Retalhos microcirúrgicos: quando deve ser utilizado e quais as principais vantagens?

Retalhos microcirúrgicos: tudo sobre a utilização em pacientes na prática cirúrgica!

Os primeiros relatos de retalhos microcirúrgicos em pacientes queimados foram em 1975, sendo realizados por Sharzer e Harii.

Inicialmente, as microcirurgias vasculares eram reservadas para pacientes com sequelas de queimaduras. No entanto, à medida que as indicações foram ampliadas, as técnicas aperfeiçoadas, mais estudos publicados e a experiência acumulada, as microcirurgias vasculares passaram a ser empregadas também em casos mais complexos e de queimaduras agudas.

Todas as vezes que pacientes sofrem de queimaduras graves, especialmente quando há comprometimento articular e exposição de estruturas nobres, requerem uma cobertura local imediata. Atualmente, em ambas as circunstâncias mencionadas, torna-se essencial realizar procedimentos que assegurem uma cobertura adequada para esses tecidos e estruturas. Os retalhos locais emergem como a primeira opção devido à simplicidade de sua execução e à eficaz cobertura que proporcionam.

O que são retalhos microcirúrgicos?

Em primeiro lugar, o termo retalhos microcirúrgicos refere-se a procedimentos cirúrgicos nos quais tecidos, como pele, músculos ou nervos, são transferidos de uma área do corpo para outra usando técnicas microcirúrgicas. Portanto, esses procedimentos são comumente realizados para reconstrução de áreas danificadas por lesões traumáticas ou cirurgias anteriores.

Além disso, a microcirurgia envolve o uso de microscópios e instrumentos especializados para realizar suturas e anastomoses de vasos sanguíneos e nervos em níveis muito pequenos. Isso permite a transferência de tecidos vivos de uma parte do corpo para outra, mantendo a vascularização e a função dos tecidos transplantados.

Quando utilizar os retalhos microcirúrgicos?

As razões para a execução de retalhos microcirúrgicos incidem principalmente sobre pacientes com sequelas de lesões em extremidades, resultantes de:

• Queimaduras elétricas
• Queimaduras térmicas profundas e extensas, especialmente quando não há disponibilidade de retalho local.

Nesse sentido, essas indicações geralmente estão relacionadas à exposição de estruturas nobres, onde uma cobertura precoce é a melhor alternativa. Para alcançar esse objetivo, são realizados debridamentos sequenciais precoces para remover todo o tecido desvitalizado. Em um período máximo de três semanas, muitos serviços optam por realizar o transplante microcirúrgico, embora essa abordagem não seja universalmente recomendada como padrão.

Quais são os tipos de retalhos microcirúrgicos?

Existem vários tipos de retalhos microcirúrgicos, cada um adequado para diferentes necessidades de reconstrução. 

Retalhos microcirúrgicos de pele livre (Free Flaps)

Estes são frequentemente usados para reconstrução de grandes áreas de pele. Um segmento de pele, juntamente com o tecido subjacente, é completamente removido de uma área doadora e anastomosado a vasos sanguíneos na área receptora.

Retalhos musculares livres

Além da pele, os retalhos podem incluir músculos. Dessa forma, são frequentemente utilizados em procedimentos de reconstrução que envolvem a restauração de volume muscular ou cobertura em áreas extensas.

Tipo de retalhos de tecido mole livre

Podem incluir músculo, pele, gordura e outros tecidos moles, dependendo das necessidades específicas da reconstrução. Nesse sentido, esses retalhos são versáteis e adaptáveis para diversas situações clínicas.

Retalhos microcirúrgicos ósseos livres

Utilizados em cirurgias de reconstrução óssea, esses retalhos incluem tecido ósseo juntamente com os vasos sanguíneos correspondentes. 

São comumente aplicados em casos de perda de osso devido a trauma ou remoção de tumores.

Retalhos nervosos livres

São retalhos especializados usados para reparo de danos nervosos significativos. Assim, eles consistem em nervos periféricos com suas conexões vasculares e são frequentemente utilizados em casos de lesões traumáticas.

