Técnicas de retalhos microcirúrgicos nos membros superiores

Conheça agora as principais técnicas de retalhos microcirúrgicos nos membros superiores, quais as indicações e vantagens. 

A cirurgia reconstrutiva dos membros superiores representa um desafio significativo devido à complexidade anatômica e à demanda funcional e estética das mãos e braços. Assim, os retalhos microcirúrgicos têm sido bastante utilizados na restauração da integridade e da funcionalidade dessas estruturas, especialmente  em casos de defeitos complexos resultantes de traumas, ressecções oncológicas, malformações congênitas ou outras condições que causem perda tecidual significativa.

A aplicação de retalhos específicos depende de fatores como a localização e o tamanho do defeito, a necessidade funcional e a saúde geral do paciente. 

Este texto aborda as principais técnicas de retalhos microcirúrgicos nos membros superiores, discutindo os aspectos anatômicos, indicações, vantagens, limitações e avanços recentes que aprimoram os resultados clínicos e funcionais.

Retalhos microcirúrgicos

A microcirurgia reconstrutiva é uma subespecialidade da cirurgia plástica que envolve a transferência de tecidos, incluindo pele, músculo, fáscia, osso e combinações destes, com anastomoses vasculares e neurais sob magnificação. Isso permite que o tecido transplantado receba nutrição e oxigênio, essencial para a cicatrização e regeneração do defeito. No caso dos membros superiores, a microcirurgia tem um papel importante na cobertura de grandes áreas de perda tecidual, onde os enxertos simples de pele não seriam suficientes.

O uso dos retalhos microcirúrgicos em membros superiores é importante para restauração da funcionalidade e estética, principalmente em pacientes com grandes perdas de tecidos moles, segmentos ósseos ou danos extensos a estruturas vitais, em que os enxertos simples de pele não seriam suficientes. 

Quando utilizá-los?

Os retalhos microcirúrgicos são indicados principalmente em situações onde há grandes áreas de perda de tecidos moles, exposição óssea, tendinosa ou de estruturas vasculares e nervosas. Casos de traumas graves, queimaduras extensas, amputações parciais e ressecções oncológicas são os cenários mais comuns. Além disso, esses retalhos são usados quando há necessidade de reestabelecer a sensibilidade e a função motora fina, principalmente em defeitos que envolvem as mãos.

A escolha do tipo de retalho depende de diversos fatores, incluindo o tamanho do defeito, a localização, a necessidade de sensibilidade e a complexidade da vascularização da área afetada. Existem várias técnicas disponíveis, e cada uma possui suas indicações específicas, vantagens e desvantagens.

Princípios básicos dos retalhos microcirúrgicos

Os retalhos microcirúrgicos são classificados conforme a sua constituição tecidual, que pode ser:

• Retalhos cutâneos e fasciocutâneos: Composto por pele e tecido subcutâneo, com ou sem fáscia. Exemplo: retalho radial antebraquial.
• Retalhos musculares e musculocutaneos: Incluem músculo e pele, utilizados para coberturas volumosas e áreas extensas. Exemplo: retalho de latíssimo do dorso.
• Retalhos osteocutâneos: Combinam pele e osso, usados para reconstruções que exigem suporte estrutural. Exemplo: retalho de fíbula.
• Retalhos compostos: Incluem múltiplos componentes, como pele, músculo e osso, permitindo reconstruções tridimensionais complexas.

A seleção do retalho apropriado depende de fatores como a localização e extensão do defeito, a necessidade funcional e estética, e as condições clínicas do paciente. Garante-se a viabilidade do retalho pela anastomose microcirúrgica de vasos, normalmente com diâmetros de 1 a 3 mm, realizada com auxílio de microscópios cirúrgicos.

Anatomia dos membros superiores

Para se realizar a reconstrução dos membros superiores, o médico deve ter domínio da anatomia regional, principalmente no que diz respeito à rede vascular, inervação, estruturas ósseas e tendíneas. 

Rede Vascular

O suprimento sanguíneo é fornecido pelas artérias subclávia, axilar, braquial, radial e ulnar, que apresentam ramos cutâneos e musculares essenciais para a viabilidade dos retalhos. O retorno venoso se dá por um sistema superficial e profundo, sendo a anastomose venosa crítica para evitar complicações como congestão venosa.

