Ultrassonografia vascular: entenda como esse exame é essencial para o diagnóstico da Trombose Venosa Profunda!
A Trombose Venosa Profunda (TVP) é uma condição potencialmente grave caracterizada pela formação de coágulos sanguíneos no interior das veias profundas, geralmente dos membros inferiores.
O diagnóstico precoce dessa condição é fundamental para prevenir complicações, como a embolia pulmonar. Nesse contexto, a ultrassonografia é o método de escolha para a investigação de TVP por ser uma técnica não invasiva, segura, acessível e com alta sensibilidade e especificidade, especialmente para veias proximais.
Introdução à Trombose Venosa Profunda
Definição e relevância clínica
Como já mencionado, a trombose venosa profunda caracteriza-se pela formação de coágulos sanguíneos no interior das veias profundas, predominantemente nos membros inferiores, embora também possa ocorrer em outras regiões, como braços, veias mesentéricas e cerebrais. Essa condição provoca obstrução venosa e pode levar ao refluxo do sangue, comprometendo o retorno venoso adequado.
Além disso, a TVP afeta aproximadamente 1,6 em cada 1.000 pessoas por ano e pode evoluir para complicações graves, como a embolia pulmonar, além de condições crônicas como a síndrome pós-trombótica e a trombose recorrente. Ademais, possui grande relevância clínica por sua frequência e potencial gravidade, ocupando a terceira posição entre as principais causas de morte de origem cardiovascular.
Etiologia e fatores de risco
O desenvolvimento da Trombose Venosa Profunda está fortemente associado à tríade de Virchow, que compreende estase venosa, lesão endotelial e hipercoagulabilidade. Portanto, diversos fatores podem interferir nesses mecanismos e aumentar o risco de trombose.
Estase venosa
A estase do sangue venoso ocorre com frequência em situações de imobilidade prolongada, como em pacientes acamados, submetidos a anestesia geral ou cirurgias, vítimas de acidente vascular cerebral, ou mesmo durante voos longos. Nesses contextos, a circulação lenta favorece a formação de coágulos nas veias profundas.
Aumento da pressão venosa
O aumento da resistência ao fluxo venoso, decorrente de compressões mecânicas ou alterações anatômicas, como tumores, gravidez, malformações congênitas ou estenoses venosas, também contribui para o acúmulo de sangue nas veias e para o risco trombótico.
Lesão da parede venosa
Traumas diretos, procedimentos cirúrgicos, inserção de cateteres venosos periféricos, TVP prévia e uso de drogas intravenosas podem causar dano endotelial, ativando a cascata de coagulação e facilitando a formação de trombos.
Aumento da viscosidade sanguínea
Condições que espessam o sangue, como desidratação, policitemia vera e trombocitose, reduzem a fluidez sanguínea e aumentam o risco de estase, especialmente em regiões de fluxo venoso lento.
Hipercoagulabilidade
Causas genéticas, como deficiências hereditárias de proteínas anticoagulantes naturais, como proteína C, proteína S e antitrombina III, além da mutação do fator V de Leiden, predispõem a um estado de hipercoagulabilidade persistente.
Além disso, diversas condições clínicas podem provocar hipercoagulabilidade adquirida, como câncer, sepse, infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca, lúpus eritematoso sistêmico, síndrome nefrótica, doença inflamatória intestinal, queimaduras extensas, uso de estrogênios orais, tabagismo, hipertensão e diabetes.
Fatores constitucionais
Por fim, algumas características pessoais aumentam o risco de TVP, como:
- Obesidade;
- Gravidez;
- Idade acima de 60 anos.
A obesidade, em especial, contribui duplamente: por elevar os níveis de fibrinogênio (aumentando a coagulação) e por reduzir a velocidade do fluxo venoso nos membros inferiores, o que favorece a formação de coágulos e aumenta o risco de embolia pulmonar.
Características clínicas e avaliação
As manifestações clínicas da trombose venosa profunda nos membros inferiores são frequentemente inespecíficas, e alguns pacientes podem não apresentar sintomas perceptíveis. Entretanto, o diagnóstico deve ser considerado em indivíduos que apresentam sintomas como edema, dor, sensação de calor e vermelhidão nas pernas. Além disso, os sintomas são geralmente mais evidentes em apenas uma perna, embora possam se manifestar bilateralmente.
No exame físico, apesar de poder não mostrar sinais evidentes, alguns achados clássicos incluem:
- Edema unilateral;
- Calor local;
- Aumento da sensibilidade.
