A estenose aórtica (EA) caracteriza-se pelo espessamento da valva aórtica, comumente associada a leve calcificação e, além disso, corresponde à principal causa de obstrução do fluxo sanguíneo do ventrículo esquerdo (VE), tanto em crianças quanto em adultos.
A estenose grave é definida por uma velocidade do jato aórtico de 4 m/s ou mais, normalmente associada a uma área da valva aórtica menor que 1 cm². Quando a velocidade atinge 5 m/s, é considerada uma estenose grave.
A estenose aórtica sintomática, por sua vez, ocorre quando a condição causa sintomas cardíacos, como insuficiência cardíaca, dor torácica anginosa e síncope. Os primeiros sinais observados em pacientes são a redução na tolerância ao exercício e a dispneia ao esforço, que indicam início de insuficiência cardíaca.
Existem três causas principais de estenose aórtica:
- Válvula congênita anormal, frequentemente com calcificação associada, como nas válvulas unicúspide ou bicúspide;
- Doença calcificada de uma válvula com três folhetos;
- Doença valvar reumática, caracterizada pela fusão das comissuras entre os folhetos, resultando em um pequeno orifício central.
Manifestações clínicas da estenose aórtica
A estenose aórtica manifesta-se através de sintomas clássicos como insuficiência cardíaca, síncope e angina, que geralmente surgem nos estágios finais da doença.
O diagnóstico precoce, portanto, realizado através de ecocardiografia, permite identificar sintomas iniciais, como:
- Dispneia ao esforço ou diminuição da tolerância ao exercício;
- Tontura (pré-síncope) ou síncope
- Angina de esforço.
Entretanto, a maioria dos pacientes permanece assintomática por longo tempo, apesar da obstrução do fluxo sanguíneo do ventrículo esquerdo (VE), e os sintomas só manifestam-se quando a estenose é grave.
Ao exame físico, achados que associam-se à estenose aórtica incluem:
- Pulso carotídeo de baixo volume e aumento lento – sendo descrito como “parvus e tardus”, ou seja, baixo volume e subida lenta;
- Sopro sistólico de pico médio a tardio – melhor ouvido na base do coração e no espaço intercostal direito, podendo irradiar para as carótidas.
- Um segundo som cardíaco único.
Além disso, pode-se notar um impulso cardíaco sustentado no ápice e um frêmito sistólico na base do coração ou na incisura esternal durante a expiração completa.
Apesar desses achados, o exame físico nem sempre é suficiente para diagnosticar a gravidade da estenose aórtica, sendo uma ecocardiografia indicada em casos duvidosos.
Diagnóstico de estenose aórtica
Suspeita-se de estenose aórtica quando são observados achados do exame físico (por exemplo, sopro de ejeção sistólica) ou através de exames complementares, como ultrassom ou ecocardiograma. Sintomas como dispneia, diminuição da tolerância ao exercício, tontura, síncope e angina podem ou não estar presentes no momento do diagnóstico.
A ecocardiografia é o principal exame para diagnosticar e avaliar a EA. Porém, alguns pacientes podem ser examinados inicialmente por ultrassom, especialmente em unidades de pronto atendimento, enquanto outros são encaminhados diretamente para ecocardiografia diagnóstica.
A ultrassonografia no local de atendimento tornou-se muito útil e tem como vantagem permitir a detecção de problemas nas válvulas aórticas, especialmente em pacientes com mais de 65 anos. Os principais sinais observados nas imagens do eixo longo paraesternal incluem um aumento na densidade e espessamento dos folhetos da válvula aórtica e uma diminuição no movimento dos folhetos. Além disso, a hipertrofia do ventrículo esquerdo também corresponde a um indicativo de estenose aórtica.
Se a suspeita de EA não for descartada com a ultrassonografia inicial, recomenda-se proceder para um ecocardiograma diagnóstico completo, sendo a ecocardiografia transtorácica (ETT) o exame indicado para avaliação da anatomia, estrutura e hemodinâmica da válvula.
A ecocardiografia Doppler, por sua vez, permite medir a velocidade do fluxo transaórtico e calcular o gradiente e a área valvar, parâmetros essenciais para avaliar a gravidade da estenose. Já a ecocardiografia transesofágica pode ser útil em alguns casos para obter melhores imagens da anatomia da válvula aórtica.
Outros exames como o eletrocardiograma e a radiografia de tórax são frequentemente realizados durante a avaliação inicial para detectar condições concomitantes, como fibrilação atrial ou calcificação da válvula aórtica.
Ecocardiografia e estenose aórtica
Como já mencionado recomenda-se a realização de um ecocardiograma transtorácico para diagnosticar e avaliar a estenose aórtica em pacientes que apresentam suspeita.
Nesse bloco, veremos a ecocardiografia da valva aórtica normal e as principais alterações observadas em pacientes com estenose aórtica.
Ecocardiografia da valva aórtica normal
A imagem 2D da válvula aórtica normal, vista do eixo longo paraesternal, mostra dois folhetos (direito e não coronário), enquanto a vista do eixo curto paraesternal revela uma estrutura simétrica com três folhetos finos que se abrem igualmente, formando uma abertura circular durante a maior parte da sístole.
Na diástole, os folhetos normais formam uma estrela de três pontas, com leve espessamento no ponto de fechamento central, formado pelos nódulos de Arantius ou nódulos do folheto aórtico. Além disso, também visualiza-se as três cúspides em uma vista subcostal:
- A cúspide esquerda protege o seio esquerdo de Valsalva, onde a artéria coronária principal esquerda origina-se.
- Já a cúspide direita protege o seio direito de Valsalva, com a artéria coronária direita se originando anterior e superiormente. Além disso, está localizada posterior ao trato de saída do ventrículo direito.
