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A dor miofascial é uma condição clínica caracterizada por pontos sensíveis em músculos e tecidos conectivos chamados de pontos-gatilho, que geram dor local e referida. Essa dor pode ser incapacitante e afetar significativamente a qualidade de vida dos pacientes. O tratamento por ondas de choque tem sido explorado como uma opção terapêutica eficaz para o manejo da dor miofascial.
Este artigo revisa os fundamentos neuro anatômicos e fisiopatológicos da dor miofascial, discute a aplicação da terapia por ondas de choque e fornece orientações sobre quando indicar e conduzir esse tratamento em pacientes com dor miofascial.
Dor miofascial: uma visão geral
Segundo a Sociedade Brasileira de Reumatologia, o termo dor miofascial é uma condição comum, utilizada para descrever uma dor muscular regional, caracterizada por pontos-gatilho em músculos e fáscia.
A dor miofascial é frequentemente descrita como uma dor profunda, latejante ou ardente, que pode limitar a amplitude de movimento e causar disfunção muscular. Ela ainda é uma dor mal localizada, de forma geral, acomete apenas uma região anatômica.
Como sintomas associados, temos fenômenos motores, sensoriais e autonômicos. Devido a isto, pode ser denominada de Síndrome Miofascial.
Fatores de risco da dor miofascial
Esses pontos-gatilho podem se desenvolver e/ou se perpetuar devido a vários fatores, incluindo:
- Trauma muscular
- Estresse repetitivo
- Postura inadequada
- Fatores psicossociais
- Imunológico
- Hormonal
- Infeccioso
- Bruxismo
Epidemiologia
Segundo a literatura, a Dor Miofascial ou Síndrome Miofascial, é a causa mais frequente de dor musculoesquelética.
Observações epidemiológicas destacam uma maior incidência de dores miofasciais em mulheres, especialmente durante a meia-idade. Este padrão pode ser atribuído a uma combinação de fatores, incluindo mudanças hormonais, sobrecarga física e estresse emocional, que são mais prevalentes nesse grupo demográfico. Entretanto, há evidências de que a prevalência pode aumentar em homens em idade avançada. Isso pode ser atribuído a mudanças hormonais, diminuição da atividade física e maior incidência de condições musculoesqueléticas relacionadas à idade, como osteoartrite e degeneração muscular.
Estudos sugerem uma correlação entre a ocorrência de dores miofasciais e hábitos de vida sedentários. Indivíduos com baixa atividade física ou estilo de vida predominantemente sedentário podem estar mais suscetíveis ao desenvolvimento dessas condições. A falta de exercício regular pode contribuir para a rigidez muscular, desequilíbrios posturais e aumento da tensão nos tecidos miofasciais, predispondo assim à dor miofascial.
Revisão neuro anatômica e fisiopatológica
As fibras musculares, as fibras nervosas e que juntas formam a unidade motora, uma unidade funcional que coordena a contração muscular no músculo esquelético. Quando um neurônio motor é estimulado, ele ativa simultaneamente todas as fibras musculares da unidade motora, resultando em uma contração muscular coordenada.
Para que haja essa contração, é preciso que sinapses sejam realizadas. E isso acontece nas junções neuromusculares. Nessas junções, os neurônios motores liberam neurotransmissores, como a acetilcolina, que se ligam aos receptores na membrana da fibra muscular, desencadeando um potencial de ação e subsequente contração muscular.
Pontos gatilhos
Os pontos-gatilhos se formam sob as fibras musculares de um músculo esquelético. Esse ponto de tensão recebe o nome de “banda tensa”. Ao apertar este local, é possível sentir uma sensibilidade maior chamada de “Twitch”, no qual desencadeia uma contração súbita do local.
Uma das teorias mais aceitas para explicar a fisiopatologia da dor miofascial é que esses pontos são áreas hiperirritáveis nos músculos esqueléticos e fáscias que estão associados à liberação de substâncias químicas pró-inflamatórias, como a acetilcolina e a serotonina. A compressão desses pontos pode levar à liberação de mediadores inflamatórios, estimulando os receptores de dor e causando sensibilização central e periférica.
A fáscia é um tecido conjuntivo denso que envolve e interconecta músculos, órgãos e estruturas corporais. Ela desempenha um papel crucial na transmissão de forças geradas pela contração muscular e na manutenção da integridade estrutural do corpo. A fáscia também é altamente inervada e vascularizada, tornando-se um substrato potencial para a geração de dor miofascial.
Os músculos são compostos por fibras musculares estriadas que se contraem em resposta a estímulos nervosos. Eles são envolvidos por camadas de fáscia que fornecem suporte estrutural e facilitam o deslizamento suave durante o movimento. Pontos-gatilho na fáscia e nos músculos podem resultar em padrões específicos de dor referida, muitas vezes distantes do local do ponto-gatilho.
Manifestação clínica da dor miofascial
O paciente que refere dor miofascial geralmente apresenta-se com um ponto doloroso sobre uma área de um músculo tenso e pode ainda cursar com:
- Diminuição da mobilidade local
- Fraqueza muscular
- Cefaleia
- Dormências
- Formigamentos
- Vertigens
- Urgência urinária e/ou desconfortos urinários
- Alteração do sono e do humor também podem estar presentes.
Assim, dores em região orofacial, como cefaleias tensionais, dor temporomandibular, dor cervical, dorsal, lombar e pélvica, deve-se sempre pensar que podem ser uma Síndrome Miofascial.
