A ecocardiografia transesofágica (ETE) destaca-se como uma ferramenta complementar valiosa à ecocardiografia transtorácica (ETT), que permanece como a principal modalidade de ultrassom cardíaco diagnóstico.
Sua importância consiste na possibilidade de visualização mais detalhada das estruturas cardíacas posteriores, já que o esôfago está localizado próximo ao coração posteromedialmente, sem interferência dos pulmões ou ossos. Diante disso, essa proximidade permite o uso de transdutores de alta frequência, possibilitando uma resolução espacial superior.
Indicações da ecocardiografia transesofágica
Utiliza-se a ecocardiografia transesofágica (ETE) de forma seletiva devido à sua natureza moderadamente invasiva. Dessa forma, tal exame é indicado em casos onde os benefícios superam os riscos. Em algumas situações clínicas, a ETE é precedida pela ecocardiografia transtorácica (ETT), que pode evitar ou orientar o seu uso.
Saiba mais: Passo a passo da ecocardiografia transtorácica: entenda as diferentes janelas e como obtê-las!
As principais indicações para realização da ETE incluem:
- Avaliação de fontes cardíacas de embolia;
- Avaliação de válvulas para endocardite;
- Exclusão de trombos do apêndice atrial esquerdo em pacientes com fibrilação atrial.
- Avaliação de aneurisma/dissecção de aorta em cenários agudos, embora a tomografia computadorizada também seja usada com essa finalidade.
A ETE também é indicada em procedimentos cirúrgicos cardíacos como, por exemplo, reparos congênitos ou valvares, tanto para o diagnóstico, quanto para monitorar o sucesso do procedimento. Além disso, utiliza-se tal exame como guia durante intervenções cardíacas percutâneas não coronárias, entre elas o reparo de valva mitral transcateter e o fechamento de apêndice atrial esquerdo transcateter.
Apesar de a ETT ser considerada o teste de escolha na grande maioria dos casos, realiza-se a ETE como primeira escolha em diversas situações como, por exemplo, as situações com risco de vida e situações em que a ETT não permite o diagnóstico. Entre estas situações, é possível citar:
- Suspeita de patologias aórticas agudas, como dissecção, transecção ou hematoma intramural.
- Suspeita de disfunção de válvulas protéticas, como trombos, crescimento de pannus, vegetação ou regurgitação.
- Suspeita de complicações decorrentes de endocardite, como fístulas ou abscessos.
- Avaliação de trombos no átrio esquerdo ou apêndice atrial esquerdo em pacientes com fibrilação ou flutter atrial, para auxiliar na tomada de decisões sobre anticoagulação, cardioversão ou ablação.
- Investigação de fontes de embolia em pacientes jovens (menos de 50 anos).
Indicações em cuidados intensivos
Em cuidados intensivos, considera-se a ETE como uma ferramenta útil para avaliar rapidamente pacientes críticos, sendo suas indicações semelhantes às indicações padrão utilizadas no geral.
Entretanto, em alguns cenários, o uso da ETE pode contribuir na realização de investigação mais rápida e completa e, portanto, apresenta-se como procedimento diagnóstico inicial. Alguns exemplos incluem:
- Hipotensão e hipoxemia inexplicada;
- Suspeitas de complicações após infarto do miocárdio, como regurgitação mitral aguda, ruptura da parede livre e defeito do septo ventricular).
- Trauma torácico contuso;
- Instabilidade hemodinâmica inexplicada.
