Aprenda sobre os principais distúrbios da tireoide na gravidez e ofereça uma abordagem oportuna ao paciente. Boa leitura!
Os distúrbios da tireoide podem ocorrer antes ou durante a gravidez e, em ambos os casos, merecem atenção especial devido às complicações maternas e fetais que podem causar.
Neste texto, iremos abordar as alterações fisiológicas da tireoide durante a gestação, bem como manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento dos principais distúrbios da tireóide na gravidez.
Adaptação fisiológica da tireoide durante gestação
O diagnóstico dos distúrbios da tireoide na gravidez exige o entendimento das mudanças fisiológicas e nos testes de função desta glândula que ocorrem normalmente durante a gestação.
As principais alterações na função tireoidiana durante a gravidez são:
- Aumento na globulina de ligação à tiroxina sérica (TBG).
- Estimulação do receptor do hormônio estimulador da tireoide (TSH) pela gonadotrofina coriônica humana (hCG).
Globulina de ligação à tiroxina sérica (TBG)
Durante a gravidez, o estrogênio estimula a produção e a sialilação de TBG, resultando na diminuição da sua depuração, o que aumenta em quase duas vezes a concentração sérica desta globulina.
Com a finalidade de manter níveis adequados de hormônio tireoidiano livre, a produção de triiodotironina (T3) e tiroxina (T4) também se eleva, o que provoca aumento nas concentrações séricas totais desses hormônios.
Na primeira metade da gestação, os níveis totais de T3 e T4 aumentam aproximadamente 50%, atingindo um platô por volta das 20 semanas e, após esse período, a produção desses hormônios retorna aos níveis pré-gestacionais.
Gonadotrofina coriônica humana (hCG) e função da tireoide
Existe semelhança biológica considerável entre as subunidades beta do hCG e o hormônio TSH. Como consequência, no início da gravidez, após o aumento das concentrações séricas de hCG, há também aumento de T3 e T4 totais e diminuição dos níveis de TSH. Esse hipertireoidismo, geralmente subclínico, é transitório e fisiológico.
Intervalos de referência
Devido às alterações fisiológicas da tireoide durante a gestação, existem intervalos de referência específicos para cada trimestre recomendados pela Diretrizes da American Thyroid Association (ATA). Todavia, muitos laboratórios não oferecem esses intervalos de referência, havendo sugestão da seguinte interpretação dos testes de função tireoidiana:
- Entre 7 e 12 semanas – Diminuir o limite inferior do intervalo de referência de TSH em cerca de 0,4 mU/L e o limite superior em 0,5 mU/L.
- Segundo e terceiro trimestres – Retorno gradual do TSH para a faixa normal de pessoas não gestantes.
Além disso, com cerca de 16 semanas, os níveis de T3 e T4 são 1,5 vezes maiores do que em mulheres não grávidas devido ao excesso da globulina de ligação à tiroxina sérica (TBG).
Principais distúrbios da tireoide na gravidez
Entre os principais distúrbios da tireoide que podem ocorrer durante a gravidez, é possível citar:
- Hipertireoidismo.
- Hipotireoidismo.
- Bócio.
- Nódulos da tireoide.
- Câncer de tireoide.
Nesse texto, iremos focar apenas no hipertireoidismo e no hipotireoidismo, descrevendo as principais características destes distúrbios da tireoide, bem como as manifestações clínicas, o diagnóstico e o tratamento.
Hipertireoidismo
É um distúrbio da tireoide incomum durante a gravidez, ocorrendo entre 0,1 e 0,4% das gestações.
Pode ocorrer de forma manifesta ou subclínica, sendo a primeira marcada por um TSH baixo, com níveis de T3 e/ou T4 livre que superam as faixas de normalidade específicas de cada trimestre ou quando o T3 e T4 totais excedem 1,5 vezes a faixa não grávida. O hipertireoidismo subclínico, por sua vez, ocorre quando o TSH é baixo mas não há alteração de T3 e T4 livre e/ou total. Este último é transitório e considerado um achado fisiológico normal no primeiro trimestre.
Entre as causas mais comuns de hipertireoidismo na gravidez estão:
- Doença de Graves;
- Hipertireoidismo mediado pela gonadotrofina coriônica humana (hCG).
Hipotireoidismo
Também pode ser manifesto ou subclínico. O hipotireoidismo manifesto é um distúrbio da tireoide caracterizado por elevação na concentração de TSH associada a diminuição da concentração de T4 livre. Defini-se o subclínico como concentração sérica aumentada de TSH sem alteração nos níveis de T4 livre.
A principal causa de hipotireodismo na gestação é a tireoidite crônica autoimune, também conhecida como tireoidite de Hashimoto. Outras causas incluem:
- Ablação prévia de radioiodo.
- Remoção cirúrgica prévia da tireoide.
- Distúrbios da hipófise ou do hipotálamo.
Saiba mais sobre: Principais aspectos clínicos e ultrassonográficos dos distúrbios tireoidianos!
