As lesões ligamentares do punho representam um desafio diagnóstico e terapêutico frequente na prática ortopédica, devido à complexidade anatômica da região e à diversidade de padrões de instabilidade que podem ocorrer.
O diagnóstico clínico muitas vezes é difícil, e exames de imagem, como ressonância magnética e ultrassonografia, nem sempre conseguem detectar com precisão pequenas rupturas ou lesões parciais dos ligamentos intra-articulares.
Nesse contexto, a artroscopia do punho surge como uma ferramenta valiosa, não apenas para confirmar o diagnóstico, mas também para avaliar a extensão da lesão e possibilitar intervenções terapêuticas minimamente invasivas. Dessa forma, a indicação da artroscopia deve ser cuidadosamente considerada, especialmente em casos de instabilidade ligamentar persistente, dor crônica, falha de tratamento conservador ou suspeita de lesões combinadas que não foram claramente evidenciadas por exames não invasivos.
Anatomia e função dos principais ligamentos do punho
Os ligamentos do punho formam uma complexa rede de fibras de colágeno que envolve quase todos os ossos do carpo, garantindo estabilidade e mobilidade à articulação. A maioria é capsular, estando inserida nas camadas da cápsula articular, enquanto os ligamentos intra-articulares ficam totalmente dentro da articulação, envoltos por sinóvia.
Eles classificam-se conforme sua localização em: radioulnar distal, radiocarpal (palmar e dorsal), ulnocarpal, mediocarpal (palmar e dorsal) e interósseos, sendo nomeados de acordo com os ossos que conectam.
O complexo da fibrocartilagem triangular (CFCT), formado pelo disco fibrocartilaginoso triangular, ligamentos radioulnares e ulnocarpais. O CFCT estabiliza a articulação radioulnar distal, absorve forças compressivas e distribui cargas na face ulnar do punho.
Os ligamentos radioulnares (palmar e dorsal) e os ligamentos ulnocarpais (ulnolunar e ulnotriquetral) mantêm a ulna distal em posição adequada, prevenindo deslocamentos e contribuindo para a estabilidade durante movimentos como pronação e supinação.
Mecanismos de lesão
Os ligamentos do punho, especialmente o complexo da fibrocartilagem triangular (CFCT), estão sujeitos a lesões devido à sua anatomia complexa e múltiplas funções.
Lesões degenerativas podem ocorrer por sobrecarga crônica, enquanto traumas agudos geralmente resultam de quedas sobre a mão estendida, quando o punho sofre compressão axial intensa. Além disso, movimentos de rotação excessiva ou forças de distração também podem comprometer a integridade ligamentar, tornando o CFCT particularmente vulnerável a rupturas traumáticas.
Diagnóstico clínico e por imagem das lesões ligamentares
O diagnóstico das lesões ligamentares do punho baseia-se na avaliação clínica detalhada e em exames de imagem.
A instabilidade da articulação ulnocarpal, por exemplo, manifesta-se com dor na face ulnar do punho, especialmente durante rotação do antebraço ou desvio ulnar, que pode ser reproduzida pela compressão direta do CFCT com carga axial.
A instabilidade escafolunar, por sua vez, costuma ocorrer após quedas sobre o punho estendido, provocando dor dorsoradial, inchaço, fraqueza na preensão e limitação de movimento. Nesses casos, testes específicos como desvio do escafoide e palpação da fileira proximal indicam suspeita de lesão ligamentar.
Já as entorses de punho envolvem lesões nos ligamentos radiocarpais, geralmente com dor leve e amplitude de movimento preservada, mas entorses graves podem reduzir flexão e extensão. Enquanto isso, luxações perilunares e do lunato resultam de traumas mais intensos e frequentemente associam fraturas carpais.
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Exames de imagem
Nos exames de imagem, a ressonância magnética confirma instabilidades ulnocarpais. As radiografias simples, por sua vez, especialmente incidências anteroposterior e lateral, ajudam a diferenciar fraturas de instabilidades ligamentares.