Inervação

A preservação dos nervos periféricos, como o nervo radial, mediano e ulnar, é vital para a função motora e sensorial. A reanastomose neural, quando necessária, pode promover a recuperação parcial ou total da sensibilidade.

Estruturas ósseas e tendíneas

A arquitetura óssea e o sistema tendíneo do membro superior são essenciais para a movimentação, função motora, suporte estrutural e preensão. A reconstrução óssea e tendinosa, associada a retalhos, deve considerar a biomecânica da mão e do punho.

Planejamento cirúrgico e técnica operatória

O planejamento pré-operatório envolve a avaliação detalhada do defeito, da condição vascular do sítio doador e receptor, e da saúde geral do paciente. A angiografia ou ultrassonografia doppler podem ser necessárias para mapear a circulação arterial e venosa. Durante a cirurgia, a técnica microcirúrgica envolve passos rigorosos:

• Dissecção do Retalho: Respeitar a anatomia vascular, preservando o pedículo e evitando danos aos tecidos circundantes.
• Preparação do Sítio Receptor: Exposição adequada dos vasos e nervos receptores, com hemostasia rigorosa e manutenção do leito cirúrgico limpo.
• Anastomose Vascular: Realizada com suturas monofilamentares finas, sob magnificação, utilizando técnica de anastomose término-terminal ou término-lateral.
• Monitorização do Retalho: Avaliação contínua do fluxo sanguíneo e da coloração do retalho, utilizando doppler intraoperatório e pós-operatório.

Técnicas de retalhos microcirúrgicos

Abaixo estão as principais técnicas dos retalhos microcirúrgicos disponíveis para membros superiores:

Retalho chinês (Radial forearm flap)

O retalho antebraquial radial, também conhecido como retalho chinês, é irrigado pela artéria radial e seus ramos perfurantes fasciocutâneos. Sua área de cobertura se estende desde o terço inferior da parte anterior do braço até a linha de flexão do punho. Na porção distal, sua largura vai do tendão do extensor longo do polegar ao tendão do extensor ulnar do carpo, enquanto na porção proximal, vai do epicôndilo lateral ao medial do úmero.

No planejamento cirúrgico, uma linha é traçada de 1 cm abaixo do centro da fossa antecubital até o tubérculo do escafóide, representando o trajeto da artéria radial e do septo intermuscular anterolateral, que serve como o eixo vascular do retalho.

A dissecção começa na região distal, progredindo para a proximal, indo da área ulnar para a radial, incluindo a fáscia profunda e preservando os ramos perfurantes que surgem do septo intermuscular.

Retalho perfurante radial (Radial perforator flap)

O retalho perfurante radial é uma técnica que utiliza as perfurantes da artéria radial, permitindo uma reconstrução com menor morbidade no local doador, uma vez que a artéria principal é preservada. Esse retalho fornece cobertura de pele fina e pode ser utilizado em áreas com necessidade de pouca espessura tecidual.

Indica-se seu uso em casos de defeitos menores ou moderados que necessitam de cobertura de tecidos finos, como a face dorsal da mão ou punho. A sua principal vantagem é que há preservação da artéria radial, o que reduz o risco de complicações vasculares. Além disso, a técnica oferece uma boa flexibilidade no manejo do retalho. Entretanto, esta é uma técnica mais complexa, demandando maior habilidade microcirúrgica.

Retalho dorso ulnar (Dorsal ulnar flap)

O retalho fasciocutâneo da artéria ulnar dorsal é irrigado pelo ramo ascendente da artéria ulnar dorsal. O retalho pode ser mobilizado como um retalho peninsular (com dobradiça) ou como um retalho em ilha, oferecendo flexibilidade para diferentes necessidades de reconstrução.

Para a realização deste tipo de retalho microcirúrgico, pode-se utilizar o doppler para localização da artéria ulnar dorsal. 

Sua principal vantagem está na capacidade de fornecer tecido para reconstrução da mão sem comprometer um eixo vascular importante. Como desvantagem, pode causar perda de sensibilidade no local doador e complicações vasculares se a artéria ulnar for danificada. Além disso, sacrifica-se um eixo vascular importante, tendo que fazer uma imobilização de longo período, sendo muito desconfortável.

