cirúrgica, conforme o quadro clínico e características morfológicas identificadas nos exames complementares.
Adenomiose (A)
Apesar das limitações da histeroscopia no diagnóstico da adenomiose, ela ainda pode fornecer pistas importantes durante a avaliação. Por exemplo, é possível identificar uma cavidade uterina irregular, o que sugere distorções anatômicas. Além disso, a presença de orifícios glandulares ectópicos pode indicar a invasão do endométrio no miométrio. Além disso, outro achado relevante é a visualização de vasos subendometriais tortuosos, que também contribuem para a suspeita diagnóstica.
Portanto, embora não seja o método mais sensível para confirmar a adenomiose, a histeroscopia pode, em conjunto com outros exames, auxiliar na definição diagnóstica e direcionar a conduta clínica com maior precisão.
Leiomiomas (L)
Leiomiomas submucosos são miomas localizados parcial ou totalmente no interior da cavidade endometrial. Frequentemente, provocam distorção do contorno endometrial, o que pode impactar sintomas como sangramentos uterinos anormais e infertilidade. Além disso, sua classificação segue o sistema FIGO, que os divide em subtipos 0, 1 e 2, de acordo com o grau de projeção para dentro da cavidade uterina. Enquanto o tipo 0 está completamente intracavitário, o tipo 1 apresenta até 50% da massa inserida na parede uterina, e o tipo 2 tem mais de 50% intramural.
Portanto, essa diferenciação é essencial para definir o manejo clínico ou cirúrgico.
Malignidade e Hiperplasia (M)
Na avaliação de suspeitas de malignidade e hiperplasia endometrial, a histeroscopia revela lesões com características marcantes: contornos irregulares, superfície friável e áreas de necrose que sugerem atividade celular anômala. Observam-se ainda espessamento focal ou difuso do endométrio, frequentemente associado a padrão vascular atípico, com vasos dilatados e tortuosos, indicando neovascularização patológica. Esses achados impõem a realização de biópsia dirigida, essencial para confirmar diagnóstico histopatológico e orientar abordagem terapêutica.
Adicionalmente, a histeroscopia permite identificar possíveis causas iatrogênicas de sintomas ginecológicos, como sinéquias intrauterinas resultantes de procedimentos prévios, presença de corpo estranho aderido à cavidade uterina e dispositivo intrauterino mal posicionado.
Aplicação da classificação na prática clínica
A aplicação da classificação PALM-COEIN associada à histeroscopia diagnóstica melhora a acurácia diagnóstica e direciona a conduta terapêutica. Isso é particularmente útil em mulheres com queixas persistentes de sangramento e exames de imagem inconclusivos.
Exemplo de aplicação integrada
Imagine uma paciente de 42 anos com menorragia e falha ao tratamento clínico. A ultrassonografia transvaginal sugere espessamento endometrial difuso. A histeroscopia revela um pólipo endometrial único, de base pediculada. Nesse caso, a paciente se enquadra em PALM-P, com conduta resolutiva por polipectomia.
Além disso, outro cenário seria uma paciente com sangramento pós-menopausa e espessamento endometrial >5 mm. A histeroscopia identifica área irregular e friável. A classificação PALM-M entra em cena, e a biópsia deve ser realizada para descartar carcinoma.
O uso da classificação permite não apenas sistematizar a documentação médica, mas também comunicar com clareza entre equipes, além de embasar decisões clínicas com critérios objetivos.
Exemplos de casos clínicos e condutas associadas
Sangramento intermenstrual em mulher de 38 anos
- História clínica: ciclos regulares, com episódios esporádicos de sangramento entre as menstruações
- USG: sugestão de espessamento focal
- Histeroscopia: pólipo endometrial de 1,5 cm, inserção pedicular
- Classificação: PALM-P
- Conduta: ressecção histeroscópica e avaliação histopatológica.
Menorragia em paciente de 45 anos
- História: menstruação com duração >8 dias e coágulos há 6 meses
- USG: mioma submucoso de 3 cm
- Histeroscopia: leiomioma tipo 1, parcialmente inserido no miométrio
- Classificação: PALM-L
- Conduta: planejamento de miomectomia histeroscópica.
Sangramento pós-menopausa
- História: 58 anos, menopausa há 7 anos, episódio único de sangramento
- USG: endométrio espessado (7 mm)
- Histeroscopia: área neoplásica irregular
- Classificação: PALM-M
- Conduta: biópsia dirigida e encaminhamento oncológico.
Sangramento Uterino Anormal (SUA) sem alterações estruturais
- História: 35 anos, ciclos irregulares, sangramento prolongado
- USG e histeroscopia: cavidade normal
- Avaliação hormonal: anovulação
- Classificação: COEIN-O
- Conduta: investigação endocrinológica e tratamento hormonal cíclico.
Portanto, esses exemplos evidenciam como a histeroscopia, integrada à classificação PALM-COEIN, proporciona uma abordagem direcionada, segura e baseada em evidências.
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Referências bibliográficas
- BRADLEY, Linda D. Hysteroscopy: Instruments and procedure. 2024. Disponível em UpToDate. Acesso em: 14 jul. 2025.
- BRADLEY, Linda D. Hysteroscopy: Managing fluid and gas distending media. 2024. Disponível em UpToDate. Acesso em: 14 jul. 2025.