Do tipo composto

Estes retalhos combinam diferentes tipos de tecidos (pele, músculo, osso) para reconstruir áreas complexas que envolvem diferentes estruturas.

Retalhos supermicrocirúrgicos

Este é um tipo de técnica avançada que envolve a anastomose de vasos sanguíneos extremamente pequenos. Dessa forma, é frequentemente utilizado em cirurgias que exigem precisão extrema, como procedimentos na mão.

Cada tipo de retalho microcirúrgico tem suas vantagens e é escolhido com base nas características específicas da área a ser reconstruída, nas necessidades do paciente e nas habilidades do cirurgião. Assim, o objetivo é fornecer uma reconstrução eficaz com resultados estéticos e funcionais satisfatórios.

Como escolher o tipo de retalho microcirúrgico?

Primeiramente, na seleção de candidatos para transplantes microcirúrgicos, além dos critérios mencionados anteriormente, consideram-se a extensão, localização e os tecidos ou estruturas necessários, preferindo-se abordagens específicas para diferentes regiões do corpo:

• Crânio: opta-se por retalhos musculocutâneos e musculares.
• Face: são preferidos retalhos cutâneos, fasciocutâneos e osteofasciocutâneos.
• Pescoço: recorre-se a retalhos cutâneos, fasciocutâneos e musculares.
• Mão e pé: prioriza-se o uso de retalhos fasciocutâneos, cutâneos e musculares.
• Exposições osteotendíneas (ossos longos): são indicados retalhos musculares.

Dessa forma, essa abordagem direcionada leva em consideração as particularidades anatômicas e as demandas específicas de cada área, otimizando os resultados e a funcionalidade pós-transplante.

Qualquer pacientes pode realizar esse procedimento?

O paciente deve apresentar condições clínicas estáveis antes de submeter-se a um procedimento cirúrgico de grande porte, como a microcirurgia. É preciso que condições agudas estejam controladas, e infecções sistêmicas devem ser tratadas previamente.

Dessa forma, para um planejamento pré-operatório adequado, é necessário verificar a presença de pulsos e realizar, de forma rotineira, ultrassom Doppler ou angiotomografia dos vasos receptores.

Um aspecto essencial envolve a realização de um desbridamento adequado do tecido desvitalizado antes de proceder à cobertura cutânea. Em casos de queimaduras elétricas, desbridamentos seriados devem ser realizados em intervalos de 48-72 horas até alcançar um leito com tecido viável.

Assim, devido a complexidade dos procedimentos microcirúrgicos, é preciso que o tratamento seja conduzido em centros especializados em reconstrução microcirúrgica. Além disso, a presença de uma equipe treinada e experiente é essencial para manter os índices de perda de retalhos livres dentro de padrões aceitáveis, geralmente inferiores a 10%.

Protocolo de avaliação dos retalhos microcirúrgicos e dos reimplantes

O Protocolo de Avaliação para Retalhos Microcirúrgicos e Reimplantes tem como objetivo estabelecer padrões para as medidas clínicas e a avaliação sistemática de pacientes submetidos a esses procedimentos cirúrgicos específicos.

Dessa forma, a implementação desse protocolo é imediatamente iniciada após a conclusão do procedimento cirúrgico, por meio de cuidados específicos e prescrição médica direcionada. Nesse contexto, o paciente é mantido na sala de recuperação anestésica durante as primeiras 24 horas, com monitorização multiparamétrica. A pressão arterial é mantida com uma média (PAM) aproximada superior a 70, e o paciente permanece em jejum nesse período.

Nesse sentido, a região operada deve ser mantida aquecida, utilizando-se uma fonte de luz incandescente ou ar aquecido. O membro deve ser posicionado ao mesmo nível do corpo, e o curativo deve ser aplicado de forma frouxa, permitindo uma janela para observação. A prescrição médica deve incluir hidratação venosa rigorosa, analgesia e ansiolíticos. O serviço recomenda a anticoagulação pós-operatória, com administração subcutânea de Heparina não-fracionada a cada oito horas.

Quais são as principais vantagens dos retalhos microcirúrgicos?

