A ultrassonografia dermatológica consolidou-se como uma importante ferramenta complementar na avaliação do melanoma cutâneo, ampliando as possibilidades de diagnóstico e estadiamento além do exame clínico e da dermatoscopia.
O papel da ultrassonografia no planejamento cirúrgico do melanoma
A ultrassonografia dermatológica modificou significativamente a abordagem pré-operatória do melanoma cutâneo.
Isso porque, além de complementar a avaliação clínica, o método fornece informações anatômicas em tempo real sobre:
- Profundidade tumoral;
- Extensão lateral da lesão;
- Possível comprometimento linfonodal.
Esses dados permitem um melhor planejamento cirúrgico, contribuindo para a escolha adequada das margens de ressecção e para a definição da necessidade de procedimentos adicionais.
Limitações da inspeção clínica e da dermatoscopia
Embora a inspeção visual e a dermatoscopia sejam indispensáveis para a identificação e caracterização inicial das lesões, ambas apresentam limitações importantes quando o objetivo é estimar a profundidade real de invasão tumoral.
Esses métodos fornecem excelentes informações sobre padrões de pigmentação, arquitetura da lesão e critérios de malignidade, porém não conseguem avaliar a extensão da infiltração nas diferentes camadas da pele.
Assim, essa limitação pode interferir diretamente no planejamento terapêutico.
Correlação entre a espessura ultrassonográfica e o índice de Breslow
Um dos principais benefícios da ultrassonografia dermatológica é sua capacidade de estimar a espessura do melanoma antes da cirurgia.
Além disso, essa medida apresenta forte correlação com o índice de Breslow determinado pela histopatologia, parâmetro considerado o principal fator prognóstico da doença e fundamental para o planejamento terapêutico.
Em um estudo utilizando transdutores de 20 MHz, por exemplo, observou-se uma excelente correlação entre a espessura mensurada pela ultrassonografia e a obtida nas peças cirúrgicas (r = 0,938; p < 0,001).
Embora pequenas diferenças possam ocorrer devido às alterações provocadas pelo processamento histológico das amostras, essas discrepâncias costumam ser pequenas e raramente modificam a conduta cirúrgica.
Impacto no planejamento cirúrgico
A possibilidade de estimar previamente a espessura do melanoma permite individualizar a estratégia cirúrgica.
Portanto, informações obtidas antes da excisão auxiliam na definição das margens de segurança, na programação da biópsia do linfonodo sentinela quando indicada e na redução da necessidade de procedimentos cirúrgicos adicionais.
Equipamentos e configuração para ultrassonografia dermatológica
A obtenção de imagens depende não apenas da experiência do examinador, mas também da escolha adequada do equipamento e dos parâmetros técnicos utilizados durante o exame.
Assim, transdutores de alta frequência, técnicas corretas de acoplamento e ajustes específicos do aparelho são fundamentais para garantir resolução suficiente na avaliação das camadas cutâneas e das características do melanoma.
Frequência dos transdutores
A avaliação do melanoma exige transdutores lineares de alta frequência, geralmente iguais ou superiores a 20 MHz.
Para lesões muito superficiais, especialmente aquelas menores que 1 mm de espessura, equipamentos entre 50 e 75 MHz proporcionam definição ainda maior.
Acoplamento adequado do transdutor
Durante o exame, recomenda-se utilizar uma camada espessa de gel entre o transdutor e a pele. Isso evita a compressão direta da lesão, preservando sua anatomia original e reduzindo o risco de subestimar sua espessura e de comprimir a vascularização.
Configurações do equipamento
O modo B permanece como a principal modalidade para avaliação da morfologia tumoral e mensuração da espessura.
Já o Doppler de potência, por outro lado, apresenta maior sensibilidade para identificar vasos de baixo fluxo presentes no interior do melanoma, permitindo estudar sua vascularização e, potencialmente, seu comportamento biológico.
Ademais, ajustes de ganho e frequência de repetição de pulso contribuem para aumentar a qualidade das imagens obtidas.
Medição da espessura tumoral
A padronização da técnica de mensuração é essencial para garantir reprodutibilidade e reduzir a variabilidade entre diferentes examinadores.
Portanto, a utilização de referências anatômicas bem definidas possibilita que as medidas obtidas apresentem maior confiabilidade e melhor correlação com os achados histopatológicos.
Identificação das referências superior e inferior
A espessura do melanoma deve ser mensurada desde a superfície da pele até o limite mais profundo da lesão hipoecoica, sempre no ponto de maior invasão tumoral.
Situações especiais
Em melanomas com regressão parcial, alterações fibróticas decorrentes do processo cicatricial podem modificar a ecogenicidade da lesão, dificultando a delimitação de seus limites ultrassonográficos.
Nesses casos, técnicas complementares, como a elastografia, podem auxiliar na diferenciação entre tecido tumoral e alterações cicatriciais.
