Sinéquias uterinas: saiba mais sobre diagnóstico e indicações de tratamento

Tudo que você precisa saber sobre as sinéquias uterinas, também chamada de Síndrome de Asherman, desde seu quadro clínico até o tratamento. Boa leitura!

As sinéquias uterinas, também conhecidas como síndrome de Asherman, aderências intra-uterinas ou sinéquias intra-uterinas, são uma condição ginecológica caracterizada pela formação de aderências dentro da cavidade uterina. 

Essas aderências podem variar em gravidade, desde pequenas bandas fibrosas até sinéquias mais extensas que podem afetar a função reprodutiva e o ciclo menstrual da paciente. 

Neste artigo, abordaremos os aspectos epidemiológicos, fatores de risco, etiologia, sinais e sintomas, métodos de diagnóstico, diagnósticos diferenciais, além de opções de tratamento e manejo dessa condição.

Sinéquias uterinas: o que é e qual a sua etiologia

As sinéquias uterinas são aderências fibrosas que se formam dentro da cavidade uterina, resultando na obstrução parcial ou total do órgão. Essas aderências são compostas por tecido fibroso e podem se estender a partir do endométrio até as paredes uterinas. 

A formação de sinéquias geralmente ocorre como resultado de lesões no endométrio, que podem ser causadas por curetagens uterinas após abortos, procedimentos cirúrgicos uterinos, infecções uterinas ou inflamação crônica. 90% dos casos de sinéquias uterinas estão relacionadas a curetagem por complicações associadas à gravidez. 

Quando as aderências intra uterinas ou sinéquias uterinas estão acompanhadas de sintomas, como os que veremos abaixo, chamados de Síndrome de Asherman. 

Epidemiologia e Fatores de Risco

As sinéquias uterinas são consideradas uma condição relativamente rara. Além disso, muitas vezes é uma condição assintomática e requer procedimento invasivo para diagnóstico. Somado a isto, poucos são os estudos em relação aos seus dados epidemiológicos, dificultando conhecer a sua prevalência e incidência na população em geral. 

Segundo dados da literatura, a Síndrome de Ascherman é diagnósticada em cerca de 1,5 a 13% das mulheres que possuem como queixa a infertilidade. No caso de mulheres submetidas a curetagens pós-parto ou pós-aborto, essa taxa é de 40% de diagnóstico. 

Esta condição pode ocorrer em mulheres de todas as idades, incluindo adolescentes e mulheres na pós-menopausa, embora seja mais comum em mulheres em idade reprodutiva.

Os principais fatores de risco para o desenvolvimento de sinéquias uterinas incluem:

• Gravidez
• Procedimentos uterinos invasivos, como curetagens após abortos, cirurgias ginecológicas, como a miomectomia, e dilatação e curetagem.
• Infecções uterinas, especialmente aquelas causadas por agentes infecciosos que podem causar inflamação crônica do endométrio.
• Trauma uterino durante o parto, particularmente após partos traumáticos ou distócicos.
• História prévia de abortos espontâneos ou induzidos.

Sinais e sintomas de pacientes com sinéquias uterinas

Os sinais e sintomas das sinéquias uterinas podem variar dependendo da gravidade e extensão das aderências. É considerado um quadro leve quando a obstrução é parcial e grave quando a obstrução é completa. 

Alguns pacientes podem ser assintomáticos, enquanto outros podem apresentar sintomas que incluem:

• Amenorréia ou oligomenorreia (ciclos menstruais irregulares ou ausentes) devido à obstrução parcial ou total da cavidade uterina.
• Sangramento uterino anormal
• Dispareunia devido à obstrução parcial da cavidade uterina ou ao contato das aderências com o colo do útero.
• Dor pélvica crônica, especialmente durante o período menstrual.
• Infertilidade ou dificuldade para engravidar devido à obstrução das trompas de falópio ou à redução da receptividade endometrial.
• Abortos recorrentes, especialmente se as sinéquias interferirem na implantação embrionária ou no desenvolvimento adequado da gravidez.