Retalho interósseo posterior (Posterior interosseous flap)

O retalho baseado na artéria interóssea posterior é do tipo fasciocutâneo em ilha. Essa artéria, que normalmente se origina da artéria interóssea comum, tem fluxo reverso sustentado pela anastomose com a artéria interóssea anterior e drenagem venosa feita por veias concomitantes e superficiais no pedículo. 

Este retalho é uma opção segura e eficaz, sendo indicado para lesões no terço distal do antebraço, no dorso do punho e da mão, na primeira comissura e na região tênar. Ele oferece uma cobertura estável, sem comprometer as principais artérias responsáveis pela irrigação da mão.

Indica-se este tipo de retalho microcirúrgico em casos de defeitos complexos da mão, especialmente onde há exposição óssea ou de tendões. É muito comum seu uso em casos de choque elétrico, em que há exposição dessas estruturas. 

Tem-se como vantagem a preservação das artérias principais do antebraço e possui boa rotação. Entretanto, essa técnica de dissecção é mais exigente e menor comprimento do pedículo. 

Retalho em ilha de fluxo reverso (Reverse flow island flap)

O retalho em ilha de fluxo reverso é um tipo de retalho interósseo posterior. Ele é uma técnica utilizada para cobrir lesões na mão, com baixa morbidade na área doadora e bons resultados estéticos. 

Originalmente descrito como um retalho fasciocutâneo, ele é irrigado pela artéria interóssea posterior. A modificação baseada no fluxo reverso ocorre através da anastomose com a artéria interóssea anterior, permitindo sua rotação em direção à mão. Indica-se na cobertura de lesões no dorso do punho, da mão, polegar e primeira comissura, embora tenha limitações para alcançar a região palmar.

Tem como vantagens: 

• Proximidade com o leito receptor da mão;
• Amplo arco de rotação;
• Mínima lesão aos vasos linfáticos;
• Preservação dos principais vasos que perfunde o antebraço e a mão (artéria radial e ulnar);
• Ausência de necessidade de técnica microcirúrgica;
• Potencial fechamento primário da área doadora;
• É pouco espesso;
• Tem boa flexibilidade;
• Textura de pele mais semelhante à da mão e permite carrear tecidos variados, como ossos, músculo, tendão e fáscia.

Entretanto, existem variações anatômicas em vasos perfurantes e, algumas vezes, ocorrem lesões do nervo interósseo posterior do antebraço e ruptura da anastomose distal, sendo importante o cuidado na dissecção e o conhecimento anatômico da região. A sua principal complicação é a congestão por oclusão do retorno venoso após sua rotação, podendo evoluir para necrose. 

Retalho metacarpiano dorsal (Dorsal metacarpal flap)

O retalho metacarpiano dorsal é um retalho fasciocutâneo baseado nas artérias metacarpianas dorsais, que são ramos da artéria radial ou da artéria interóssea posterior. Utiliza-se, comumemente, para reconstrução de defeitos na mão, especialmente no dorso dos dedos e espaços interdigitais, promovendo cobertura adequada de áreas com perda de tecido.

Escolhe-se esse retalho é frequentemente por sua versatilidade e facilidade de elevação, sem comprometer as principais artérias da mão. Pode-se utilizar como retalho pediculado (com base vascular fixa) ou como retalho em ilha, dependendo da necessidade cirúrgica e da localização da lesão.

Retalho de Littler (Cross-finger flap modificado) e o Retalho cross finger (retalho interdigital)

O retalho de Littler, também conhecido como Cross-finger flap modificado, é um retalho de pele pediculado utilizado para a reconstrução de defeitos nos dedos, especialmente em lesões que envolvem a perda de tecido palmar, como queimaduras ou traumas profundos. Ele é baseado no princípio de transferir tecido vascularizado da face dorsal de um dedo adjacente para cobrir a área lesionada de outro dedo.

