O ecocardiograma de estresse possibilita a análise da função cardíaca e pode ser realizado através de exercício físico (em esteira ergométrica ou em bicicleta) ou com a administração de agentes farmacológicos, como a dobutamina, que é o mais comumente utilizado.
Apresenta uma acurácia entre 80% e 90% em centros especializados para identificar estenoses coronarianas significativas, desempenho superior ao do teste ergométrico convencional e semelhante ao da cintilografia miocárdica de perfusão sob estresse.
Além disso, é uma ferramenta prognóstica importante em casos de doença coronariana crônica, no acompanhamento pós-infarto do miocárdio e na avaliação pré-operatória de pacientes que serão submetidos a cirurgias não cardíacas de grande porte.
Trata-se também de um método confiável para prever a recuperação funcional de áreas cardíacas com disfunção de movimento após procedimentos de revascularização e fornece dados fisiológicos relevantes em pacientes candidatos à cirurgia valvar.
Indicações do ecocardiograma de estresse
Entre as diversas aplicações do exame, a indicação clássica do ecocardiograma de estresse é, justamente, a investigação de isquemia miocárdica, especialmente através da detecção de anormalidades na contração da parede cardíaca induzidas por estresse.
Além disso, outras indicações do ecocardiograma de estresse incluem:
- Avaliação da viabilidade do miocárdio;
- Investigação de dispneia de possível causa cardíaca;
- Avaliação da hipertensão arterial pulmonar: estima-se a pressão sistólica da artéria pulmonar tanto em repouso quanto após o esforço.
- Análise da doença valvar mitral: o exame auxilia na avaliação do gradiente de estenose mitral e na quantificação da regurgitação mitral.
- Avaliação da estenose aórtica: em casos de estenose aórtica com baixo gradiente, indica-se o ecocardiograma de estresse para melhor caracterização da gravidade.
- Avaliação na cardiomiopatia hipertrófica: o exame permite medir os gradientes da via de saída do ventrículo esquerdo, a regurgitação mitral e a hipertensão pulmonar.
Saiba mais sobre “Diagnóstico de estenose aórtica pela ecocardiografia”.
Contraindicações do ecocardiograma de estresse
As contraindicações para o ecocardiograma de estresse são semelhantes às do teste de esforço eletrocardiográfico convencional. Entre as comuns a todas as modalidades de teste de esforço, destacam-se:
- Síndromes coronarianas agudas;
- Arritmias cardíacas graves;
- Hipertensão arterial maligna;
- Obstrução significativa do trato de saída do ventrículo esquerdo;
- Estenose aórtica grave sintomática.
Especificamente para o ecocardiograma de estresse com dobutamina, também são consideradas contraindicações a presença de taquiarritmias e hipertensão sistêmica. Além disso, há quem considere o aneurisma de aorta abdominal uma contraindicação relativa tanto para o teste de esforço quanto para o ecocardiograma de estresse com dobutamina.
Ecocardiograma de Estresse: princípios e métodos
O ecocardiograma possibilita a análise da função cardíaca em condições de repouso, durante estresse farmacológico ou no decorrer e logo após a prática de exercício dinâmico. Nos tópicos abaixo, discutiremos sobre as principais modalidades de estresse utilizadas e sobre como o ecocardiograma de estresse deve ser interpretado.
Saiba mais sobre o ecocardiograma através do conteúdo “Aprenda as sequências do ecocardiograma para conduzir o exame com excelência”.
Modalidades de estresse utilizadas
Como já mencionado, as principais modalidades de estresse utilizadas são o ecocardiograma de esforço e o ecocardiograma de estresse farmacológico.
Ecocardiografia bidimensional de esforço
O estresse físico é preferido ao farmacológico em pacientes que conseguem realizar exercícios, pois a capacidade funcional e a resposta cardiovascular ao esforço são preditores importantes de prognóstico.
Quando o objetivo principal é observar o movimento da parede cardíaca, utiliza-se mais frequentemente a esteira; para avaliações de Doppler, a bicicleta em posição supina é ideal, pois permite monitoramento contínuo durante o exercício.
- Ecocardiograma de esforço com esteira: captura-se as imagens antes e logo após o término do exercício, idealmente em até 60 segundos, antes da redução da frequência cardíaca, para preservar a sensibilidade do teste. Além disso, recomenda-se imagens digitais para melhorar a análise e comparação.
- Ecocardiograma de esforço com bicicleta (em posição supina ou vertical): permite a obtenção de imagens durante o esforço, favorecendo a identificação precoce de alterações no movimento da parede cardíaca.
Ecocardiografia de estresse farmacológico
Em pacientes que não podem realizar esforço físico, utiliza-se estresse farmacológico, mais indicado também em avaliações pré-operatórias e de viabilidade miocárdica.
O protocolo padrão envolve a infusão escalonada de dobutamina em cinco estágios (5 a 40 mcg/kg/min). Além disso, administra-se a atropina para ajudar a atingir a frequência cardíaca alvo (seu uso deve ser cauteloso em pacientes com risco de arritmias). Durante o exame, coleta-se imagens em repouso, em cada estágio e na recuperação.