- Por fim, a cúspide não coronária localiza-se posteromedialmente, protegendo o seio não coronário de Valsalva e posicionando-se próximo ao septo interatrial.
Ecocardiograma em modo M
Realiza-se a ecocardiografia em modo M da valva aórtica juntamente com imagens 2D, direcionando o feixe em modo M através dos folhetos aórticos, conforme a vista transversal 2D.
As imagens em modo M de uma válvula aórtica normal apresentam algumas características:
- Na vista do eixo longo paraesternal, os folhetos aórticos abrem-se e fecham-se no ponto médio entre as paredes anterior e posterior da raiz aórtica;
- Após a abertura, os folhetos permanecem paralelos à raiz aórtica, quase tocando sua parede, até o final da sístole, criando uma forma de onda “em caixa” no modo M.
- Quando os folhetos estão em posição aberta durante a sístole, apresentam vibrações finas, que coincidem com um sopro sistólico inicial de baixa intensidade.
- Durante a diástole, os folhetos coaptados são movidos paralelamente à raiz aórtica.
Alterações da ecocardiografia na estenose aórtica.
A causa mais comum de obstrução ao fluxo de saída do ventrículo esquerdo é a estenose aórtica. Nesse bloco, veremos as principais alterações observadas na ecocardiografia.
À medida que a estenose aórtica progride com espessamento e calcificação dos folhetos, um gradiente valvar mínimo pode ser detectado até que a área do orifício diminua para menos da metade do valor normal. Geralmente, os sintomas surgem quando a área valvar é inferior a 1 cm² ou o gradiente transvalvar médio ultrapassa 40 mmHg.
Portanto, a ecocardiografia associada ao Doppler contínuo e pulsado, permite uma avaliação precisa da gravidade da estenose aórtica.
Ecocardiografia em modo M
Utiliza-se a ecocardiografia em modo M para avaliar o movimento da válvula aórtica, com variações nos padrões de movimento ajudando a diferenciar entre estenose aórtica grave e leve.
Nos casos de estenose aórtica, a ecocardiografia em modo M revela ecos densos e persistentes que substituem os padrões normais de movimento. Além disso, esses ecos podem não ser mais paralelos à aorta, o que indica a presença de estenose.
Ecocardiografia bidimensional
Na estenose aórtica, os achados ecocardiográficos 2D incluem:
- Identificação do número de folhetos;
- Extensão e padrão de calcificação;
- Grau e padrão de movimento dos folhetos.
- A raiz aórtica, incluindo o anel aórtico, também é avaliada.
Apesar de a área da valva aórtica ser comumente calculada através de equação contínua, a planimetria 2D pode ser útil quando o gradiente da valva transaórtica não pode ser medido de forma precisa, como em casos de bloqueio significativos do trato de saída do ventrículo esquerdo.
Além disso, outros achados ecocardiográficos podem auxiliar na avaliação da gravidade da estenose aórtica, incluindo:
- Padrões de movimento dos folhetos – Quando os folhetos apresentam um padrão de “doming” sistólico, é mais provável que haja um bloqueio significativo (ou uma válvula bicúspide). Isso ocorre geralmente quando os folhetos são flexíveis e a patologia relaciona-se à fusão das comissuras.
- Dilatação da aorta distal à válvula – Pode ocorrer devido a doença aórtica relacionada à doença valvar aórtica adquirida.
- Hipertrofia do ventrículo esquerdo (VE) – A estenose aórtica geralmente leva a hipertrofia concêntrica do VE. Em pacientes com estenose aórtica grave e bem compensada, o ecocardiograma em repouso pode mostrar hipertrofia significativa do VE, com função contrátil normal ou até hiperdinâmica.
Ecocardiografia Doppler
Apesar de os achados bidimensionais e em modo M serem úteis para detectar a estenose aórtica, a quantificação Doppler do gradiente de pressão sistólica transaórtica e da área valvar fornece um diagnóstico definitivo sendo, portanto, essencial para a avaliação não invasiva da gravidade da estenose.
Os componentes principais da avaliação Doppler da estenose aórtica incluem o Doppler de onda contínua, que permite medir a velocidade do jato aórtico, o gradiente médio da válvula aórtica (AV médio) e a área da válvula aórtica (AVA) a partir da equação de continuidade.
Tratamento da estenose aórtica
O tratamento da estenose aórtica sintomática envolve a substituição da válvula aórtica (AVR).
Em pacientes gravemente doentes e com EA avançada, recomenda-se a realização de intervenção imediata da válvula aórtica, através de substituição cirúrgica ou implante transcateter da válvula aórtica (TAVI). Embora a dilatação do balão aórtico seja uma opção que tem como objetivo melhorar a hemodinâmica, tal intervenção foi em grande parte substituída pelo TAVI.
Por fim, para pacientes com EA grave e sintomática, mas que não podem realizar cirurgia, os cuidados paliativos incluem:
- Prevenção e tratamento de condições cardiovasculares concomitantes, como fibrilação atrial e doença arterial coronariana.
- Manejo de condições de sobrecarga hemodinâmica. Para insuficiência cardíaca, por exemplo, recomenda-se o uso de diuréticos e inibidores da ECA ou bloqueadores do receptor da angiotensina (BRA).
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Referências
- FOSTER, E. Echocardiographic evaluation of the aortic valve. UpToDate, 2024.
- OTTO, C. M. Clinical manifestations and diagnosis of aortic stenosis in adults. UpToDate, 2024.
- OTTO, C. M.; CHEN, T. Medical management of symptomatic aortic stenosis. UpToDate, 2024.
- PELLIKKA, P. A. Natural history, epidemiology, and prognosis of aortic stenosis. UpToDate, 2024.