Os locais mais comuns de pacientes se queixarem da dor miofascial estão mostrados nas imagens abaixo:
Diagnóstico
O diagnóstico da dor miofascial geralmente é clínico. É preciso entender a história deste paciente, atividades realizadas, se está passando por alguma situação de estresse no momento. É preciso ainda explicar doenças sistêmicas e outros diagnósticos diferenciais, os quais listamos abaixo.
O exame físico é fundamental para identificar o local, observar características e perceber como o paciente reage ao tocar no ponto-gatilho.
Recentemente, como forma de ajudar na descrição dos pontos-gatilhos e no acompanhamento da evolução do tratamento, tem-se utilizado a Elastografia por Ultrassom e ainda o Termografia.
Diagnóstico diferencial
É sempre importante conhecer os diagnósticos diferenciais de uma patologia a fim de orientar melhor o raciocínio clínico. Dessa forma, em relação à dor miofascial temos os seguintes diagnósticos diferenciais:
- Fibromialgia
- Afecções de partes moles: bursite trocantérica ou subacromial, tendinites, entensites
- Dor neuropática
- Miopatia
- Radiculopatia, plexopatia
- Doenças reumatológicas: polimialgia, artrites autoimunes ou induzidas por cristais
Tratamento da dor miofascial
O tratamento da dor miofascial é frequentemente abordado de maneira multidisciplinar, dada a complexidade da condição e sua interação com diferentes áreas médicas. Especialidades como reumatologia, medicina física e odontologia desempenham papéis importantes no manejo eficaz da dor miofascial.
A avaliação e correção de fatores mecânicos no ambiente de trabalho, por meio de práticas de ergonomia, podem ajudar a prevenir ou corrigir elementos que perpetuam a dor miofascial. Isso pode incluir ajustes na postura, mobiliário adequado e técnicas de levantamento seguro.
O agulhamento de pontos-gatilho, realizado por um especialista, pode ajudar a aliviar a dor miofascial. A acupuntura é outra opção terapêutica que tem demonstrado resultados positivos no tratamento da dor miofascial.
O tratamento medicamentoso pode incluir o uso de analgésicos, anti-inflamatórios não-hormonais, miorrelaxantes e antidepressivos para aliviar a dor e reduzir a sensibilidade dos pontos-gatilhos. A identificação e o suporte para distúrbios psicológicos também são importantes, uma vez que o aspecto emocional pode influenciar a percepção da dor e a resposta ao tratamento.
Além delas, temos ainda a terapia por ondas de choque, que falaremos mais abaixo.
Tratamento por ondas de choque
O tratamento por ondas de choque é uma modalidade terapêutica que utiliza ondas acústicas de alta energia para tratar uma variedade de condições musculoesqueléticas, incluindo a dor miofascial.
Aplicam-se essas ondas de choque diretamente sobre os pontos-gatilho, onde promovem efeitos biológicos que ajudam a aliviar a dor e podem auxiliar a cicatrização tecidual.
Existem duas formas principais de ondas de choque utilizadas na terapia:
- Ondas de choque focais
- Ondas de choque radiais.
As ondas de choque focais são direcionadas especificamente para o ponto-gatilho, enquanto as ondas de choque radiais são dispersas em uma área mais ampla. Ambas as modalidades têm sido associadas a efeitos analgésicos, anti-inflamatórios e regenerativos.
Indicações para Tratamento por ondas de choque na dor miofascial
Indica-se o tratamento por ondas de choque para pacientes com dor miofascial que não respondem adequadamente a abordagens conservadoras, como fisioterapia, medicamentos analgésicos e terapia manual.
Além disso, pacientes com contraindicações para outras modalidades terapêuticas, como injeções de corticosteroides, podem se beneficiar do tratamento por ondas de choque.
Indicações específicas para o tratamento por ondas de choque na dor miofascial incluem:
- Dor persistente e incapacitante que não responde ao tratamento convencional.
- Presença de pontos-gatilho identificados por exame físico.
- Restrição funcional devido à dor miofascial.
- Contraindicações para outras modalidades terapêuticas.
Leia mais:
Condução do tratamento por ondas de choque na dor miofascial
A condução do tratamento por ondas de choque envolve várias etapas, incluindo avaliação inicial, seleção de parâmetros de tratamento, aplicação das ondas de choque e acompanhamento pós-tratamento.
Antes de iniciar o tratamento por ondas de choque, deve-se avaliar detalhadamento o paciente, incluindo história clínica, exame físico e avaliação de imagem, se necessário. Isso ajudará a:
- Identificar os pontos-gatilho
- Determinar a gravidade da condição
- Energia das ondas de choque
- Frequência de aplicação
- Número de sessões necessárias.
Durante a aplicação das ondas de choque, o paciente é posicionado de forma a permitir o acesso ao ponto-gatilho identificado. O terapeuta então aplica as ondas de choque diretamente sobre o ponto-gatilho, usando um transdutor adequado.
Os efeitos fisiológicos das ondas de choque no músculo esquelético abrangem uma variedade de respostas, incluindo a diminuição da transmissão nervosa em certos terminais periféricos, o que resulta em uma redução imediata da dor e relaxamento muscular. Esse processo pode ajudar a aliviar a tensão e o desconforto associados à dor miofascial, proporcionando um alívio imediato dos sintomas.
Tratamento por ondas de choque guiado por ultrassom
O tratamento por ondas de choque emerge como uma opção terapêutica promissora para pacientes com dor miofascial refratária a abordagens convencionais. Além da síndrome miofascial, as ondas de choque tem bastante utilidade em outras patologias musculoesqueléticas.
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Referências
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- RIBERTO, M. Apostila de dor miofascial e questões de estudo dirigido. Universidade de São Paulo, 2021.
- SHMERLING, R.H. Approach to the patient with myalgia. UpToDate, 2024.
