A síndrome do manguito rotador é uma importante causa de dor e disfunção do ombro, sendo mais comum em pacientes na faixa etária de 40 a 60 anos.
Ocorre principalmente devido a lesões traumáticas ou degenerativas, muitas vezes relacionada à síndrome do impacto que, por sua vez, é causada pela compressão de estruturas localizadas no espaço subacromial, incluindo o manguito rotador.
Epidemiologia da síndrome do manguito rotador
Estima-se que a incidência de queixas relacionadas ao ombro é cerca de 11,2 casos para cada 1.000 pacientes por ano. A dor no ombro é mais comum em adultos mais velhos, mas, em populações de trabalhadores, a ocorrência de sintomas pode atingir entre 14% e 18%. Além disso, na população em geral, as doenças do manguito rotador são a principal causa de dor no ombro, sendo o tendão do supraespinhal o mais frequentemente afetado.
A prevalência da síndrome do manguito rotador, detectada por exames de imagem ou procedimentos cirúrgicos, aumenta significativamente com a idade, variando de 9,7% em indivíduos com menos de 20 anos até 62% em pessoas acima de 80 anos.
Ademais, esses distúrbios são uma importante causa de morbidade, especialmente entre trabalhadores manuais e profissionais que realizam movimentos repetitivos.
Fatores de risco para a síndrome do manguito rotador
Atividades repetitivas acima da cabeça, sejam esportivas ou relacionadas ao trabalho, são um importante fator de risco para o desenvolvimento da síndrome do manguito rotador. Além disso, outros fatores de risco incluem variantes anatômicas que favorecem o impacto do manguito rotador, instabilidade ou discinesia escapular e envelhecimento. Sugere-se também que há uma predisposição genética ou familiar para doenças do manguito rotador.
Atletas que praticam esportes como natação, tênis, golfe, arremesso, levantamento de peso, vôlei e ginástica, por exemplo, são especialmente suscetíveis a essas lesões devido à natureza dos movimentos acima da cabeça. Dentro dessas atividades, fatores biomecânicos como déficits de rotação interna, instabilidade glenoumeral, discinesia escapular, posicionamento inadequado da escápula, postura incorreta, deficiência da musculatura central e resistência muscular insuficiente do manguito rotador estão associados à doença.
Há também uma associação entre doenças degenerativas da coluna cervical e a prevalência de lesões no manguito rotador, especialmente em casos de degeneração da coluna cervical inferior (C4 a T1).
Por fim, certas condições crônicas, como obesidade, diabetes e hiperlipidemia, também associam-se a um risco maior de síndrome do manguito rotador.
Anatomia do ombro
O complexo do ombro é constituído por músculos e articulações que possibilitam a movimentação do membro superior. É a articulação com maior mobilidade do corpo, mas também apresenta grande instabilidade devido à conformação da articulação glenoumeral, formada pela cabeça grande e arredondada do úmero e pela cavidade glenoidal pequena e côncava, o que reduz a coaptação articular.
Contudo, essa instabilidade é compensada pelos lábios articulares compostos pela cápsula articular e pelo tendão da cabeça longa do bíceps braquial, além da posição anatômica dos ligamentos coracoumerais e glenoumerais, bem como pela tensão exercida pelos tendões dos músculos do manguito rotador.
O manguito rotador, por sua vez, é formado pelos tendões dos músculos subescapular, supraespinhal, infraespinhal e redondo menor, cujas principais funções serão revisadas a seguir.
Biomecânica
Os movimentos clinicamente relevantes do ombro, que envolvem as articulações glenoumeral e escapulotorácica, são complexos. No entanto, a função do manguito rotador é relativamente simples de compreender.
As patologias que acometem o tendão do manguito rotador frequentemente envolvem danos ao tendão do supraespinhal, que desempenha um papel fundamental na abdução e rotação externa do ombro. Dessa forma, para avaliar a função do supraespinhal, uma técnica muito utilizada consiste em posicionar o braço em abdução no plano escapular (cerca de 30 graus de flexão anterior) e com o ombro em rotação interna completa, conhecido como a posição de “lata vazia”.
Já o infraespinhal contribui para a rotação externa e a abdução do ombro, trabalhando em conjunto com o deltoide, o redondo menor e o supraespinhal. Dessa forma, testes clínicos para avaliar sua função geralmente envolvem a resistência isométrica à rotação externa, com o cotovelo flexionado a 90 graus em posição neutra.
O redondo menor, por sua vez, também auxilia na rotação externa e na abdução do ombro. Por fim, o subescapular tem como função principal a rotação interna do ombro, mas também atua na abdução e adução.
Além de suas funções motoras, o manguito rotador desempenha um papel essencial na estabilização da articulação glenoumeral ao comprimir a cabeça do úmero contra a cavidade glenoidal. Essa compressão equilibra as forças de elevação geradas pelo deltóide e por outros músculos que atuam sobre o úmero.
Portanto, quando há fraqueza no manguito rotador, pode ocorrer uma subluxação superior da cabeça do úmero durante uma abdução acima de 90 graus, predispondo o indivíduo ao desenvolvimento de síndromes de impacto.
Apresentação clínica da síndrome do manguito rotador
A síndrome do manguito rotador geralmente manifesta-se com dor no ombro associado às atividades acima da cabeça, como vestir roupas ou escovar o cabelo. A dor costuma localizar-se na região lateral do deltoide e é frequentemente mais intensa à noite, especialmente ao deitar sobre o ombro afetado. Dessa forma, os atletas podem reclamar de dor durante o esporte, fraqueza e queda no desempenho.