Retalhos microcirúrgicos apresentam diversas vantagens significativas. A capacidade de reparar defeitos complexos em um único estágio reduz o tempo de internação, os custos hospitalares, a morbidade associada a múltiplos tempos cirúrgicos e permite o fechamento primário da área doadora. Além disso, a escolha da área doadora oferece uma ampla variedade de tecidos para transplante, incluindo considerações como:

• Vascularização
• Textura
• Cor
• Tamanho
• Espessura
• Presença de anexos e inervação.

Esse aspecto possibilita o planejamento cuidadoso visando alcançar resultados estéticos e funcionais superiores.

A imobilização do paciente ou de membros é necessária apenas em casos específicos e por período limitado. A vascularização dos retalhos microcirúrgicos frequentemente excede suas necessidades, colaborando assim para uma vascularização mais eficaz no leito receptor. Essas características tornam os retalhos microcirúrgicos uma opção valiosa e versátil na reconstrução de defeitos complexos.

Quais as principais desvantagens desse procedimento?

A princípio, em comparação com procedimentos cirúrgicos convencionais, a microcirurgia pode ser mais demorada, o que pode aumentar o tempo de anestesia e a exposição do paciente à cirurgia.

Apesar das técnicas avançadas, há sempre o risco de complicações vasculares, como trombose ou isquemia, que podem comprometer a viabilidade do retalho. Essas complicações podem resultar em perda parcial ou total do tecido transplantado.

Dessa forma, dependendo da escolha da área doadora, pode haver comprometimento temporário ou permanente da função na região de onde o tecido é retirado. Além disso, procedimentos microcirúrgicos, devido à sua complexidade e aos recursos necessários, podem ser mais caros em comparação com algumas alternativas menos intrusivas.

Qual o prognóstico de pacientes que realizam retalho cirúrgico?

O prognóstico de pacientes submetidos a retalhos cirúrgicos é influenciado por uma série de fatores. Do mesmo modo, a natureza da condição, a extensão e localização do defeito a ser reparado, a saúde geral do paciente e a habilidade do cirurgião desempenham papéis fundamentais.

Dessa forma, o sucesso do retalho cirúrgico é um indicador importante. Este sucesso está relacionado à capacidade do tecido transplantado de sobreviver e integrar-se adequadamente ao local receptor. Assim, a preservação da vascularização do retalho, a aplicação de técnicas cirúrgicas precisas e cuidados pós-operatórios eficazes contribuem para um resultado positivo.

Às vezes complicações podem surgir, incluindo trombose vascular, isquemia ou infecção, o que pode impactar negativamente no prognóstico. Frequentemente, a presença de condições médicas subjacentes e a saúde geral do paciente também desempenham um papel importante.

A experiência e habilidade do cirurgião são essenciais para o resultado. Dessa forma, cirurgiões experientes e equipes especializadas têm maior probabilidade de obter sucesso na realização de retalhos cirúrgicos.

Além disso, a qualidade do cuidado pós-operatório é fundamental para otimizar o prognóstico. Monitoramento cuidadoso, prevenção de complicações e intervenção rápida em caso de problemas contribuem para resultados mais favoráveis.

Em última análise, o prognóstico é individual e varia de acordo com as circunstâncias específicas de cada paciente e procedimento. A decisão de realizar retalhos cirúrgicos deve ser cuidadosamente analisada, considerando os benefícios potenciais em relação aos riscos e desafios associados.

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Referência bibliográfica

• Sharzer LA, O’Brien BM, Horton CE, Adamson JE, Mladick RA, Carraway JH, et al. Clinical applications of free flap transfer in the burn patient. J Trauma. 1975;15(9):766-71.
• Harii K, Ohmori K, Ohmori S. Utilization of free composite tissue transfer by microvascular anastomosis for the repair of burn deformities. Burns. 1975;1:237-41.
• Horibe EK, Pinto WS, Yamaguchi CT. Uso de expansores de tecidos no tratamento de sequelas de queimaduras. Rev Bras Cir. 1988;78(2):117-24.