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Ressonância magnética da pelve: como o exame auxilia na avaliação de patologias?

Entenda como a ressonância magnética da pelve pode contribuir para a avaliação de patologias pélvicas, diagnosticá-las a partir das imagens e poder realizar uma abordagem oportuna para o paciente. 

A ressonância magnética de pelve é uma excelente ferramenta diagnóstica. Pensando nisso, é fundamental que o médico esteja familiarizado à essa modalidade de exame.

Indicações clínicas de ressonância magnética da pelve

A ressonância magnética de pelve é um exame muito interessante para o diagnóstico de condições clínicas ainda inconclusivas, ou mesmo complementando outras modalidades diagnósticas. 

No entanto, pensando nas limitações, custo e disponibilidade do exame – como discutiremos adiante -, devemos nos atentar a indicações específicas para a realização do exame. Abaixo, de maneira objetiva, listamos as principais indicações para a realização da RM de pelve: 

  1. Dor pélvica ou abdominal crônicas ou agudas, relacionada ao sistema reprodutivou ou mesmo ao trato gastrointestinal e sistema urinário;
  2. Sangramento uterino anormal, como em caso de miomas uterinos, pólipos endometriais, adenomiose e outras condições uterinas;
  3. Avaliação de tumores ou massas incluindo, por exemplo, câncer de bexiga, como comentaremos adiante;
  4. Endometriose, especialmente em casos extensos somados à infertilidade, que também pode ser investigada;
  5. Monitoramento pré e pós-tratamento, monitorando a resposta ao tratamento e avaliando a progressão da doença;
  6. Dor no quadrante inferior esquerdo ou direito, ajudando a determinar possíveis causas de dor, incluindo apendicite, cistos ovarianos ou outras condições abdominais e pélvicas;
  7. Anomalias congênitas, em útero, trompas de falópio ou outros órgãos reprodutivos;
  8. Avaliação de fístulas e doenças inflamatórias, como fístulas retovaginais ou vesicovaginais, especialmente em doenças inflamatórias pélvicas. 

Pensando nas indicações acima, é importante lembrar que uma avaliação detalhista deve ser realizada com o paciente, e fim de identificar a necessidade do exame. 

Preparo do paciente para a RM de pelve e uso de contraste 

O preparo do paciente para uma ressonância magnética (RM) da pelve pode variar dependendo da indicação específica do exame e da utilização ou não de contraste. 

O uso de contraste também pode depender da suspeita clínica e do protocolo de imagem estabelecido pelo médico e pelo radiologista. Abaixo, estão algumas orientações gerais de preparo e informações sobre o uso de contraste: 

  • Jejum: em geral, não é necessário, salvos quando o uso de contraste é indicado ou em caso de sedação;
  • Remoção de itens metálicos: remover todos os objetos metálicos do corpo, como relógios, óculos, grampos de cabelo e outros acessórios;
  • Gestação: em muitos casos pode ser contraindicação

O uso de contraste ajuda a melhorar a visualização de certas estruturas ou para caracterizar lesões. Os principais tipos de contrastes usados são o de gadolínio intravenoso e o contraste oral ou retal. 

Em caso do uso do gadolínio, é indicado para melhorar a visualização de vasos sanguíneos, lesões e áreas de inflamação. Em caso da escolha do contraste oral ou retal, é recomendado para destacar áreas do trato gastrointestinal ou para avaliar órgãos específicos.

Avaliação de patologias ginecológicas: endometriose, miomas, adenomiose e outras

A ressonância magnética (RM) é uma ferramenta útil na detecção e avaliação da endometriose

Ela pode identificar lesões endometrióticas como pequenos nódulos, cistos ou áreas de tecido anormal fora do útero. Essas lesões geralmente aparecem como áreas com sinal hiperintenso nas imagens ponderadas em T1 e hipo/hiperintensas nas imagens ponderadas em T2.

Endometriomas

Endometriose à RM. Fonte: Lo G et al., 2022.

Em endometriomas, cistos preenchidos com fluido, identificados como massas císticas com conteúdo de sinal variável nas imagens de RM.

Na endometriose, a infiltração para órgãos adjacentes é muito comum. Sabendo disso, a RM pode ainda mostrar áreas infiltradas, como ligamentos uterossacrais ou peritônio. Somado a isso, em endometriose intestinal pode ser evidenciada por um espessamento, aderências ou áreas nodulares. 

Na imagem ao lado, vemos uma RM de pelve de uma paciente de 35 anos, com um útero antevertido e antefletido com 67mm de comprimento e morfologia normal. Ovários sem endometrioma, porém, com hemossalpinge esquerda com conteúdo homogêneo dilatado. 

Miomas uterinos

Os miomas uterinos aparecem como massas arredondadas ou ovais na parede do útero. A RM é capaz de identificar o número, tamanho e localização dessas massas.  

Geralmente têm um padrão de sinal homogêneo e isointenso em relação ao músculo uterino nas imagens ponderadas em T1. Nas imagens ponderadas em T2, eles tendem a ser hiperintensos em comparação com o músculo uterino circundante.