Contraindicações da ecocardiografia transesofágica
Entre as contraindicações absolutas para a realização da ecocardiografia transesofágica estão:
- Perfuração de vísceras;
- Estenose esofágica;
- Tumor no esôfago;
- Perfuração ou laceração esofágica;
- Divertículo esofagiano;
- Hemorragia digestiva alta ativa;
Ademais, os pacientes com uma ou mais das seguintes condições apresentam risco elevado de complicações durante a realização da ecocardiografia transesofágica, sendo, portanto, consideradas contraindicações relativas:
- Alteração no estado mental ou falta de cooperação do paciente;
- Histórico de radiação na cabeça, pescoço ou mediastino;
- Cirurgias prévias no trato gastrointestinal;
- Hemorragia digestiva alta recente;
- Histórico do esôfago de Barrett;
- Varizes no esôfago;
- Esofagite ativa;
- Úlcera péptica ativa;
- Hérnia de hiato sintomática;
- Estado cardiorrespiratório instável (pode ser necessária intubação endotraqueal para proteger as vias aéreas);
- Interposição cirúrgica do esôfago;
- Histórico de dor ao engolir ou dificuldade para deglutir;
- Artrite cervical com amplitude de movimento limitada ou doença da articulação atlantoaxial;
- Trombocitopenia grave (menos de 50 mil plaquetas), razão normalizada internacional elevada (acima de 4) ou tempo prolongado de tromboplastina parcial (superior a 150 segundos)
- Apneia obstrutiva do sono ou comprometimento das vias aéreas.
Fundamentos, técnica e procedimento da ecocardiografia transesofágica
A ecografia transesofágica envolve a intubação do esôfago utilizando uma sonda semelhante à empregada na endoscopia digestiva alta, que possui um ou mais transdutores em sua extremidade.
Tal exame pode ser realizado em laboratórios de ecocardiografia, enfermarias ou unidades de terapia intensiva, durante procedimentos diagnósticos ou terapêuticos na sala de hemodinâmica e, além disso, durante cirurgias cardíacas ou não cardíacas.
A ecografia transesofágica normalmente é precedida pela realização do ecocardiograma transtorácico. Entretanto, este último pode ser dispensado nos seguintes casos:
- Se já tiver sido realizado recentemente;
- Se não houver mudanças no quadro clínico do paciente;
- Se as condições clínicas não permitirem sua realização.
Preparo
Para os pacientes que realizam uma ecografia transesofágica, realiza-se avaliação prévia, preparação e monitoramento durante e após o procedimento. Estas, por sua vez, seguem orientações semelhantes às da endoscopia gastrointestinal.
Dessa forma, durante o preparo, é fundamental que todos os pacientes tenham sua história clínica e exame físico realizados, com atenção especial aos fatores que podem elevar o risco de resultados adversos, como:
- Alergias a medicamentos;
- Experiências anteriores de intubação difícil ou problemas nas vias aéreas;
- Sintomas gastrointestinais, como odinofagia e disfagia.
Com relação a dieta, recomenda-se que os pacientes realizem jejum pré-operatório por, pelo menos, duas horas após a ingestão de líquidos claros e seis horas após terem realizado refeição leve.
Para pacientes que fazem uso de agonistas do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon-1 (GLP-1) para perda de peso, orienta-se suspender tal medicação na semana da realização do exame.
Além disso, deve-se obter um consentimento informado antes do procedimento, cujo objetivo é informar sobre o procedimento, o que inclui a sedação e as técnicas utilizadas, além de orientar sobre riscos, benefícios, alternativas e limitações.
Quanto ao laboratório de ecografia, este deve contar com equipamentos e medicamentos para ressuscitação cardiorrespiratória, laringoscópio, sondas para intubação traqueal, cardioversor elétrico e monitor de saturação de oxigênio (oxímetro de pulso). Além disso, também é necessário ter água corrente e um reservatório com substância antisséptica para a limpeza e desinfecção do transdutor.
Técnica e procedimento
A analgesia da orofaringe com anestésico tópico é recomendada, assim como a punção de uma veia periférica. Se necessário, prefere-se administrar sedativos por via intravenosa.
Durante o exame, recomenda-se que o paciente permaneça em decúbito lateral (esquerdo ou direito). Após a conclusão do exame e da remoção da sonda, ele deverá continuar nessa posição até estar totalmente consciente.
Por fim, após a retirada da punção venosa, o paciente deve permanecer em repouso no laboratório para observação por no mínimo 30 minutos.