Diagnóstico

O diagnóstico de sinéquias uterinas geralmente é realizado por meio de uma combinação de história clínica, exame físico e exames complementares. 

História clínica e exame físico

É importante que o médico pergunte detalhadamente sobre a história menstrual dessa paciente, desde o fluxo, regularidade, intensidade e se existiu alguma alteração nos últimos tempos. 

Deve-se saber ainda sobre tentativas de gestação, história de gravidez e se a mulher realizou algum procedimento intrauterino. Questiona-se ainda sobre infecções prévias e aborto. 

O exame físico é importante para ajudar a inclusive excluir outras causas dos sinais e sintomas que a mulher possa estar se referindo, mas de forma geral, o exame pelvico bimanual não mostrará as sinéquias. 

Exames complementares no diagnóstico das sinéquias uterinas

O exame de imagem é super importante nesses casos para confirmar o diagnóstico. Assim, em casos de suspeita de sinéquias uterinas, é importante avaliar o endométrio desse paciente, ´rincipalmnete quando a queixa primária é ao ologomenorreia ou amenorreia. 

Os seguintes métodos podem ser úteis no diagnóstico das sinéquias uterinas: 

Ultrassonografia transvaginal

A ultrassonografia pode ser útil na detecção de sinais indiretos de sinéquias, como redução do volume uterino ou alterações na ecogenicidade do endométrio. Um endométirio muito fino após amenorreia pode também ser sugestivo de aderências uterinas. No entanto, a ultrassonografia pode não ser capaz de visualizar diretamente as aderências.

Leia mais: Avaliação da ultrassonografia transvaginal: principais sinais encontrados

Histerossalpingografia

Este exame de imagem envolve a injeção de contraste na cavidade uterina seguida pela realização de radiografias. A presença de obstruções ou preenchimento irregular da cavidade uterina pode sugerir a presença de sinéquias.

 Imagem I: Uma HSG mostra um grande defeito de enchimento no corpo e no corno direito do útero (setas) com falha na opacificação da trompa de Falópio direita. O tubo esquerdo está pérvio (ponta de seta). Uma HSG (B) após a liberação cirúrgica das aderências mostra um tubo direito patente (ponta de seta). Há deformidade residual da região fundal direita (seta). HSG: histerossalpingografia. Fonte:  CEDARS; ADELEYE, 2024.

Histeroscopia

A histeroscopia é considerada o padrão-ouro no diagnóstico de sinéquias uterinas. Este procedimento permite uma visualização direta da cavidade uterina e a identificação precisa de qualquer aderência presente.

As sinéquias uterinas podem surgir do endométrio, miométrio ou tecido conjuntivo, variando em tamanho e densidade. Podem aparecer como finas e frágeis ou grossas e densas, podendo obliterar completamente a cavidade uterina em casos graves. 

As aderências podem ocorrer nas margens da cavidade endometrial ou de forma difusa, sendo descritas como uma lua crescente ou cortina. Dependendo da causa, podem ter diferentes aparências: as aderências mucosas são frágeis e da mesma cor do endométrio, enquanto as fibrosas são pálidas e fortes. 

A tuberculose pode causar sinéquias com uma aparência de favo de mel na cavidade endometrial.

Imagem II: Imagem histeroscópica de uma faixa adesiva formando uma ponte entre a parede uterina anterior e posterior. Fonte: CEDARS; ADELEYE, 2024. 

Além disso, com o uso da histeroscopia é possível ainda classificar o estágio da doença e a sua gravidade. Eles utilizam a extensão do envolvimento cavitário da cavidade uterina, o tipo de adesão observada e o padrão menstrual da paciente. 

Ressonância magnética (RM)

A RM tem papel limitado no diagnóstico. Através deste exame é possível identificar as aderêncaias, mas não consegue informações sobre a extensão e nem aparência do endométrio. 