A modificação do cross-finger flap tradicional ocorre ao incluir a sensibilidade no retalho, o que é feito ao incorporar o nervo sensitivo no tecido transferido, melhorando a função tátil na área reconstruída. Esse retalho é particularmente útil em lesões digitais que necessitam de cobertura estável e sensibilidade, sem comprometer a função dos dedos adjacentes.

Retalho adani (Adani flap)

O retalho Adani é um retalho microcirúrgico utilizado para reconstrução de defeitos complexos na mão e dedos. Ele foi descrito por Adani e colaboradores, sendo um retalho composto, geralmente extraído da região do pé ou perna, como o retalho de artéria plantar lateral, para cobrir grandes perdas de tecido ou lesões nos membros superiores, especialmente nos dedos.

Esse retalho é versátil e oferece uma cobertura de tecido espessa e bem vascularizada, sendo ideal para áreas que requerem robustez estrutural, como o polegar ou os dedos com falha de cobertura e exposição de tendões, ossos ou articulações. A técnica de transferência microcirúrgica preserva a funcionalidade e a estética da área reconstruída, com bom aporte sanguíneo e, em alguns casos, sensibilidade.

Retalho de Moberg (Moberg Flap)

O retalho de Moberg é um tipo de retalho cutâneo utilizado na reconstrução de defeitos na região do polegar e da mão. Ele é especialmente indicado para cobrir lesões que envolvem a face palmar, onde a cobertura adequada é essencial para preservar a funcionalidade e a sensibilidade.

Basea-se na artéria radial e projeta-se de forma que o tecido vascularizado seja mobilizado a partir da região lateral da palma ou do dorso da mão, permitindo que a área doadora permaneça com um suprimento sanguíneo adequado. Utiliza-se o retalho de Moberg em forma de dobradiça. Isso permite a transferência do para a área lesionada sem sacrificar as principais artérias que irrigam a mão.

Uma das principais vantagens do retalho de Moberg é a preservação da sensibilidade na área reconstruída, além de proporcionar uma cobertura estável e esteticamente aceitável. É frequentemente utilizado em casos de traumas, queimaduras ou outras lesões que comprometam a integridade do tecido palmar.

Retalho adipofascial de tombamento (Fasciocutaneous Turnover Flap)

O retalho adipofascial de tombamento é um tipo de retalho cutâneo que utiliza a pele, a fáscia e a gordura subjacente para cobrir defeitos em áreas como a mão e o antebraço. Esse retalho caracteriza-se pela sua capacidade de ser “tombado” ou girado sobre sua base vascular, o que permite a transferência de tecido vascularizado para a área necessitada.

Características e Indicações

• Composição: comprõe-se de pele, fáscia e tecido adiposo, garantindo espessura e vascularização adequada para a área que está sendo reconstruída.
• Vascularização: É irrigado por vasos superficiais, permitindo uma boa perfusão sanguínea e, consequentemente, uma cicatrização eficaz.
• Uso Clínico: Utiliza-se para cobrir lesões traumáticas, úlceras, ou áreas de perda de tecido na mão e outras partes do corpo, oferecendo uma solução estética e funcional.

Vantagens

• Versatilidade: Pode ser moldado para se ajustar a diferentes tipos de defeitos, dependendo da necessidade clínica.
• Manutenção da Vascularização: A técnica de tombamento preserva o suprimento sanguíneo do retalho, minimizando o risco de necrose.
• Estética e Funcionalidade: Proporciona uma cobertura que não apenas é funcional, mas também pode ser esteticamente agradável.

Além disso, esse retalho é uma opção valiosa em procedimentos de reconstrução, principalmente em áreas que demandam uma boa estética e funcionalidade.

Complicações e manejo

As complicações podem incluir necrose parcial ou total do retalho, congestão venosa, trombose arterial, infecção e problemas na cicatrização do sítio doador. O manejo inclui reexploração cirúrgica para revisão das anastomoses, terapia anticoagulante e cuidados intensivos no pós-operatório imediato.

Curso intensivo em Retalhos Microcirúrgicos de Membro Superior em Cadáver Fresh Frozen

No Cetrus, os alunos têm a oportunidade de praticar essas diferentes técnicas em cadáveres fresh frozen, que mantêm a integridade anatômica e a elasticidade dos tecidos, proporcionando uma experiência prática próxima à realidade cirúrgica. Essa prática permite o desenvolvimento de habilidades precisas na dissecção e na realização de anastomoses microcirúrgicas, além de favorecer o reconhecimento de variações anatômicas e o manejo de complicações.