Localização do transdutor
Após a intubação do esôfago, determina-se a posição da extremidade do transdutor pela distância em relação à arcada dentária superior. Dessa forma, os planos são:
- Esôfago superior (20 a 25 cm da arcada dentária);
- Esôfago médio (30 a 40 cm da arcada dentária);
- Transgástrico (40 a 45 cm da arcada dentária);
- Transgástrico profundo (45 a 50 cm da arcada dentária).
Em cada plano, obtém-se diversos cortes e imagens.
Estruturas cardíacas visualizadas na ecocardiografia transesofágica
A ecocardiografia transesofágica deve incluir imagens de todas as câmaras cardíacas, válvulas e grandes vasos.
No plano horizontal, avalia-se as seguintes estruturas:
- Quatro Câmaras – Visualiza-se o átrio esquerdo, a válvula mitral, o ventrículo esquerdo, o átrio direito, a válvula tricúspide e o ventrículo direito.
- Válvula Mitral – Avalia-se tal estrutura em planos múltiplos, especialmente se houver suspeita de patologia.
- Apêndice atrial esquerdo – A posição da sonda no esôfago médio permite a avaliação de trombos e função contrátil. O uso de contraste pode diferenciar entre trabéculas normais e trombos.
- Veias pulmonares – Identifica-se as quatro veias pulmonares através do ETE, com o fluxo venoso normalmente apresentando características bifásicas, predominando o fluxo sistólico.
- Artéria pulmonar – Visualiza-se a artéria pulmonar principal e suas ramificações ao mover a sonda para uma posição adequada.
- Átrios direito e esquerdo – Posiciona-se a sonda para avaliar os átrios e o septo interatrial, buscando anomalias como aneurismas ou defeitos do septo atrial.
- Válvula aórtica – Ajusta-se a sonda para visualizar a raiz aórtica e a válvula aórtica, com Doppler colorido utilizado para avaliar a regurgitação aórtica.
No plano vertical, por sua vez, a sonda é rotacionada anteriormente e posteriormente para obtenção de imagens de estruturas cardíacas, começando com o seio coronário e a veia pulmonar inferior esquerda. A partir da rotação anterior, visualiza-se átrio esquerdo e ventrículo esquerdos. A avaliação Doppler permite detectar jatos de regurgitação mitral.
A rotação anterior adicional da sonda possibilita a visualização da valva aórtica. e da aorta ascendente, além de favorecer a visualização da valva tricúspide, apêndice atrial esquerdo e septo interatrial.
Quando a sonda é avançada até o estômago, obtém-se uma visão de “quatro ou cinco câmaras”. Após isso, a aorta torácica descendente é avaliada, utilizando Doppler colorido para confirmar o fluxo.
Imagem tridimensional
A ecocardiografia tridimensional é um recurso útil onde avalia-ser volumes ventriculares, fração de ejeção e anormalidades cardíacas.
Complicações da ecocardiografia transesofágica
Complicações graves durante a ecocardiografia transesofágica são raras, ocorrendo em menos de 1 a cada 5.000 casos.
As complicações mais prováveis de ocorrer incluem perfuração esofágica, sangramento gastrointestinal, hematoma faríngeo e metemoglobinemia. Todavia, apesar de mais prováveis, raramente são fatais.
É incomum a associação entre a ETE e a bacteremia. Por isso, não recomenda-se profilaxia antibiótica para pacientes que realizam o procedimento.
Complicações menores, por sua vez, ocorrem em menos de 1 em cada 500 exames e incluem:
- Broncoespasmo transitório;
- Hipóxia transitória;
- Taquicardia ventricular não sustentada;
- Fibrilação atrial transitória;
- Hemoptise mínima;
- Vômito.
Geralmente, essas complicações resolvem-se espontaneamente após o término do procedimento, sem a necessidade de tratamento específico.
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Referências
- SILVA, C. E. S. et al.. Normatização dos Equipamentos e Técnicas de Exame para Realização de Exames Ecocardiográficos. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 82, p. 1–10, 2004.
- COHEN, J. Gastrointestinal endoscopy in adults: Procedural sedation administered by endoscopists. UpToDate, 2024.
- PATEL, A. R. Transesophageal echocardiography: Indications, complications, and normal views. UpToDate, 2024.
