Tudo que você precisa saber sobre o ultrassom ginecológico: desde suas indicações, achados até os erros mais comuns e como evitá-los. Acesse e confira!
A ultrassonografia ginecológica é um exame de imagem bastante utilizado na prática clínica para avaliação dos órgãos reprodutivos femininos, permitindo a detecção precoce de diversas patologias. Entretanto, sua interpretação requer habilidades específicas, pois a complexidade anatômica e as variações fisiológicas dos órgãos pélvicos podem levar a erros na avaliação.
Este texto abordará a importância do exame, os erros comuns na interpretação, suas causas, como evitá-los, além de oferecer dicas para melhorar a precisão diagnóstica, apresentar casos clínicos exemplares e discutir tecnologias inovadoras que auxiliem na redução de erros.
Importância do ultrassom
O ultrassom é um dos exames mais utilizados na ginecologia e obstetrícia. O seu uso é bastante difundido pela sua capacidade de fornecer de imagens em tempo real, permitindo a visualização detalhada dos órgãos e do feto, no caso da obstetrícia, facilitando o diagnóstico de diversas condições.
Além disso, o uso do ultrassom possui vantagens em relação aos demais exames de imagem por não utilizar radiação ionizante, tornando-se segura para uso em uma ampla gama de pacientes, incluindo gestantes. Ainda podemos citar o fato de ser amplamente disponível, de fácil acesso e de baixo custo.
Na ginecologia, usa-se este exame de duas formas: via abdominal e via transvaginal. O primeiro deles é mais utilizado para órgãos da parte inferior do abdome e o segundo para avaliar o colo, ovários e trompas de falópio.
De forma geral, utiliza-os em diversas situações clínicas, incluindo avaliação de distúrbios menstruais, infertilidade, dor pélvica, massas ovarianas, malformações congênitas e neoplasias. Além disso, tem bastante uso no seguimento de pacientes com condições crônicas, como miomas uterinos, endometriose, e na monitorização de gestação inicial.
Usos e indicações do ultrassom ginecológico
Usa-se o ultrassom ginecológico para avaliar os órgãos pélvicos, tais como útero, ovários, trompas de falópios e cavidade pélvica. Através das imagens obtidas, é possível reconhecer distúrbios uterinos, como miomas, pólipos endometriais, malformações anatômicas; cistos ovarianos, reserva ovariana, monitoramento da ovulação. Além disso, pode ser utilizado para confirmação inicial da gravide e diagnóstico de gravidez ectópica.
Geralmente, indica-se a partir de situações clínicas que requerem uma avaliação e investigação de possíveis causas ginecológicas. São elas:
Distúrbios Menstruais
Pacientes com sangramento uterino anormal ou irregularidade menstrual, para a avaliação da espessura endometrial e a identificação de causas, como pólipos ou miomas.
Dor pélvica
No ultrassom ginecológico pode-se encontrar sinais de abscessos ou acúmulo de líquido na pelve que podem ser sugestivos da Doença Inflamatória Pélvica (DIP). Encontra-se ainda ovário aumentado e com fluxo sanguíneo reduzido, detectado pela ultrassonografia com Doppler, que pode indicar torção ovariana, uma emergência médica.
Infertilidade
Usa-se o ultrassom ginecológico é frequentemente na avaliação de pacientes com infertilidade, seja para o diagnóstico de anomalias estruturais, como miomas, ou para monitorar o crescimento folicular em ciclos de estimulação ovariana.
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Avaliação de massa pélvica
Quando uma paciente apresenta uma massa pélvica palpável ou visualizada por outro método, a ultrassonografia é frequentemente o exame de escolha para determinar a natureza da massa, seu tamanho e a sua relação com outras estruturas pélvicas.
Rastreamento de câncer ovariano
Embora o uso do ultrassom transvaginal para o rastreamento de câncer de ovário em pacientes assintomáticos seja controverso, indica-se o exame para pacientes com fatores de risco aumentados, como aquelas com histórico familiar de câncer de ovário.
Seguimento de pacientes com condições ginecológicas crônicas
Pacientes com miomas, cistos ovarianos ou endometriose frequentemente requerem seguimento regular por ultrassonografia para monitorar a progressão dessas condições e ajustar o tratamento conforme necessário.
Localização e acompanhamento do dispositivo intrauterino (DIU)
Após a inserção do DIU, a mulher deve fazer regularmente ultrassonografia para avaliar se o mesmo se encontra na posição adequada. Além disso, em alguns casos, quando o corpo expulsa o dispositivo, é necessário o uso deste exame complementar para tentar localizar dentro da cavidade.