Para diagnosticar a TVP, utiliza-se exames laboratoriais e de imagem, sendo o teste de dímero D uma ferramenta sensível, porém pouco específica, e o ultrassom da veia proximal da perna o exame padrão para confirmação.
Nesse contexto, a decisão sobre quais exames realizar depende da probabilidade clínica, avaliada pelo escore de Wells. Por exemplo, pacientes com escore elevado (2 ou mais) devem realizar ultrassonografia rapidamente, e se negativa, devem fazer o teste de dímero D para continuidade da investigação.
| Característica clínica | Pontuação |
|---|---|
| Câncer ativo (tratamento atual, nos últimos 6 meses ou paliativo) | 1 |
| Paralisia, paresia ou imobilização recente com gesso de membro inferior | 1 |
| Acamado por mais de 3 dias ou submetido a cirurgia de grande porte nas últimas 4 semanas | 1 |
| Sensibilidade localizada ao longo do sistema venoso profundo | 1 |
| Perna inteira com edema | 1 |
| Diferença de >3 cm no diâmetro da panturrilha em relação à perna assintomática | 1 |
| Edema com depressão predominante na perna sintomática | 1 |
| Veias colaterais superficiais (não varicosas) | 1 |
| Diagnóstico alternativo tão provável ou mais provável que TVP | -2 |
Papel da ultrassonografia vascular no diagnóstico de TVP
A ultrassonografia vascular tem um papel fundamental no diagnóstico da trombose venosa profunda, sendo considerada o método de primeira escolha para pacientes com suspeita clínica da condição.
Trata-se de um exame amplamente utilizado por ser não invasivo, seguro, de fácil acesso e com custo relativamente baixo. Sua eficácia na identificação de trombos em veias profundas, especialmente nas regiões femoral e poplítea, a torna uma ferramenta diagnóstica indispensável na prática clínica.
Assim, a avaliação é feita em tempo real por meio da observação da parede e do lúmen das veias no modo bidimensional (modo B), associada à aplicação de manobras de compressão com o transdutor, além da análise do fluxo sanguíneo utilizando técnicas como o mapeamento em cores (Doppler colorido), Doppler pulsado e Power Doppler.
Aspectos técnicos do exame
A realização da ultrassonografia vascular para investigação de trombose venosa profunda envolve cuidados específicos quanto ao posicionamento do paciente, ao ajuste do equipamento e à sequência técnica do exame.
Posicionamento do paciente
Para avaliar os membros inferiores, posiciona-se o paciente em decúbito dorsal, com o tronco levemente elevado (até 30°), próximo à borda do leito e com a perna do lado examinado em rotação externa e joelho fletido. Esse posicionamento favorece o acesso às veias femorais e tibiais.
Para o exame da veia poplítea e das veias fibulares, pode-se optar pelo decúbito ventral ou lateral, com apoio no membro oposto. Em alguns casos, o paciente pode permanecer sentado, com os pés pendentes.
Para o estudo das veias profundas da panturrilha, o paciente pode ficar em decúbito dorsal com o joelho flexionado.
Ajuste do equipamento
É essencial utilizar aparelhos de ultrassonografia que combinem boa qualidade de imagem no modo B com Doppler espectral e colorido.
A escolha do transdutor depende da profundidade da estrutura venosa a ser avaliada. Portanto, indica-se transdutores lineares de alta frequência (7–13 MHz) para veias superficiais, enquanto transdutores de 4–10 MHz são usados para veias profundas.
Os ajustes devem permitir que o lúmen da veia apareça escuro, facilitando a visualização de trombos. Além disso, o Doppler deve estar calibrado para fluxos venosos de baixa velocidade.
Sequência técnica do exame
A avaliação começa com o posicionamento do transdutor abaixo do ligamento inguinal, identificando a junção safenofemoral. Em seguida, faz-se uma varredura das veias femoral comum, femoral superficial e poplítea em cortes transversais e longitudinais, aplicando compressão a cada 2 a 3 cm. A ausência de compressão completa da veia pode indicar trombose.
O exame em modo B permite verificar a compressibilidade da veia, enquanto o Doppler registra o fluxo sanguíneo venoso — que normalmente é de baixa velocidade e fásico, variando com a respiração e a pressão abdominal. Além disso, a resposta ao estímulo de compressão distal também é avaliada, sendo que a ausência de resposta indica obstrução.
Em casos com fluxo muito lento, o Power Doppler pode ser utilizado, pois detecta fluxos mínimos, mesmo sem mostrar a direção.