Tão importante quanto identificar os miomas uterinos é diferençá-los de outras condições, como a adenomiose. Para isso, a RM é uma ferramenta muito valiosa. 

Adenomiose

A adenomiose, ainda, é uma outra condição ginecológica que pode ser bem vista na RM. É importante diferenciar a adenomiose de miomas uterinos, outra condição comum que afeta o útero. O exame pode ajudar a distinguir entre essas condições.

O tecido adenomiótico geralmente tem um padrão de sinal heterogêneo nas imagens ponderadas em T2, sendo hiperintenso em relação ao miométrio normal. Isso ocorre devido à presença de glândulas endometriais e estroma dentro do miométrio. Assim, as áreas de alta sinal nas imagens ponderadas em T2 são indicativas de áreas de adenomiose.

A RM pode mostrar a perda da camada de junção normal entre o miométrio e o endométrio, o que é característico da adenomiose. Somado a isso, pode avaliar a extensão da adenomiose e determinar se está confinada a uma parte específica do útero ou se afeta todo o órgão.

No entanto, tenha em mente que o diagnóstico da adenomiose não se baseia apenas em achados de imagem, mas sim o conjunto de sintomas clínicos.

RM de pelve evidenciando mioma uterino e adenomiose. Fonte: Haouimi A et al., 2023.

Avaliação de patologias urológicas e abdominais: câncer de próstata, bexiga e litíase biliar 

Nos casos de câncer de próstata, a realização de RM oferece uma avaliação confortável e confiável nos casos mais significativos, sendo uma vantagem. A ressonância magnética também fornece informações para estadiar a extensão do tumor e monitorar a resposta ao tratamento.

Uma dúvida comum é quando existem achados positivos na RM de pelve do paciente masculino: o que fazer diante disso?

Segundo revisões recentes, como em Tempany et al., 2023, os homens com uma ressonância magnética positiva que se submetem à biópsia dirigida por ressonância magnética também devem ser submetidos à biópsia transretal (TRUS) sistemática simultânea para otimizar a detecção do câncer. 

Ressonância magnética da pelve evidenciando câncer de próstata. Fonte: Jones et al, 2021.

Câncer de bexiga

Em casos de câncer de bexiga a ressonância magnética (RM) da pelve é uma ferramenta valiosa para avaliação. Ela pode fornecer informações detalhadas sobre a extensão do câncer, sua localização e seu envolvimento com estruturas vizinhas.

O achado mais comum é a identificação de uma massa ou lesão anormal na parede da bexiga. Essa massa pode variar em tamanho e forma.

A RM pode mostrar um espessamento anormal da parede da bexiga, que pode ser indicativo de um tumor infiltrativo. A presença de linfonodos aumentados na região pélvica é um achado comum em casos de câncer de bexiga avançado.

Na imagem abaixo vemos uma massa polipoide avançando pelo trígono direito sob contraste T2 isointenso. 

Câncer de bexiga invadindo o óstio uretral (Axial T2). Fonte: Schubert et al., 2023.

Em casos avançados, a RM pode detectar metástases à distância, como nos ossos ou em outros órgãos.

Litíase biliar

Pensando na litíase biliar, os cálculos aparecerão como estruturas hipointensas (mais escuras) nas imagens. Em casos de inflamação da vesícula biliar devido a cálculos, a RM pode mostrar espessamento da parede da vesícula biliar e acúmulo de líquido ao seu redor. 

RM de região hepática evidenciando litíase biliar. Fonte: Smith et al., 2023.

Na imagem ao lado, podemos ver uma vesícula biliar espessada, com vestígios de líquido pericolecístico. O cálculo biliar é considerado grande, estando impactado no colo da vesícula biliar com cálculo dependente múltiplo dentro da vesícula biliar. 

Por isso, é possível notar uma dilatação biliar intra e extra-hepática leve com CBD dilatado (8 mm). Não foram identificados cálculos ductais ou lesões obstrutivas.

Se os cálculos biliares se deslocarem dos ductos biliares da vesícula biliar e obstruírem os ductos biliares comuns, a RM pode identificar dilatação dos ductos biliares e outras alterações relacionadas à obstrução.

Pensando na melhor qualidade das imagens, a aplicação de contrastes pode melhorar ainda mais a visualização das estruturas e destacar áreas de inflamação ou demais alterações biliares. 

Limitações e considerações sobre ressonância magnética da pelve 

Nesse tópico revisaremos alguns pontos a respeito da RM de pelve, como contraindicações e custo e disponibilidade. 

Contraindicações

  • Uso de marca-passo cardíaco;
  • Clips metálicos intracranianos;
  • Suspeita de gravidez no primeiro trimestre. 

Custo e limitações

  • Exame relativamente caro;
  • De longa duração (30 minutos a 1 hora);
  • Pacientes com claustrofobia podem não conseguir realizar o exame acordados, precisando de sedação;
  • O exame é sensível aos movimentos do paciente, o que pode prejudicar a boa qualidade das imagens caso o mesmo não consiga permanecer imóvel. 

