O endométrio espessado continua sendo um desafio diagnóstico. Ainda há incertezas quanto à espessura do endométrio que demanda investigação, especialmente em mulheres sintomáticas no período pré e perimenopausal.
Em mulheres na pós-menopausa com sangramento uterino, o valor de corte da espessura endometrial que indica a necessidade de avaliação está praticamente estabelecido. Por outro lado, em mulheres assintomáticas após a menopausa, esse ponto de corte, bem como a real necessidade de intervenção, ainda gera controvérsias.
Espessura endometrial nas fases da vida e do ciclo menstrual
Em recém-nascidos, o endométrio apresenta-se como uma linha ecogênica fina, indicando estimulação endometrial. Quando a espessura endometrial atinge entre 6 e 8 mm, isso pode indicar uma menarca iminente.
Na puberdade, o endométrio adquire características semelhantes às do adulto, variando conforme o ciclo menstrual. Portanto, durante a menstruação, o endométrio apresenta-se como uma linha fina e ecogênica, medindo entre 1 e 4 mm de espessura.
Já na fase proliferativa do ciclo menstrual (dias 5 a 14), ele adquire um aspecto trilaminar ou estriado e atinge espessura de 12 a 13 mm, podendo variar entre 10 e 16 mm no período da ovulação. Por fim, na fase secretora (dias 15 a 28), o endométrio torna-se mais ecogênico e sua espessura pode variar entre 16 e 18 mm.
O que é considerado endométrio espessado?
Ainda não há um ponto de corte bem estabelecido para a espessura endometrial em mulheres na pré-menopausa. No entanto, um espessamento difuso e homogêneo do endométrio superior a 16 mm durante a fase secretora tem sido sugerido como um possível limite.
É importante destacar que, na fase secretora tardia, um endométrio espesso pode representar uma variação fisiológica. Por isso, recomenda-se que o exame ultrassonográfico seja preferencialmente realizado na fase proliferativa inicial do ciclo, embora ainda não haja consenso quanto ao valor de referência ideal da espessura endometrial nessa fase. Além disso, o simples achado de endométrio espessado não é, por si só, indicativo de patologia.
Em mulheres na perimenopausa, por sua vez, considera-se que um valor igual ou superior a 5 mm se caracteriza como endométrio espessado. Após a menopausa, o endométrio tende a apresentar-se como uma camada fina, homogênea e ecogênica ao ultrassom, geralmente com espessura inferior a 3 mm, devido à diminuição dos níveis de estrogênio
Quando biopsiar o endométrio?
As diretrizes do Royal Australian and New Zealand College of Radiologists, em conjunto com o Cancer Australia National Centre for Gynaecological Cancers (2011), recomendam a realização de biópsia endometrial em mulheres na pré-menopausa com espessura endometrial superior a 12 mm, bem como em mulheres na perimenopausa com espessura do endométrio igual ou superior a 5 mm, especialmente na presença de sangramento uterino anormal anovulatório ou sangramento menstrual irregular persistente.
Já o parecer do Comitê do ACOG número 557 orienta que a amostragem endometrial não deve ser feita de forma rotineira em todas as pacientes com sangramento uterino anormal, sendo indicada apenas em casos de alto risco para hiperplasia ou câncer endometrial. Segundo o comitê, recomenda-se a biópsia para mulheres com 45 anos ou mais e também para aquelas com menos de 45 anos que apresentam sangramento uterino anormal anovulatório ou que não responderam a terapias conservadoras.
Além disso, a decisão de realizar biópsia deve considerar a presença de fatores de risco associados. Por exemplo, em mulheres obesas, diabéticas e na pré-menopausa com sangramento uterino anormal, uma espessura endometrial superior a 11 mm pode associar-se a um risco 25% maior de lesões endometriais pré-malignas ou malignas.
Exames complementares
A ultrassonografia transvaginal (USG-TV) é geralmente a primeira escolha para a avaliação do endométrio. Entretanto, utiliza-se outras técnicas de imagem, como a sonohisterografia com infusão salina (SIS), histerossalpingografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética, como complementares ou confirmatórias, quando necessário.