O exame do ombro, por sua vez, inclui inspeção, palpação, avaliação da amplitude de movimento e testes de força. Portanto, os achados que se associam à síndrome do manguito rotador serão descritas a seguir:
- Inspeção – Pode-se observar atrofia muscular em casos específicos, especialmente dos músculos supraespinhal e infraespinhal, além da discinesia escapular, caracterizada por alterações no movimento ou posição da escápula.
- Palpação – A sensibilidade pode ser notada na musculatura afetada (supraespinhal, infraespinhal) ou na região subacromial.
- Amplitude de movimento – A dor é comum com abdução acima de 90 graus ou rotação interna.
- Teste de força – Avalia-se a força dos músculos que fazem parte do manguito rotador através da aplicação de resistência à movimentação.
- Teste com lidocaína – Uma injeção subacromial de lidocaína pode distinguir tendinopatia de rupturas do manguito. Portanto, a força muscular normal após redução da dor sugere tendinopatia, enquanto fraqueza persistente indica ruptura.
Embora o exame físico seja moderadamente sensível, a ultrassonografia musculoesquelética é uma ferramenta importante, especialmente para médicos experientes, permitindo identificar condições que podem passar despercebidas no exame clínico.
Classificação das lesões
Divide-se a lesão do manguito rotador em três estágios progressivos:
- Primeiro estágio – Mais comum em indivíduos jovens, caracteriza-se por edema, inflamação e hemorragia envolvendo a bursa e os tendões do manguito rotador.
- Segundo estágio – Geralmente observado em pessoas entre 25 e 40 anos, ocorre espessamento da bursa e fibrose dos tendões.
- Terceiro estágio – Predomínio em indivíduos com mais de 40 anos, sendo marcado por ruptura completa do manguito rotador, frequentemente acompanhada de alterações ósseas na cabeça do úmero e no acrômio.
Diagnóstico da síndrome do manguito rotador
Para o diagnóstico por imagem da síndrome do manguito rotador, exames como radiografia simples, ultrassonografia musculoesquelética e ressonância magnética podem ser solicitados e devem ser interpretados em conjunto com os achados clínicos.
As radiografias simples do ombro normalmente não apresentam sinais de tendinopatia do manguito rotador e não são recomendadas de forma rotineira. No entanto, podem ser úteis para identificar condições associadas, como artrite ou calcificação dos tendões, para os casos onde há resposta insuficiente ao tratamento conservador, tendinopatia recorrente ou, ainda, antes de injeções articulares (embora a ultrassonografia guiada seja mais precisa).
A ressonância Magnética (RNM), por sua vez, é utilizada principalmente em casos de falha do tratamento conservador ou para avaliar rupturas do manguito rotador e lesões associadas. Por isso, é útil no planejamento do retorno ao esporte. Embora sensível para rupturas completas, estudos demonstram sensibilidade reduzida para rupturas parciais ou tendinopatias.
O papel do ultrassom na síndrome do manguito rotador e suas complicações
A ultrassonografia musculoesquelética é considerada o padrão-ouro para avaliação inicial de distúrbios do tendão, como a síndrome do manguito rotador. Além disso, entre as principais vantagens do método estão a facilidade de utilização, a ausência de radiação e o custo relativamente acessível.
No diagnóstico por ultrassom para a síndrome do manguito rotador, as alterações podem incluir:
- Infiltração de gordura.
- Impacto durante o exame sonoro.
A neovascularização, por sua vez, observada em outros tendões com patologia, não é um indicador definitivo nos tendões do manguito rotador.
Realização do exame de ultrassom
A visualização adequada dos tendões exige um bom posicionamento do paciente (posição de Crass) e do transdutor, ajustes corretos no equipamento de ultrassom e manobras dinâmicas para obter as melhores imagens.
Para a maioria dos casos, utiliza-se um transdutor linear com frequência de 10 MHz e zona focal de cerca de 2 cm de profundidade.
A posição de Crass ideal, por sua vez, pode ser difícil em pacientes com dor, mas é possível facilitar a manutenção dessa posição pedindo ao paciente para simular o ato de pegar uma carteira no bolso de trás e sentar-se sobre a mão, utilizando o peso corporal.
Após posicionar corretamente o transdutor, o examinador pode realizar ajustes adequados na posição para melhorar a visualização do tendão e avaliar a anisotropia.
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A síndrome do manguito rotador é uma das condições mais comuns e desafiadoras quando se trata de dores no ombro e a chave para um tratamento eficaz começa com um diagnóstico preciso.
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Referências
- VIEIRA, F. A. et al. Lesão do manguito rotador: tratamento e reabilitação. Perspectivas e tendências atuais. Rev Bras Ortop, 2015.
- NOGUEIRA-BARBOSA, M. H. et al. Diagnóstico por imagem nas rupturas do manguito rotador. ACTA ORTOP BRAS 10(4) – OUT/DEZ, 2002.
- FINNOFF, J. Musculoskeletal ultrasound of the shoulder. UpToDate, 2024.
- FROST, A. V.; HULKOWER, S. Evaluation of the adult with shoulder complaints. UpToDate, 2024.
- MERAIO, A. C. C. et al. Reabilitação em lesão de manguito rotador. Revista UNILUS Ensino e Pesquisa, v. 16, n. 45, 2019.
- SIMONS, S. M.; KRUSE, D. Rotator cuff tendinopathy. UpToDate, 2024.