Erros comuns na interpretação do ultrassom ginecológico e como evitá-los
Diversos fatores podem influenciar a interpretação das imagens ultrassonográficas e resultar em diagnósticos incorretos. De forma geral, podemos dividir os erros em três grandes grupos:
- Falta de conhecimento da anatomia normal dos órgãos reprodutores femininos e pélvicos e das suas possíveis variações anatômicas;
- Falta de conhecimento na fisiopatologia do ciclo menstrual e como o corpo do mulher se comporta neste período;
- Falta de familiaridade com os padrões de imagem típicos das principais patologias;
- Uso inadequado do ultrassom: planos e modos de imagens.
Abaixo, apresentaremos mais detalhadamente sobre cada um deles e como podemos evitá-los.
Ultrassom ginecológico e anatomia pélvica
Uma das falhas mais comuns do uso do ultrassom ginecológico ocorre quando estruturas anatômicas normais, como folículos ovarianos, são confundidas com cistos ou massas patológicas.
Para evitar este erro e tantos outros, é importante que inicialmente domine a parte anatômica da pelve: quais os órgãos compõem, sua irrigação, vascularização, quem vai limite com qual; as possibilidade de encontrar o útero (em versão ou flexão). É importante ainda conhecer o tamanho do útero e as variações entre mulheres nulípara e multíparas para poder distinguir de um útero aumentado ou reduzido.
Além disso, as principais anomalias congênitas do útero, como útero septado, bicorno ou unicorno, podem ser difíceis de identificar e, em alguns casos, podem passar despercebidas ou ser interpretadas incorretamente como outras patologias, como fibromas, precisando de uma atenção mais especial.
Após essa fase, é importante saber como cada uma dessas estruturas aparecem nas imagens do ultrassom ginecológico.
Fisiopatologia do sistema reprodutor feminino
Durante o ciclo menstrual, o corpo feminino passa por diversas mudanças fisiológicas que podem influenciar a aparência dos órgãos reprodutivos nas imagens ultrassonográficas. Essas alterações cíclicas, quando não corretamente interpretadas, podem levar a diagnósticos errôneos.
Endométrio
O endométrio, por exemplo, passa por um ciclo de espessamento e descamação em resposta às flutuações hormonais. No início do ciclo menstrual (fase proliferativa), o endométrio é fino e homogêneo. À medida que a ovulação se aproxima, ele se torna mais espesso e trilaminar, atingindo sua espessura máxima na fase lútea.
Assim, endométrio espesso observado na fase lútea pode ser erroneamente interpretado como hiperplasia endometrial ou pólipo endometrial, especialmente se não for levada em consideração a fase do ciclo menstrual da paciente.
Corpo Lúteo
No caso do corpo lúteo, após a ovulação, o folículo que liberou o oócito se transforma em corpo lúteo, que aparece no ultrassom como uma massa cística com conteúdo hemorrágico ou de aparência irregular. Assim, pode-se confundir o corpo lúteo com um cisto hemorrágico ou até mesmo uma massa neoplásica, devido à sua aparência heterogênea no ultrassom.
Folículos ovarianos
Durante a fase folicular (pré-ovulatória), os ovários normalmente apresentam múltiplos folículos em diferentes estágios de desenvolvimento. Um ou mais desses folículos podem atingir tamanhos de até 2-3 cm (folículo dominante).
Pode-se confundir esses folículos com cistos ovarianos patológicos, levando a um diagnóstico incorreto de síndrome dos ovários policísticos (SOP) ou cistos simples.
Líquidos no fundo do saco de Douglas
Após a ovulação, é comum que haja uma pequena quantidade de líquido livre no fundo de saco de Douglas, resultante da ruptura do folículo ovariano. Se a história clínica da paciente não for considerada, pode-se interpretar este achado erroneamente como sinal de infecção (doença inflamatória pélvica) ou ascite.
Padrões de imagem típicos das principais patologias no ultrassom ginecológico
Após conhecer e dominar o que é normal, é importante também dominar o que é patológico. Alguns achados são bastantes frequentes na rotina do médico ultrassonografista e ginecologista, fazendo com que o diagnóstico seja mais fácil de ser dado, como é o caso de miomas e endometriose.
