A mastectomia é um dos procedimentos cirúrgicos mais relevantes na prática oncológica, sendo indicada em várias situações clínicas relacionadas às patologias mamárias.
Por isso, compreender suas indicações, variantes técnicas e aspectos do cuidado pós-operatório é essencial para um manejo adequado e centrado no paciente.
Indicações da mastectomia para diferentes patologias mamárias
A mastectomia pode ser utilizada com fins terapêuticos ou profiláticos. A escolha por esse tipo de cirurgia depende de fatores anatômicos, genéticos e oncológicos, sempre considerando a segurança e os objetivos da paciente.
Câncer de mama invasivo
Nos casos de tumores extensos, em que o volume tumoral é desproporcional ao volume mamário, a mastectomia torna-se uma alternativa mais adequada que a cirurgia conservadora.
Da mesma forma, quando há múltiplos focos em diferentes quadrantes (multicentricidade) ou contraindicação à radioterapia, a retirada completa da mama pode ser a melhor conduta.
Carcinoma ductal in situ (CDIS)
Embora o CDIS seja uma forma não invasiva de câncer, ele pode apresentar extensão significativa. Pacientes com histórico familiar relevante ou mutações genéticas, como BRCA, também podem ser candidatas à mastectomia, visando reduzir o risco de progressão para doença invasiva.
Mastectomia profilática
Em mulheres com alto risco genético para câncer de mama, especialmente aquelas com mutações nos genes BRCA1 ou BRCA2, a mastectomia profilática é uma medida preventiva eficaz. Essa estratégia também pode ser considerada em casos de histórico familiar fortemente sugestivo.
Recorrência tumoral
Quando há recidiva após cirurgia conservadora e radioterapia, a repetição da radioterapia geralmente não é indicada. Nessas situações, a mastectomia é recomendada como abordagem definitiva.
Outras indicações
Mais raramente, o procedimento é indicado em quadros de ginecomastia severa, tumores benignos de grandes dimensões ou em cirurgias de redesignação sexual, demonstrando sua aplicabilidade além da oncologia mamária.
Anatomia da mama
Na mulher adulta, a mama está localizada anatomicamente entre a segunda e a sexta costelas no plano vertical, estendendo-se, no eixo horizontal, desde a borda do esterno até a linha axilar média. Além disso, parte do tecido mamário se estende em direção à axila, formando a chamada cauda axilar de Spence, uma projeção anatômica relevante durante a avaliação clínica e por imagem.
Estruturalmente, a mama é composta por três elementos principais: a pele que a recobre, o tecido subcutâneo e o tecido glandular mamário propriamente dito. Esses componentes se organizam de maneira funcional e estética, conferindo à mama suas características anatômicas e fisiológicas.
Além disso, no que diz respeito à sustentação, a fáscia peitoral superficial envolve a mama e apresenta continuidade com a fáscia abdominal superficial (também conhecida como fáscia de Camper). A base da mama repousa diretamente sobre a fáscia peitoral profunda, que reveste os músculos peitoral maior e serrátil anterior. Entre essas duas camadas fasciais, encontram-se estruturas fibrosas denominadas ligamentos suspensores de Cooper. Esses ligamentos desempenham um papel fundamental na sustentação da mama, mantendo sua posição anatômica e contribuindo para sua forma.
Tipos de mastectomia e critérios para escolha da técnica
O tipo de mastectomia adotado depende de vários fatores, como localização e extensão do tumor, desejo da paciente em relação à reconstrução mamária, presença de comorbidades e histórico de radioterapia. As principais técnicas incluem:
Mastectomia simples ou total
Nesta técnica, há a remoção completa da glândula mamária, incluindo aréola e mamilo, sem abordagem dos linfonodos axilares. Frequentemente indica-se esse tipo cirúrgico em casos de carcinoma ductal in situ (CDIS) extenso ou como estratégia profilática em pacientes de alto risco.
Mastectomia radical modificada
Consiste na retirada da mama associada à linfadenectomia axilar, preservando-se os músculos peitorais. Utiliza-se essa abordagem em tumores invasivos, pois permite o estadiamento axilar e o controle local da doença, mantendo menor morbidade funcional.
Para a realização de uma mastectomia radical, na forma simples ou modificada, quando não há reconstrução mamária imediata, a incisão mais utilizada costuma ser transversal ou oblíqua, com formato elíptico. Essa abordagem geralmente inclui o complexo aréolo-papilar (CAP) e uma faixa de pele proporcional, com prolongamento lateral em direção à axila. Contudo, em casos nos quais o tumor invade a pele, o traçado da incisão deve ser adaptado conforme a localização e extensão da lesão tumoral.
É importante destacar que a incisão não deve ultrapassar a linha axilar anterior, a fim de evitar retrações cicatriciais que possam limitar a mobilidade do ombro. O acesso aos linfonodos axilares, quando necessário, é realizado por meio da mesma incisão utilizada na mastectomia.
No planejamento cirúrgico, pode-se empregar o padrão clássico de incisão elíptica descrito por Stewart, especialmente indicado para tumores centrais ou subareolares. Na imagem abaixo, a extremidade medial da incisão alcança a borda esternal, enquanto a extremidade lateral deve ultrapassar a margem anterior do músculo grande dorsal. Assim, o contorno da incisão deve englobar a lesão de forma monobloco, respeitando margens de segurança entre 1 e 2 cm acima e abaixo do tumor. Dessa forma, essa técnica busca garantir a remoção completa da neoplasia com margens adequadas, preservando ao máximo a funcionalidade e a estética da região operada.