Diagnósticos diferenciais das sinéquias uterinas

Alguns diagnósticos diferenciais que devem ser considerados ao avaliar uma paciente com suspeita de sinéquias uterinas incluem:

• Síndrome de Asherman incompleta: Esta condição envolve a presença de pequenas aderências que não causam obstrução significativa da cavidade uterina.
• Pólipos endometriais: Pólipos endometriais são crescimentos benignos que podem se desenvolver dentro da cavidade uterina e causar sintomas semelhantes às sinéquias.
• Miomas uterinos: Miomas uterinos são tumores benignos que podem se desenvolver nas paredes uterinas e causar sintomas como sangramento uterino anormal e dor pélvica.

Tratamento e Manejo

O tratamento das sinéquias intra-uterinas tem como principais objetivos restaurar o tamanho e a forma normal da cavidade uterina, bem como a função adequada do endométrio, visando melhorar a fertilidade e aliviar outros sintomas. Geralmente, o tratamento é indicado apenas quando há sintomas presentes, como infertilidade ou dores pélvicas crônicas. É fundamental explicar à paciente que essa condição é benigna.

As opções de tratamento podem variar dependendo da gravidade das aderências e dos sintomas da paciente, e podem incluir:

Lise das sinéquias

A lise das aderências uterinas pode ser realizada utilizando-se histeroscopia, que permite a visualização direta da cavidade uterina e a remoção das aderências utilizando instrumentos especializados, como pinças ou tesouras. Esta abordagem é frequentemente bem-sucedida em casos de sinéquias leves a moderadas.

A administração de terapia hormonal, como estrógeno e progesterona, pode ser útil na promoção da regeneração do endométrio após a lise das sinéquias. Essa terapia pode ser usada como parte do tratamento inicial ou como terapia adjuvante para prevenir a recorrência das aderências.

Além disso, a inserção de um DIU após a lise das sinéquias pode ajudar a prevenir a recorrência das aderências, fornecendo uma barreira física entre as paredes uterinas.

Complicações no tratamento histeroscópico

As consequências deste procedimento englobam a perfuração do útero, sangramento e infecção pélvica. A perfuração uterina é a complicação mais comum, ocorrendo em aproximadamente 2% de todos os casos relatados, mas pode chegar a 9% em situações de doença grave. O sangramento é uma complicação menos mencionada, e não está claro se é raro ou apenas subnotificado.

Cirurgia de reconstrução uterina

Em casos de sinéquias graves ou extensas, pode ser necessária uma cirurgia de reconstrução uterina para restaurar a anatomia normal da cavidade uterina. Esta abordagem pode envolver a utilização de enxertos de tecido autólogo ou aloenxertos para prevenir a recorrência das aderências.

Após o tratamento das sinéquias uterinas, é importante realizar um acompanhamento regular da paciente para avaliar a eficácia do tratamento e detectar qualquer recorrência precoce das aderências.

Curso intensivo em Histeroscopia

Conheça o curso intensivo em Histeroscopia do Cetrus. Com ele você é capaz de realizar o exame, reconhecer patologias do útero e adquirirá habilidade cirúrgica para solucionar diversas patologias cervicais e intra uterinas no ambiente ambulatorial. 

5 motivos para implementar a histeroscopia em seu consultório

Referências

1. CEDARS, M.I.; ADELEYE, A. Intrauterine adhesions: Clinical manifestation and diagnosis. UpToDate, 2024
2. CEDARS, M.I.; ADELEYE, A. Intrauterine adhesions: Treatment and prevention. UpToDate, 2024
3. GUIMARÃES FILHO, H.A. et al. Diagnóstico de Sinequias Uterinas popr Histeroscopia Transvaginal. Rev Assoc Med Bras 2006; 52(5): 308-11
4. PEIXOTO, A.A.F. Abordagem diagnóstica e terapêutica das sinéquias intra-uterinas. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto. Mestrado Integrado em Medicina, Abril de 2011.