Registro das imagens
Toda avaliação deve ser documentada por meio de imagens obtidas em pelo menos dois planos ortogonais, mantendo o transdutor perpendicular à superfície da pele.
Recomenda-se registrar a maior espessura encontrada, juntamente com as demais dimensões da lesão, utilizando escalas visíveis e posicionamento adequado para permitir futuras comparações.
Avaliação ultrassonográfica das margens tumorais
Além da profundidade de invasão, a ultrassonografia torna possível analisar a extensão lateral do melanoma, fornecendo informações importantes para o planejamento da excisão cirúrgica.
Avaliação da extensão lateral
A infiltração tumoral nem sempre corresponde aos limites observados clinicamente. Em diversos casos, a ultrassonografia demonstra extensão subclínica além da borda aparente da lesão, permitindo estimar com maior precisão sua real dimensão.
Protocolo de mensuração
Portanto, recomenda-se avaliar sistematicamente os quatro principais eixos da lesão (superior, inferior, direito e esquerdo), documentando a distância entre a margem clínica e o limite ultrassonográfico identificado em cada direção.
Relevância clínica
A delimitação mais precisa das margens contribui para reduzir ressecções incompletas e diminui a necessidade de reoperações decorrentes de margens comprometidas, favorecendo um tratamento cirúrgico mais adequado.
Avaliação ultrassonográfica dos linfonodos regionais
A investigação dos linfonodos representa etapa fundamental do estadiamento do melanoma, principalmente nos pacientes com maior risco de disseminação regional.
Nesse contexto, a ultrassonografia permite identificar alterações morfológicas e vasculares sugestivas de comprometimento metastático, complementando outras modalidades de imagem.
Escolha da cadeia linfonodal
A avaliação deve ser direcionada à cadeia linfática correspondente à localização do tumor primário. Todavia, em lesões do tronco, cuja drenagem pode ser variável, a cintilografia permanece importante para identificar o verdadeiro linfonodo sentinela.
Critérios ultrassonográficos de suspeita
Entre os principais sinais de comprometimento metastático destacam-se:
- Formato mais arredondado;
- Perda do hilo ecogênico;
- Espessamento cortical;
- Padrão vascular periférico ou irregular ao Doppler.
Em contraste, linfonodos reacionais tendem a manter hilo preservado e vascularização predominantemente hilar.
Papel da elastografia
A elastografia pode complementar a avaliação convencional ao demonstrar aumento da rigidez dos linfonodos suspeitos, contribuindo para aumentar a confiança diagnóstica.
Complementação com cintilografia
A cintilografia e a ultrassonografia desempenham funções distintas e complementares.
Enquanto a cintilografia identifica o trajeto da drenagem linfática e localiza o linfonodo sentinela para a biópsia, a ultrassonografia fornece informações anatômicas e morfológicas sobre os linfonodos, auxiliando na detecção de metástases e no planejamento terapêutico.
Estruturação do laudo ultrassonográfico
Um laudo completo e padronizado facilita a comunicação entre radiologista, dermatologista e cirurgião. Além disso, contribui para um planejamento terapêutico mais seguro.
Leia também “Ultrassom dermatológico: laudos e interpretação dos achados de imagens“
Informações essenciais
O relatório deve conter:
- Localização anatômica da lesão;
- Dimensões tridimensionais;
- Espessura máxima;
- Ecogenicidade;
- Limites;
- Padrão vascular ao Doppler;
- Alterações das estruturas adjacentes.
Correlação com o índice de Breslow
Quando disponível, a espessura medida pela ultrassonografia pode ser correlacionada ao índice de Breslow, ressaltando que a confirmação definitiva permanece dependente da avaliação histopatológica.
Limitações do método
O laudo também deve mencionar fatores capazes de reduzir a precisão das medidas, como melanomas amelanóticos, lesões previamente biopsiadas, hematomas, fibrose ou alterações inflamatórias locais, situações que podem dificultar a delimitação dos limites tumorais e modificar a ecogenicidade observada ao exame.
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Referências
- Almuhanna N, Wortsman X, Wohlmuth-Wieser I, Kinoshita-Ise M, Alhusayen R. Overview of Ultrasound Imaging Applications in Dermatology. J Cutan Med Surg. 2021 Sep;25(5):521-529. doi: 10.1177/1203475421999326. Epub 2021 Mar 7. PMID: 33682489; PMCID: PMC8474315.
- Hoffmann K, Jung J, Gammal S, Altmeer P. Malignant Melanoma in 20-MHz B Scan Sonography. Dermatology (1992) 185 (1): 49–55.
https://doi.org/10.1159/000247403. - Wortsman X. Sonography of the primary cutaneous melanoma: a review. Radiol Res Pract. 2012;2012:814396. doi: 10.1155/2012/814396. Epub 2012 Mar 1. PMID: 22550586; PMCID: PMC3328161.
- Wortsman X. Atlas of Dermatologic Ultrasound. 2018.