Em alguns casos, pode ser necessário o uso de contraste intravenoso para melhorar a visualização de certas estruturas na pelve. É importante verificar a alergia ao contraste e as condições renais do paciente antes de administrar o contraste.

Em alguns casos, é necessário comparar os achados da RM com outros exames, como ultrassonografia ou tomografia computadorizada, para obter um diagnóstico mais completo. 

Embora seja uma ferramenta de diagnóstico, o diagnóstico final e o plano de tratamento devem ser baseados em uma avaliação clínica completa, incluindo exames físicos e dados laboratoriais, além das informações fornecidas pela RM.

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Entrevista sobre especialização em ressonância magnética da pelve 

O Cetrus oferece dois cursos para quem quer aprofundar seus conhecimentos neste tipo de exame:

  • Intensivo de RM de pelve básico: direcionado tanto para quem está tendo um primeiro contato com o exame como para os que querem se atualizar no tema;
  • Intensivo de RM de pelve avançado:  discute temas mais complexos e específicos, focando em quatro situações: endometriose, neoplasia de próstata, neoplasia de reto e disfunções do assoalho pélvico.
Dr. Daniel Lahan explica mais sobre seus cursos de RM da pelve básico e avançado
Dr. Daniel Lahan explica mais sobre seus cursos de RM da pelve

Para te ajudar a entender as opções de especialização em RM da pelve, conversamos com o coordenador do curso do Cetrus, o radiologista Daniel Lahan.

O médico tem doutorado pela Unicamp (Universidade Estadual de Campinas) e especialização em RM de Abdômen e Pelve pelo InRad HC-FMUSP (Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo).Confira: 

Quais doenças que acometem os órgãos da região pélvica são melhor diagnosticadas via RM?

Daniel Lahan: Em nosso curso intensivo avançado de RM de pelve, abordamos quatro situações mais comuns:

Endometriose

O ultrassom e a RM têm papéis complementares no diagnóstico, cada um com as suas vantagens. No caso específico da RM, a técnica permite acessar de forma não invasiva todos os compartimentos pélvicos onde a endometriose pode acontecer, é relativamente rápida e com imagens que podem ser reavaliadas em outros momentos por diversos profissionais.

Neoplasia de reto

RM possibilita realizar adequado estadiamento local para que se faça o planejamento individualizado do tratamento daquele paciente. É indicada para o paciente que fez um tratamento com quimio e radioterapia e precisamos ver como o tumor respondeu. A avaliação pós neoadjuvância ajuda a indicar a melhor opção terapêutica.

Disfunções do assoalho pélvico

A RM atua como aliada na avaliação detalhada das pacientes com disfunção miccional ou da evacuação.

Estes cursos são indicados apenas para radiologistas?

DL: Não, é indicado para especialidades diversas. Entre elas:

  • ginecologistas,
  • proctologistas,
  • urologistas e
  • oncologistas,

Além dos médicos formados nestas áreas, os residentes tão são bem-vindos em nosso curso.

Quais são os principais diferenciais dos nossos cursos de RM Pelve?

DL: O maior diferencial é o time de profissionais de excelência que compõem nosso corpo docente e o foco na prática. Os alunos participam de práticas em estações de trabalho individuais nas quais é possível:

  • analisar todos os exames apresentados no curso,
  • elaborar laudos e
  • assistir em seguida os comentários a respeito daqueles exames.
Ficou interessado(a) em se capacitar com o Cetrus?

Para quem não sabe por onde começar, uma boa opção é investir no nosso curso de ressonância magnética da pelve básico. Durante o curso, o profissional de medicina terá orientação de instrutores experientes e especializados na área e aprenderá as técnicas e fundamentos essenciais para uma análise precisa e diagnóstico de condições clínicas variadas.

Não perca esta chance de aprofundar seu conhecimento em uma das modalidades de imagem mais importantes da medicina moderna. 

Referências 

  1. The role of magnetic resonance imaging in prostate câncer. Clare M C Tempany, MD. UpToDate
  2. MR spectroscopy in prostate câncer. Jeremy Jones. Radiopedia. 
  3. Schubert R, Bladder cancer invading the ureteral ostium. Case study, Radiopaedia.org (Accessed on 03 Oct 2023) https://doi.org/10.53347/rID-14168
  4. Smith D, Acute cholecystitis with gallbladder neck calculus. Case study, Radiopaedia.org (Accessed on 03 Oct 2023) https://doi.org/10.53347/rID-42795
  5. Lo G, Endometriosis – hematosalpinx. Case study, Radiopaedia.org (Accessed on 03 Oct 2023) https://doi.org/10.53347/rID-149818.
  6. Haouimi A, Focal adenomyosis with leiomyomas in uterus didelphys. Case study, Radiopaedia.org (Accessed on 03 Oct 2023) https://doi.org/10.53347/rID-167687.

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