Miomas uterinos
Os miomas (ou leiomiomas) são tumores benignos do músculo liso do útero, e sua aparência no ultrassom varia de acordo com o tamanho, localização e grau de degeneração. Classificam-se em submucosos, intramurais e subserosos, dependendo da sua posição em relação à parede uterina.
De forma geral, os miomas geralmente aparecem como massas arredondadas ou ovais bem delimitadas, com margens claras. Eles são predominantemente hipoecóicos (ou seja, têm uma aparência mais escura no ultrassom em comparação com o miométrio circundante). Entretanto, eles podem variar de ecogenicidade se houver áreas de degeneração, calcificação ou necrose. Além disso, eles podem produzir sombras acústicas posteriores devido à sua densidade.
Ao utilizar a ultrassonografia com Doppler, os miomas podem mostrar fluxo sanguíneo periférico, especialmente em lesões maiores ou ativas. A vascularização dentro do mioma geralmente é pobre.
Os miomas submucosos distorcem a cavidade endometrial, e pode-se confundi-los com pólipos. Miomas intramurais ficam confinados à parede uterina, enquanto miomas subserosos se projetam para fora da superfície uterina.
Endometriose
A endometriose é caracterizada pela presença de tecido endometrial fora do útero, e o diagnóstico por ultrassonografia pode ser desafiador, especialmente em casos leves ou em locais profundos.
Os endometriomas (cistos ovarianos resultantes da endometriose) são as lesões mais facilmente visualizadas no ultrassom, enquanto implantes peritoneais e endometriose profunda podem exigir técnicas avançadas ou a preparação intestinal para serem detectados.
No ultrassom, aparecem como massas císticas de contorno regular, com conteúdo ecogênico homogêneo (geralmente hipoecoico), sem septações ou papilas.
A aparência clássica de um endometrioma é um cisto com conteúdo ecogênico de baixa intensidade e homogêneo, que pode ser confundido com um cisto hemorrágico. A diferenciação depende da história clínica e da duração do cisto.
Além disso, eles tendem a não ter fluxo sanguíneo significativo nas paredes císticas, o que os diferencia de cistos malignos ou hemorrágicos recentes.
Técnica de uso do ultrassom ginecológico
O uso inadequado do ultrassom ginecológico pode comprometer a qualidade da imagem. Por isso, é importante que o médico conheça sobre parâmetros como ganho, frequência, profundidade, além de modos e planos.
A escolha do método (transvaginal ou transabdominal) deve ser baseada nas características da paciente e no objetivo do exame. De forma geral, utilizamos via abdominal a baixa frequência, com resolução fraca porque possibilita boa visão geral e uma avaliação abdominal mais adequada. Já no ultrassom transvaginal, utiliza-se uma frequência alta para se ter uma resolução boa de estruturas próximas e pequenas.
Além disso, o uso correto do Doppler colorido e pulsado pode auxiliar na diferenciação de estruturas vasculares e massas sólidas, além de fornecer informações sobre a vascularização de lesões, ajudando no diagnóstico diferencial entre massas benignas e malignas.
A ultrassonografia 3D oferece uma avaliação volumétrica do útero e dos ovários, permitindo a identificação mais precisa de malformações congênitas e massas ovarianas. Estudos sugerem que a ultrassonografia 3D pode melhorar a detecção de anomalias uterinas e reduzir erros diagnósticos em casos complexos.
Aumente seus acertos nos laudos do ultrassom ginecológico
Evitar erros na ultrassonografia ginecológica exige uma combinação de treinamento adequado, conhecimento técnico e uso de tecnologias avançadas.
É importante seguir e conhecer protocolos estabelecidos para avaliação de algumas alterações encontradas, como Sistema de Classificação IOTA (International Ovarian Tumor Analysis) e Classificação FIGO/MUSA.
Além disso, a educação continuada é fundamental para aprimorar a precisão diagnóstica. Cursos de ultrassonografia, workshops práticos e a leitura de literatura atualizada são ferramentas importantes para a formação do operador. E isso você pode encontrar no Cetrus.
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Referências
- FERREIRA, A.C. et al. Ultra-sonografia tridimensional em ginecologia: malformações uterinas. Artigo de Revisão • Radiol Bras 40 (2) • Abr 2007 •
- Consenso Nacional Sobre Miomas Uterinos, 2017.
- ROSA E SILVA, J.C. et al. Endometriose: aspectos clínicos do diagnóstico ao tratamento. Femina. 2021;49(3):134-41