Em luxações perilunares, por exemplo, a radiografia lateral mostra o lunato alinhado, mas os demais ossos carpais e metacarpos deslocados dorsalmente. Na luxação do lunato, este se desloca volarmente, criando o sinal da “xícara de chá derramada”, enquanto rádio distal, carpo e metacarpos permanecem alinhados.
Indicações precisas para artroscopia
A artroscopia do punho é uma técnica cada vez mais utilizada para diagnóstico e tratamento de lesões traumáticas, permitindo avaliar alterações por visualização direta e palpação das estruturas internas. Portanto, utiliza-se a técnica para avaliação e manejo de lesões ligamentares, permitindo o diagnóstico preciso de instabilidades do carpo e de patologias do CFCT.
Nesse contexto, indica-se a artroscopia em lesões graves, instabilidades ligamentares ou quando o tratamento conservador falha.
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Lesões do ligamento escafolunar
As lesões do ligamento escafolunar podem variar em gravidade e frequentemente são difíceis de diagnosticar por imagem, especialmente quando incompletas, devido à preservação da cinemática do carpo. A dor é tipicamente localizada à palpação dorsal entre os extensores, e atividades de carga podem desencadear sintomas, enquanto atividades diárias permanecem assintomáticas.
A ressonância magnética apresenta alta sensibilidade e especificidade, mas o diagnóstico definitivo muitas vezes depende da artroscopia, que permite visualização direta e classificação das lesões segundo sistemas como Geissler ou EWAS.
Ademais, o tratamento através da artroscopia é indicado para lesões do tipo II e III, enquanto lesões parciais ou do tipo I podem ser manejadas de forma conservadora.
Lesões do complexo da fibrocartilagem triangular (CFCT)
As lesões do complexo da fibrocartilagem triangular (CFCT) podem resultar de trauma agudo ou sobrecarga repetitiva, e podem ou não causar instabilidade da articulação radioulnar distal.
Lesões com instabilidade, como a desinserção foveal profunda, geralmente requerem tratamento cirúrgico, enquanto lesões superficiais/distais podem ser manejadas conservadoramente ou por artroscopia, dependendo dos sintomas.
Nesse contexto, a artroscopia permite diagnóstico preciso e intervenção direta, incluindo técnicas como fixação por túnel ósseo foveal, inserção com âncora ou sutura em lesões periféricas, possibilitando abordagem minimamente invasiva para restauração da estabilidade ligamentar.
Benefícios e riscos da técnica artroscópica
A artroscopia do punho tem se tornado uma ferramenta cada vez mais utilizada no diagnóstico e tratamento de lesões ligamentares.
A técnica artroscópica permite avaliação direta das estruturas internas por visualização e palpação, sendo minimamente invasiva e causando menor dano aos tecidos moles. Além disso, ela oferece a vantagem de um retorno mais rápido às atividades esportivas para atletas.
Entretanto, embora seja geralmente segura, a técnica apresenta riscos, como lesões iatrogênicas em nervos, tendões, vasos e ligamentos, além de possíveis complicações relacionadas à tração e ao posicionamento do punho.
Prognóstico e reabilitação pós-cirúrgica
A artroscopia do punho, por ser uma técnica minimamente invasiva, reduz o dano aos tecidos moles adjacentes, permitindo um retorno mais rápido às atividades. O prognóstico é favorável, com recuperação mais ágil em comparação à cirurgia aberta, embora dependa da gravidade da lesão e da resposta individual do paciente.
Ademais, a reabilitação pós-cirúrgica deve ser planejada de forma personalizada, considerando idade e intensidade da atividade, visando restaurar amplitude de movimento, força e funcionalidade do punho de maneira segura e eficaz.
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Referências
- Boggess, B. R. Anatomy and basic biomechanics of the wrist. UpToDate, 2025.
- Boggess, B. R. Evaluation of the adult with acute wrist pain. UpToDate, 2025.
- França Bisneto, E. N.; Paula E. J. L., Mattar, R. Wrist Arthroscopy in Athletes. Rev Bras Ortop (Sao Paulo). 2020.
- Unger, T.; Anand, P. Wrist Arthroscopy. [Updated 2023 Jun 12]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK555938/
- Upton, S. Overview of acute wrist injuries in children and adolescents. UpToDate, 2025.