Benefícios do treinamento prático

1. Compreensão Anatômica: O treinamento em cadáver oferece uma visão tridimensional e realista das estruturas anatômicas, essencial para o planejamento e execução dos retalhos.
2. Desenvolvimento de Habilidades Técnicas: A prática em condições próximas ao real permite que os alunos desenvolvam destreza na dissecção e na execução de anastomoses microcirúrgicas, fundamentais para o sucesso das reconstruções.
3. Simulação de Complicações: Os alunos têm a oportunidade de lidar com situações simuladas de complicações intraoperatórias, como sangramento e trombose de anastomoses, preparando-os para a prática clínica.
   

Referências

1. AZEVEDO, B.B. et al. Uso de retalhos microcirúrgicos em pacientes queimados: revisão da literatura. Rev Bras Cir Plást. 2012;27(2):316-20
2. Couceiro, Jose et al. “The First Dorsal Metacarpal Artery Flap Family: A Review.” Surgery journal (New York, N.Y.) vol. 4,4 e215-e219. 29 Oct. 2018, doi:10.1055/s-0038-1675369
3. COSTA, H. et al. Reconstrução microcirúrgica do membro superior: experiência de 24 retalhos livres. April 1998. Acta Medica Portuguesa 11:227-237
4. LAZO, D.A.A. et al. Reconstrução dos membros com retalhos microcirúrgicos na urgência: experiência de 10 anos com 154 casos consecutivos. Rev. Soc. Bras. Cir. Plást. 2005; 20(2): 88-94
5. LAMAGUCHI, R.B.; et al. Reconstrução microcirúrgica em um hospital ortopédico: Indicações e desfechos em adultos. Rev Bras Ortop Vol. 57 No. 5/2022 © 2022. 
6. LOBATO, R.C. et al. Retalho interósseo posterior reverso do antebraço para o tratamento cirúrgico do trauma elétrico da mão: relato de caso. Rev. Bras. Cir. Plást. 34 (03) • 2019.
7. Khan, Manal M et al. “Clinical study of dorsal ulnar artery flap in hand reconstruction.” Indian journal of plastic surgery : official publication of the Association of Plastic Surgeons of India vol. 42,1 (2009): 52-7. doi:10.4103/0970-0358.53012

.

1. MARCONDES, C.A. et al. Reconstruções complexas de membros superiores e inferiores com retalhos de fluxo reverso: uma série de 32 casos. Rev. Bras. Cir. Plást. 30 (4) • Oct-Dec 2015 •
2. WEI, Teng Hsiang et al. Retalho de perfurante da artérial radial: estudo anatômico e série de casos. 2008, Anais.. Porto Alegre: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, 2008. 
3. Scozzafave GAE, Abel JL, Bloch RJ, Andreoni WR, Pastro DAV, Miranda FBS, et al. Aplicações clínico-cirúrgicas do retalho antebraquial: análise de 89 casos. Rev. Bras. Cir. Plást.2010;25(2):361-366
4. Silva Filho AF, Plentz EGA, Guimarães GR, Saraiva PS, Siqueira IMG, Alves JCRR. Retalho Livre Radial do Antebraço com Preservação de Veia Cefálica em Reconstrução Cérvico-Craniana: Relato de Caso. Rev. Bras. Cir. Plást.1998;13(1):9-16
5. Torres LR, Teng HW, Zumiotti AV, Mattar R Jr, Duarte GG, Nakamoto JC, Iwase Fdo C, Sakamoto TG. The versatile Adani’s flap for fingertip coverage: indications and case reports. Ann Plast Surg. 2010 Apr;64(4):412-5. doi: 10.1097/SAP.0b013e3181b0226c. PMID: 20224344.
6. Thibaudeau, Stéphanie et al. “Moberg modification using the first web space: thumb reconstruction following distal amputation.” Hand (New York, N.Y.) vol. 7,2 (2012): 210-3. doi:10.1007/s11552-012-9406-4