Além disso, agentes vasodilatadores, como o dipiridamol e a adenosina são alternativas, apesar de serem menos usados. Atuam através da indução do roubo coronário e, portanto, são úteis na avaliação da perfusão miocárdica. No entanto, são contraindicados em casos de obstruções das vias aéreas ou hipotensão importante.
| Técnica | Vantagens | Limitações |
|---|---|---|
| Exercício em esteira | Avalia capacidade funcional real Permite análise da resposta hemodinâmica ao esforço Método familiar para a maioria dos centros | Necessidade de transferência rápida para obtenção de imagens Rápida recuperação da frequência cardíaca pode mascarar alterações isquêmicas Depende muito da habilidade da equipe |
| Bicicleta ergométrica | Monitoramento contínuo durante exercício Possibilita aquisição simultânea de imagens de movimento da parede e Doppler Maior sensibilidade para detectar isquemia | Menos representativo do exercício habitual dos pacientes Pode ser desconfortável para alguns pacientes |
| Estresse farmacológico com dobutamina | Útil para pacientes incapazes de realizar esforço físico Permite avaliação de doença coronariana e viabilidade miocárdica Pode ser realizado mesmo com betabloqueadores (uso de atropina) | Pode causar efeitos colaterais (arritmias, hipertensão, hipotensão) Menor informação sobre capacidade funcional Requer monitorização rigorosa |
| Estresse farmacológico com vasodilatadores | Alternativa em pacientes com contraindicação à dobutamina Mais útil para testes de perfusão do que para análise de movimento da parede | Contraindicado em pacientes com asma ou hipotensão Menor aplicação para avaliação de movimento segmentar Possível necessidade de atropina adicional |
Interpretação do exame
Realiza-se a interpretação padrão da ecocardiografia de estresse de forma qualitativa. Para isso, a avaliação visual baseia-se na análise do espessamento da parede miocárdica — ao invés do simples movimento, que pode ser afetado por fatores como translação ou ancoragem do coração — antes, durante e após o estresse.
Além disso, uma análise sistemática é fundamental. Em repouso, avalia-se a função global por meio do índice de escore de movimento da parede ou da fração de ejeção, enquanto analisa-se a função regional usando o escore regional de movimento da parede.
Após isso, compara-se as imagens obtidas em repouso e durante o estresse, observando o surgimento de disfunção global (como aumento do ventrículo esquerdo ou alterações na sua forma) e disfunção regional.
Portanto, um teste normal caracteriza-se pelo aumento da função em todos os segmentos. Por outro lado, o aparecimento ou piora de anomalias no movimento da parede indica isquemia. Nesses casos, é importante não apenas classificar o exame como positivo, mas também descrever o local, a extensão e a gravidade das alterações funcionais, além de indicar o limiar de isquemia, principalmente em testes realizados com bicicleta ou dobutamina.
Abordagem quantitativa
Uma abordagem quantitativa vem sendo estudada para superar algumas limitações da análise qualitativa.
As principais estratégias quantitativas incluem o uso da técnica da linha central ou métodos automatizados de detecção de bordas (que medem a excursão radial), além de avaliações de velocidade, deslocamento ou deformação longitudinal utilizando Doppler tecidual.
Vantagens e limitações do ecocardiograma de estresse
Vantagens
O ecocardiograma de estresse é a técnica de imagem cardíaca não invasiva mais amplamente utilizada e apresenta baixo custo. Além disso, é considerada como “amigável ao paciente”, por sua rápida realização e grande versatilidade, podendo ser aplicada em diferentes cenários clínicos.
Ademais, apresenta a capacidade de capturar o movimento das paredes em diversos planos, permitindo uma análise imediata desses dados.
Por fim, como já mencionado, quando associada a vários tipos de estresse, essa modalidade permite a identificação da isquemia miocárdica, apresentando grande acurácia para identificar estenoses coronarianas significativas.
Limitações
As principais limitações dessa técnica são a necessidade de treinamento especializado e a dificuldade de garantir a reprodutibilidade do teste.
Além disso, sua sensibilidade para detectar doença arterial coronariana em ventrículos normais, especialmente em casos de doença multiarterial, é limitada, alcançando cerca de 50%. O método também tem menor sensibilidade em casos de isquemia balanceada, como na doença multiarterial, principalmente quando envolvem ramos pequenos ou distais, ou quando a obstrução ao fluxo é discreta.
Ademais, identificar isquemia em áreas já comprometidas por alterações do movimento em repouso também torna-se um desafio.
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Referências
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- PELLIKKA, P. A. et al. Recomendações da Sociedade Americana de Ecocardiografia para a realização, interpretação e aplicação da Ecocardiografia de Estresse. Journal of the American Society of Echocardiography. 2007.
- GIMENES, V. M. L. Ecocardiograma de estresse: usos, vantagens e limitações. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2002.