Manifestações clínicas dos distúrbios da tireoide
As manifestações clínicas dos distúrbios da tireoide durante a gravidez muitas vezes são semelhantes ao que ocorre em pacientes não grávidas. Neste tópico, descreveremos as principais características clínicas observadas em gestantes com hiper e hipotireoidismo.
Hipertireoidismo
Alguns sintomas inespecíficos do hipertireoidismo durante a gestação incluem:
- Taquicardia;
- Intolerância ao calor e aumento da transpiração;
- Ansiedade;
- Tremor nas mãos;
- Perda de peso.
No hipertireoidismo manifesto mal controlado, algumas complicações podem ocorrer, sendo a maior parte delas associada à doença de Graves. Entre as principais, é possível citar:
- Aborto espontâneo;
- Natimorto;
- Trabalho de parto prematuro;
- Baixo peso ao nascer;
- Hipertensão materna;
- Insuficiência cardíaca.
O hipertireoidismo subclínico, por sua vez, está menos associado a desfechos adversos durante a gravidez.
Hipotireoidismo
As características clínicas do hipotireoidismo durante a gravidez é similar ao que ocorre em pacientes não grávidas, incluindo as seguintes manifestações:
- Fadiga;
- Intolerância ao frio;
- Constipação;
- Ganho de peso.
Como alguns dos sintomas deste distúrbio da tireoide são semelhantes aos da gravidez, muitas vezes eles podem ser negligenciados ou atribuídos à gestação em si.
O hipotireoidismo também está associado à anovulação feminina e a uma taxa aumentada de aborto espontâneo no primeiro trimestre. Já em gestações em curso, este distúrbio da tireoide pode estar associado à complicações como:
- Doença hipertensiva gestacional;
- Descolamento prematuro de placenta;
- Frequência cardíaca fetal não tranquilizadora;
- Parto prematuro;
- Baixo peso ao nascer;
- Hemorragia pós-parto;
- Comprometimento neuropsicológico e cognitivo na criança.
Diagnóstico dos distúrbios da tireoide na gravidez
Para o diagnóstico do hiper e do hipotireoidismo, deve ser realizada a dosagem de TSH sérico, além da medição de T3 e T4 livres e/ou totais a depender da indicação, como será visto nos tópicos a seguir.
Hipertireoidismo
A investigação do hipertireoidismo durante a gravidez é dificultada pelas alterações fisiológicas que ocorrem na tireoide durante a gestação normal. Todavia, manifestações clínicas e testes de função da tireoide podem contribuir no diagnóstico desse distúrbio da tireoide quando há uma suspeita.
Nesses casos, o TSH sérico deve ser dosado e, quando a concentração for <0,1 mU/L, deve-se obter o T4 livre ou total e, se o mesmo estiver na faixa normal, o nível de T3 total também deve ser solicitado.
Para estabelecer o diagnóstico de hipertireoidismo, deve-se considerar o valor de TSH sérico suprimido (<0,1 mU/L) ou indetectável (<0,01 mU/L) e níveis de T3 e/ou T4 livres (ou totais) excedendo a faixa normal para a gestação.
Hipotireoidismo
O diagnóstico de hipotireoidismo primário na gestação se baseia na detecção de uma concentração sérica aumentada de TSH, ou seja, valores acima do limite superior de normalidade específico da população e do trimestre (ou >4,0 mU/L quando os intervalos de referência estiverem indisponíveis).
Nos casos onde há elevação de TSH, é necessário dosar o T4 livre ou total (quando o intervalo de referência do T4 livre não estiver disponível ou em casos de medições discordantes com as do TSH).
Em mulheres grávidas com TSH >2,5 mU/L, recomenda-se também medir os anticorpos da peroxidase tireoidiana (TPO).
Para estabelecer o diagnóstico de hipotireoidismo, deve-se considerar concentrações elevadas de TSH associada a uma concentração diminuída de T4 livre. No hipotireoidismo subclínico, apesar da elevação de TSH, a concentração de T4 livre é normal.
Tratamento dos distúrbios da tireoide
O tratamento dos distúrbios da tireoide na gravidez envolve a administração de medicamentos que reduzem a produção de hormônios e controlam os sintomas ou, no caso do hipotireoidismo, a administração de hormônios sintéticos. Nesse tópico, serão abordadas as principais indicações de tratamento, as opções terapêuticas disponíveis e como realizar o monitoramento de gestantes com hiper ou hipotireoidismo.
Hipertireoidismo
O objetivo do tratamento é manter um hipertireoidismo leve na mãe, com o intuito de prevenir o hipotireoidismo fetal, considerando que a tireóide do feto é mais sensível à ação das medicações antitireoidianas.
Para isso, a concentração de T4 livre materna deve se manter exatamente ou logo acima da faixa de normalidade específica do trimestre ou T3 e T4 total devem se manter 1,5 vezes acima da faixa de referência não grávida. O TSH, por sua vez, deve estar inferior à faixa de referência para a gravidez (entre 0,1 e 0,3 mU/L), com a menor dose de medicamento possível.
