Hiperplasia Prostática Benigna: como realizar o diagnóstico?

Aprenda a realizar um diagnóstico preciso da hiperplasia prostática benigna (HPB) e oferecer os cuidados oportunamente ao seu paciente. Boa leitura!

A hiperplasia prostática benigna (HPB) é a neoplasia benigna mais comum da próstata. Cresce rapidamente após os 40 anos. Aproximadamente 90% dos homens acima de 80 anos. 

Etiologia da Hiperplasia Prostática Benigna (HPB)

Tem como principal etiologia alteração da arquitetura do parênquima prostático por estimulação androgênica e estrogênica associada. Zona de transição (ZT) é o local mais frequente das alterações e em menor grau no tecido glandular periuretral. Assim, a HPB é vista como uma proliferação dos tecidos da zona de transição (ZT) com compressão da zona periférica adjacente​. 

O envelhecimento é um dos principais elementos de risco para a HPB. À medida que os homens envelhecem, a glândula prostática tende a crescer de tamanho. Além disso, alterações nos níveis hormonais, especialmente um aumento do derivado da testosterona, a di-hidrotestosterona (DHT), têm sido implicadas no crescimento da próstata.

Ainda, questões genéticas também desempenham um papel, havendo uma predisposição familiar para o desenvolvimento da condição. 

Além disso, estudos indicam que níveis mais elevados de hormônios femininos, como o estrogênio, podem contribuir para o crescimento da próstata. Processos inflamatórios na próstata também são considerados um possível fator, embora a conexão exata não seja completamente compreendida.

Hábitos de vida, como dieta rica em gorduras, obesidade e falta de exercício físico, também foram associados à HPB, embora a relação direta ainda não seja conclusiva.

Esses fatores podem interagir e contribuir para o crescimento gradual da próstata ao longo do tempo, levando à hiperplasia prostática benigna. 

Sintomas da Hiperplasia Prostática Benigna 

A Hiperplasia Prostática Benigna pode surgir sem sintomas óbvios, muitas vezes com uma correlação fraca entre os sintomas e o aumento da próstata identificado em exames físicos ou ultrassonografias transretais.

Quando os sintomas se manifestam, geralmente se apresentam como Sintomas do Trato Urinário Inferior (STUI). Esses sintomas incluem manifestações como urgência urinária, frequência aumentada de idas ao banheiro durante o dia ou à noite (noctúria) e, em alguns casos, incontinência. 

Além disso, há sintomas durante a micção, como um jato urinário fraco, dificuldade em iniciar ou interromper o fluxo, ou mesmo um gotejamento persistente após a micção.

Somado a isso, os sintomas relacionados ao armazenamento da urina costumam causar mais desconforto aos pacientes do que os sintomas associados à micção. A severidade desses sintomas, categorizada como leve, moderada ou grave, muitas vezes motiva os pacientes a buscar tratamento para a HPB.

De maneira geral, vemos uma próstata aumentada, mas geralmente sem sensibilidade ao toque retal digital (TRD). Curiosamente, o tamanho da próstata identificado durante o exame não se correlaciona bem com a intensidade dos sintomas relatados.

Não existem resultados laboratoriais ou de imagem característicos da HPB, exceto pela associação com níveis mais elevados do Antígeno Prostático Específico (PSA), uma substância produzida pelo tecido prostático saudável.

Quanto à progressão dos sintomas de STUI/HPB, estudos, como o Health Professionals Follow-up Study, mostram que esses sintomas tendem a se desenvolver ao longo do tempo. Em uma coorte de 9.628 homens com STUI moderados no início, aproximadamente um quarto desses homens progrediu para STUI graves ao longo de um período médio de acompanhamento de 5,9 anos. Essa progressão se tornou mais pronunciada à medida que os homens envelheceram.

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Encaminhando o paciente ao urologista

O encaminhamento para um especialista urológico pode ser apropriado para pacientes com qualquer um dos seguintes:

• Sintomas ou dor graves;
• Homens < 45 anos;
• Anormalidade no exame retal digital;
• Hematúria;
• Antígeno específico da próstata (PSA) elevado;
• Disúria como possível sintoma de câncer de bexiga;
• Incontinência;
• Doença neurológica conhecida por afetar os sintomas do trato urinário inferior (STUI);
• Retenção urinária (volume de urina residual pós-miccional [PVR] >250 mL ou bexiga palpável);
• Suspeita de outra doença urológica. 

Exame físico do paciente com suspeita de HPB 

O exame físico abrange uma avaliação detalhada que inclui o toque retal, além da investigação do abdômen, pelve e períneo. 

É crucial realizar uma análise minuciosa da função motora e sensorial da pelve e dos membros inferiores. Qualquer descoberta anormal deve ser seguida por uma investigação mais aprofundada devido a complexidade da interação entre aspectos motores e neurológicos na saúde pélvica e na regulação da bexiga

Considerando pacientes com indícios de possível disfunção neurogênica do trato urinário inferior, uma avaliação neurológica mais abrangente se faz necessária.

O toque retal desempenha um papel significativo na estimativa do tamanho prostático. Uma próstata saudável costuma ter o tamanho aproximado de uma noz, variando entre 7 e 16 gramas, com uma média em torno de 11 gramas, apresentando firmeza e insensibilidade. 

Embora não seja uma ferramenta precisa para mensurar o volume prostático, exames sequenciais são valiosos para monitorar as variações no tamanho da próstata. Além disso, o toque retal pode identificar outras condições:

• Sensibilidade excessiva na próstata pode indicar presença de prostatite.
• Assimetria ou nódulos podem levantar suspeitas de malignidade (consultar “Apresentação clínica e diagnóstico do câncer de próstata”).
• Redução do tônus esfincteriano ou ausência de sensibilidade perineal podem sugerir origem neurológica.