Mastectomia radical de Halsted
Inclui a remoção da mama, dos linfonodos axilares e do músculo peitoral maior. Embora tenha sido padrão por décadas, atualmente reserva-se para tumores localmente avançados, quando há invasão muscular. Seu uso é restrito devido ao alto impacto funcional.
Mastectomia com preservação da pele (skin-sparing)
Indicada quando não há comprometimento cutâneo pelo tumor, essa técnica remove a glândula mamária, mas mantém a maior parte da pele. Sua principal vantagem consiste em facilitar a reconstrução mamária imediata com melhores resultados estéticos.
Mastectomia com preservação do complexo aréolo-papilar (nipple-sparing)
Utilizada em tumores localizados longe da aréola, permite a retirada do tecido mamário mantendo-se o mamilo e a aréola. Dessa forma, quando bem indicada, garante segurança oncológica e excelente resultado cosmético, contribuindo para a autoestima da paciente.
Assim, para auxiliar na escolha da melhor técnica, os métodos de diagnóstico por imagem da mama são fundamentais para o estadiamento e planejamento cirúrgico. Para aprofundar esse ponto, recomendamos a leitura deste conteúdo especializado sobre esse tema.
Reconstrução mamária: técnicas e benefícios
A reconstrução mamária pode ser imediata (no mesmo ato cirúrgico da mastectomia) ou tardia. Sua escolha depende da indicação oncológica, preferência da paciente, previsão de radioterapia bem como condições clínicas gerais. As principais técnicas são:
- Implantes de silicone: técnica mais utilizada, especialmente em pacientes com pele preservada. Classificada em direta ou precedida por expansores
- Retalhos autólogos: uso de tecido da própria paciente (DIEP, TRAM, grande dorsal) para reconstrução. Oferecem resultados estéticos mais naturais
- Técnicas híbridas: combinação de retalho e implante para otimizar volume e forma.
Dentre os benefícios, destacam-se a melhora da autoestima, da imagem corporal e da qualidade de vida. Ademais, a legislação brasileira garante o direito à reconstrução mamária no SUS e nos planos de saúde.
Manejo da dor e complicações pós-operatórias
O pós-operatório da mastectomia exige uma abordagem multidimensional para minimizar complicações e garantir a reabilitação precoce.
Dor pós-operatória
A dor pode ser aguda, relacionada ao trauma cirúrgico, ou crônica, incluindo a síndrome dolorosa pós-mastectomia. O manejo pode incluir:
- Analgésicos comuns (dipirona, paracetamol)
- Anti-inflamatórios
- Opioides leves
- Bloqueios regionais e anestesia local
- Antidepressivos tricíclicos ou gabapentinoides, em dor neuropática.
Complicações comuns
- Seroma: acúmulo de líquido na região operada, com necessidade eventual de punção
- Hematoma e infecção: exigem drenagem e antibioticoterapia
- Deiscência de ferida: relacionada à tensão da pele ou à radioterapia
- Linfedema: aumento do volume do membro superior, geralmente após linfadenectomia
- Dor fantasma mamária: sensação de dor em estrutura que foi removida.
O seguimento físico e a educação da paciente são estratégias valiosas na prevenção dessas intercorrências.
Seguimento oncológico e cuidados multidisciplinares
O período pós-operatório da mastectomia exige uma abordagem contínua, coordenada e multidisciplinar. Mais do que apenas tratar a doença, o acompanhamento deve oferecer suporte integral à paciente, visando sua recuperação física, emocional bem como funcional ao longo do tempo.
Avaliação oncológica periódica
Após a cirurgia, a paciente deve ser acompanhada regularmente por sua equipe oncológica. Isso inclui exames físicos detalhados, exames laboratoriais e, quando aplicável, mamografia da mama contralateral ou da reconstruída. O objetivo é identificar precocemente qualquer sinal de recidiva ou novas alterações.
Terapias adjuvantes
Com base no estadiamento do tumor e nas características moleculares do câncer, pode-se indicar terapias complementares como quimioterapia, radioterapia e hormonioterapia. Portanto, a decisão deve ser individualizada, levando em conta os benefícios oncológicos e o impacto na qualidade de vida.
Fisioterapia pós-operatória
A reabilitação física deve iniciar-se o quanto antes, com foco na prevenção de complicações como rigidez do ombro, retrações cicatriciais e linfedema do membro superior. Além disso, a fisioterapia auxilia na retomada das atividades diárias e na melhora da funcionalidade.
Suporte psicológico e emocional
A mastectomia pode provocar impacto significativo na autoimagem e no bem-estar psicológico da paciente. Por isso, o apoio psicoterapêutico é fundamental para lidar com o luto corporal, a ansiedade, a depressão e o processo de aceitação da nova realidade.
Orientação nutricional
Um plano alimentar adequado ajuda na cicatrização, na manutenção da imunidade e no preparo para tratamentos adjuvantes. Assim, a atuação de um nutricionista garante suporte específico às necessidades metabólicas e clínicas de cada paciente.
Dessa forma, essa atuação integrada potencializa os resultados terapêuticos e promove uma recuperação mais completa e humanizada.
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Referências bibliográficas
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