Leia também “Ultrassonografia vascular: como realizar o exame e quais são os principais achados?“!
Interpretação dos achados ultrassonográficos
A ultrassonografia vascular é fundamental para o diagnóstico inicial da TVP. O achado positivo ocorre quando a veia não comprime-se sob a pressão do transdutor, indicando presença de trombo, especialmente nas veias proximais como a femoral e poplítea. Por outro lado, um exame negativo caracteriza-se pela compressibilidade total das veias examinadas.
Entretanto, em alguns casos, o resultado pode ser inconclusivo ou não diagnóstico. As principais dificuldades que levam a um exame não diagnóstico incluem limitações técnicas (como obesidade, edema, cirurgias recentes), visualização de pequenas alterações e dificuldades em diferenciar trombos novos de antigos em pacientes com TVP prévia.
Outros parâmetros importantes na avaliação ultrassonográfica da trombose venosa incluem:
- Ausência do padrão fásico normal do fluxo sanguíneo, o que resulta em um fluxo contínuo;
- Falta de resposta à compressão da valva ou à manobra de aumento do fluxo (avaliados pela ultrassonografia duplex);
- Ausência total de sinais de fluxo espectral ou de Doppler colorido no interior da veia.
TVP aguda x TVP crônica
| Parâmetro | TVP aguda | TVP crônica | |
|---|---|---|---|
| Ecogenicidade do trombo | Tecido pouco ecogênico ou com ecogenicidade semelhante à veia | Trombo com alta ecogenicidade (hiperecoico) | |
| Mobilidade do trombo | Pode haver movimento parcial do trombo | Ausência de mobilidade | |
| Aderência à parede venosa | Trombo pouco aderido à parede venosa | Trombo fortemente aderido | |
| Aspecto da parede venosa | Sem alterações significativas ou discretas | Paredes espessadas, com cicatrizes ou até calcificações | |
| Tamanho do lúmen venoso | Veia dilatada devido à obstrução aguda | Lúmen reduzido, com retração venosa evidente | |
| Compressibilidade da veia | Compressão limitada ou veia levemente deformável | Compressão parcial, mas sem colabamento total | |
| Funcionamento das válvulas | Valvas geralmente mantêm sua função | Incompetência valvar evidente, com refluxo venoso persistente |
Erros comuns e limitações do exame
Apesar de suas vantagens, a ultrassonografia vascular apresenta limitações e está sujeito a erros que podem comprometer a precisão diagnóstica.
Entre os erros mais comuns está a técnica inadequada de compressão, na qual a pressão aplicada pelo transdutor é insuficiente ou mal posicionada, levando à interpretação errônea de que a veia está livre de trombos. Portanto, a compressão deve ser sempre comparada com a artéria adjacente para confirmar a eficácia do colabamento venoso.
Outro erro frequente é a interpretação incorreta da ecogenicidade do trombo. Trombos agudos, por serem geralmente hipoecoicos ou de ecogenicidade intermediária, podem ser difíceis de visualizar, sendo erroneamente ignorados. Já trombos crônicos, que tendem a ser mais ecogênicos e aderidos à parede venosa, podem ser confundidos com lesões agudas caso não sejam considerados sinais como espessamento da parede venosa, presença de colaterais ou retração do lúmen.
Além disso, há uma tendência a desconsiderar ou não investigar adequadamente segmentos venosos de difícil acesso, como as veias pélvicas, ilíacas e veias profundas da panturrilha.
No que diz respeito às limitações técnicas, pacientes com obesidade, edema extenso, feridas, curativos ou gessos podem ter a visualização venosa comprometida, dificultando ou inviabilizando a avaliação adequada.
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Referências
- ABC Cardiol. Diretriz Conjunta sobre Tromboembolismo Venoso – 2022. Disponível em: https://abccardiol.org/wp-content/plugins/xml-to-html/include/lens/index.php?xml=0066-782X-abc-118-04-0797.xml&lang=pt-br#content/figure_reference_16. Acesso em: 07 jun 2025.
- HUISMAN, M. V.; BAUER, K. A. Clinical presentation and diagnosis of the nonpregnant adult with suspected deep vein thrombosis of the lower extremity. UpToDate, 2025.
- KESIEME, E. et al. Deep vein thrombosis: a clinical review. J Blood Med. 2011.
- WAHEED, X. M.; KUDARAVALLI, P.; HOTWAGNER, D. T. Deep Vein Thrombosis. National Library of Medicine. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507708/. Acesso em 07 jun 2025.