Para evitar a superestimação da espessura endometrial durante a USG-TV, realiza-se a medição em corte sagital da linha média, evitando-se imagens oblíquas ou próximas dos cornos uterinos. Um indicativo de que o plano está corretamente posicionado na linha média é a visualização contínua do eco endometrial com o canal endocervical.
Além disso, é fundamental considerar a idade da paciente, o dia do ciclo menstrual, uso de medicamentos como terapia de reposição hormonal (TRH) ou tamoxifeno, além do histórico clínico e dos achados do exame físico. Ademais, o momento ideal para realizar o exame é após a menstruação ou no período periovulatório, já que alterações endometriais focais tendem a ser mais visíveis nesse intervalo.
Para saber mais sobre Histerossalpingografia, recomendamos o conteúdo “Exame de histerossonossalpingografia: o que preciso saber?“.
Principais causas de endométrio espessado
As principais causas de endométrio espessado incluem:
- Presença de pólipos no endométrio;
- Miomas submucosos;
- Abortamento incompleto;
- Síndrome dos ovários policísticos (SOP);
- Terapia de reposição hormonal somente com estrogênio;
- Ciclos anovulatórios no período próximo à menopausa;
- Uso de tamoxifeno;
- Hiperplasia endometrial;
- Câncer de endométrio;
Endométrio espessado e câncer de endométrio
O câncer de endométrio geralmente manifesta-se por sangramento uterino anormal, que ocorre em aproximadamente 75 a 90% dos casos. Entretanto, o espessamento do endométrio pode, por vezes, ser identificado de forma incidental em exames de imagem, indicando a possibilidade de neoplasia.
Conduta baseada em evidências
Para mulheres na pós-menopausa e aquelas em pré ou pós-menopausa em uso de terapia hormonal que apresentam sangramento anormal, a escolha do exame inicial costuma variar conforme a prática clínica adotada.
Em muitos serviços, a biópsia endometrial é o primeiro exame indicado, devido à sua alta sensibilidade, baixo custo e baixo risco de complicações. Quando o sangramento persiste mesmo com biópsia endometrial com resultado benigno, ou quando a amostra obtida não é diagnóstica e ainda há forte suspeita de neoplasia, outros exames são indicados, como dilatação e curetagem e histeroscopia.
Em outros contextos, o ultrassom transvaginal (USG-TV) pode ser a primeira escolha, especialmente em pacientes em que não é possível realizar a biópsia no consultório, quando há suspeita de alterações estruturais no útero (como pólipos ou miomas), ou quando é necessário avaliar os anexos.
Nesses casos, recomenda-se uma investigação complementar se, no USTV, a espessura endometrial for superior a 4 mm em mulheres pós-menopáusicas, se a visualização do endométrio for inadequada, ou se houver heterogeneidade (difusa ou focal) ou sangramento persistente.
Por outro lado, para mulheres na pré-menopausa com sangramento uterino anormal, a escolha entre biópsia endometrial e USTV depende do padrão de sangramento (como sangramento intenso durante a menstruação, entre os ciclos ou irregular) e da presença de fatores de risco para câncer endometrial.
Sinais ultrassonográficos de câncer de endométrio
Em pacientes na pós-menopausa, um aumento na espessura endometrial observado na ultrassonografia transvaginal associa-se a um maior risco de neoplasia maligna em comparação com alterações benignas — sendo que uma espessura inferior a 4 mm indica baixo risco de acometimento endometrial.
Como já mencionado, a espessura endometrial é aferida com o útero em corte sagital, sendo registrada a medida da dupla camada endometrial, desconsiderando-se qualquer presença de líquido na cavidade uterina.
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Referências bibliográficas
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- FELDMAN, S. LAURENT, J. Overview of the evaluation of the endometrium for malignant or premalignant disease. UpToDate, 2025.
- GIRI, S. K. Thickened Endometrium: When to Intervene? A Clinical Conundrum. J Obstet Gynaecol India. 2021.