Exames laboratoriais alterados no HPB: o que buscar?

Na Hiperplasia Prostática Benigna (HPB), alguns exames laboratoriais podem ser úteis para ajudar no diagnóstico e na avaliação do estado do paciente. Aqui estão alguns dos principais exames que podem ser relevantes:

1. PSA (Antígeno Prostático Específico), marcador comumente usado para avaliar a saúde da próstata. Embora não seja específico para HPB, níveis elevados de PSA podem ser um indicador de condições como HPB, prostatite ou até mesmo câncer de próstata. No entanto, o PSA isoladamente não é diagnóstico para HPB.
2. Exame de Urina, que pode ajudar a descartar infecções do trato urinário ou outras condições que possam estar contribuindo para os sintomas urinários do paciente. Além disso, a presença de sangue na urina pode indicar a necessidade de investigações adicionais.
3. Urocultura, solicitado para identificar a presença de bactérias na urina, o que pode indicar uma infecção no trato urinário, frequentemente associada a sintomas semelhantes aos da HPB.
4. Creatinina Sérica, medida para avaliar a função renal, pois a obstrução urinária causada pela HPB pode afetar os rins.
5. Nitrogênio Ureico Sanguíneo (BUN), que, junto com a creatinina, o BUN é útil para avaliar a função renal e pode ser usado para monitorar o estado dos rins em pacientes com obstrução urinária devido à HPB.

O PSA é indispensável para o diagnóstico da hiperplasia prostática benigna?

O PSA não é um requisito crucial para o diagnóstico da Hiperplasia Prostática Benigna (HPB). 

No entanto, é uma ferramenta substitutiva para estimar o volume da próstata ao se considerar o uso de inibidores da enzima 5-alfa redutase (5ARI). Estes medicamentos são mais eficazes em homens cujas próstatas excedem 35 gramas, correlacionando-se com níveis de PSA superiores a 1,5 ng/mL. 

É fundamental medir o PSA antes de iniciar qualquer tratamento com 5ARI, já que esse tipo de terapia pode diminuir os níveis de PSA, normalmente em cerca de 0,5 ng/mL, impactando as futuras avaliações para detecção de câncer de próstata. Esta redução induzida pelo tratamento pode interferir nas interpretações dos resultados de rastreamento de câncer de próstata.

É importante ressaltar que esses exames laboratoriais não são exclusivos para a HPB, mas ajudam a descartar outras condições e a avaliar o impacto da HPB no organismo, especialmente em termos de função renal e presença de infecções associadas. 

O diagnóstico da HPB muitas vezes é baseado em uma combinação de história clínica, exame físico e sintomas do paciente, juntamente com a exclusão de outras condições por meio de exames laboratoriais.

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Exames de imagem para o diagnóstico de Hiperplasia Prostática Benigna 

Diferente do que muitos pensam, ultrassonografia transretal não é imprescindível para o diagnóstico da Hiperplasia Prostática Benigna (HPB). 

Sua indicação ocorre em situações específicas, como quando a decisão terapêutica para sintomas do trato urinário inferior (STUI) / HPB leva em consideração o tamanho total da próstata, como no caso do uso de inibidores da 5-alfa redutase (5ARIs), ou na seleção de certas abordagens cirúrgicas. Vale ressaltar que o tamanho da próstata não está diretamente associado ao grau de obstrução ou à presença e intensidade dos STUI.

Não é recomendada a utilização regular de tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) exclusivamente para finalidades relacionadas a STUI/HPB. Entretanto, o aproveitamento de imagens transversais e sagitais obtidas para outras finalidades pode ser útil quando a escolha terapêutica para STUI/BPH depende do tamanho total da próstata.

Fonte: American Urological Association, 1992. 

Estudo urodinâmico e a investigação da hiperplasia prostática benigna

Testes urodinâmicos adicionais, geralmente conduzidos por urologistas, podem oferecer um complemento valioso na avaliação dos Sintomas do Trato Urinário Inferior (STUI) em determinados pacientes. 

A urofluxometria, um procedimento realizado em consultório, pode contribuir para a confirmação do diagnóstico de Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) ao documentar a presença de obstrução. 

Taxas de fluxo urinário inferiores a 10 mL/s demonstraram uma especificidade de 70%, um valor preditivo positivo de 70% e uma sensibilidade de 47% para indicar obstrução. 

Quando a condição do paciente não sugere obstrução (por exemplo, pico de fluxo urinário [Q máx] > 10 mL/s), estudos de fluxo de pressão (PFS), embora invasivos devido ao uso de um cateter urodinâmico de pequeno calibre, são mais conclusivos na identificação da causa dos sintomas. 

Esses estudos são particularmente úteis em casos onde intervenções empíricas correm o risco de falhar na ausência de obstrução. Além disso, a PFS pode atuar na avaliação de pacientes com manifestações clínicas atípicas ou quando há suspeita de um diagnóstico alternativo, como bexiga neurogênica associada ao parkinsonismo.

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A urologia é uma especialidade médica que se concentra no diagnóstico, tratamento e manejo de doenças e distúrbios relacionados ao trato urinário e ao sistema reprodutor masculino.

Essa especialidade abrange o tratamento de uma gama de condições e procedimentos médicos, entre eles: infecções do trato urinário, obstruções urinárias, cânceres do trato urinário, cirurgia de incontinência e biópsias.

Referências 

Clinical manifestations and diagnostic evaluation of benign prostatic hyperplasia. McVary et al., 2023. UpToDate.