Indicações
As indicações para tratamento do hipertireoidismo em mulheres grávidas são:
- Hipertireoidismo sintomático, moderado à grave e manifesto devido à doença de Graves;
- Adenoma tóxico;
- Bócio multinodular tóxico;
- Doença trofoblástica gestacional.
Opções terapêuticas
As opções terapêuticas para gestantes com hipertireoidismo são restritas devido aos possíveis efeitos adversos dos tratamentos disponíveis. Grande parte das mulheres pode ser tratada com tionamidas e, para aquelas que não podem fazer uso dessa medicação, a tireoidectomia no segundo trimestre é uma alternativa.
Abordagem terapêutica
Para mulheres com hipertireoidismo sintomático, que cursam com taquicardia e tremores, o uso de betabloqueadores pode contribuir para a melhora dos sintomas. A dose recomendada é de Metoprolol 25 a 50 mg por dia ou Propranolol 20 mg a cada 8 horas, devendo haver desmame da medicação assim que possível.
As tionamidas, por sua vez, podem ser utilizadas com o objetivo de reduzir a síntese do hormônio tireoidiano, sendo a escolha entre metimazol e PTU dependente do trimestre da gravidez em que a medicação está sendo iniciada.
O metimazol é preferível ao PTU na maioria das vezes, com exceção do primeiro trimestre. Nesses casos, a gestante deve iniciar o tratamento com PTU, podendo continuar com a medicação pelo restante da gravidez ou voltar a usar metimazol a partir de 16 semanas.
Para diminuir o risco de hipotireoidismo fetal, deve-se administrar a menor dose de tionamidas necessária para controle do distúrbio da tireoide:
- PTU 50 mg duas a três vezes ao dia;
- Metimazol 5 a 10 mg por dia;
- Carbimazol 5 a 15 mg diariamente.
Todavia, em pacientes com hipertireoidismo grave, pode ser necessário o uso de doses completas de PTU e metimazol para controle da doença.
Monitoramento e ajustes de dose
No terceiro trimestre, normalmente ocorre melhora da doença de Graves. Nesses casos, baseado nos testes de função da tireoide e nas medições do anticorpo anti-receptor de TSH (TRAB), as doses de tionamidas podem ser diminuídas ou descontinuadas.
O adenoma tóxico e o bócio multinodular tóxico, por sua vez, não costumam apresentar remissão durante a gravidez, devendo o tratamento ser mantido até o fim.
A periodicidade na realização dos testes de função da tireoide varia a depender do uso, descontinuação ou troca das medicações.
No geral, os testes são realizados mensalmente. Porém, em caso de descontinuidade no tratamento com as tionamidas, devem ser realizados semanalmente no primeiro trimestre e, depois, mensalmente. Se houver troca de tionamidas, é necessário que a realização do teste ocorra após duas semanas para evitar tratamento excessivo materno e hipotireoidismo fetal.
Hipotireoidismo
Para o tratamento deste distúrbio da tireóide, realiza-se a reposição hormonal com Levotiroxina. Todavia, não se sabe ao certo se existe redução do risco de resultados cognitivos adversos durante a gravidez, no período neonatal e/ou na infância em mulheres com hipotireoidismo subclínico.
Indicações de tratamento
Deve-se realizar o tratamento com reposição hormonal em gestantes com hipotireidismo manifesto e subclínico recém-diagnosticados.
Para gestantes cujo TSH esteja entre 2,6 e 4 mU/L, a decisão é individualizada com base nas características, valores e preferências da paciente. Nesses casos, são considerados o resultado de anticorpos TPO e presença ou não de história de aborto espontâneo recorrente.
Em mulheres com risco alto de desenvolvimento de hipotireoidismo durante a gravidez, o TSH deve ser avaliado mensalmente no primeiro trimestre e, após, trimestralmente até o final da gestação. Inicia-se o tratamento deve em caso de aumento do TSH acima de 4 mU/L.
Abordagem terapêutica
Para pacientes com hipotireoidismo manifesto, a dose de reposição recomendada é de 1,6 mcg/kg/dia de Levotiroxina, enquanto que em gestantes com hipotireoidismo subclínico a dose inicial é de 1 mcg/kg/dia.
Monitoramento e ajustes de dose
Após o início do tratamento, a medição de TSH sérico na primeira metade da gravidez deve ocorrer a cada quatro semanas, visto que, frequentemente é necessária a realização de ajustes de dose nessa fase. Na segunda metade da gestação, por sua vez, o TSH pode ser dosado trimestralmente.
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Referências
- ROSS, D. Overview of thyroid disease and pregnancy. Uptodate, 2024.
- ROSS, D. Hyperthyroidism during pregnancy: Treatment. Uptodate, 2024.
- ROSS, D. Hyperthyroidism during pregnancy: Clinical manifestations, diagnosis, and causes. Uptodate, 2024.
- ROSS, D. Hypothyroidism during pregnancy: Clinical manifestations, diagnosis, and treatment. Uptodate, 2024.
