A ultrassonografia em ginecologia ocupa papel central no diagnóstico das malformações müllerianas, permitindo a avaliação anatômica e funcional do útero de forma detalhada, acessível e segura.
Dessa forma, essas alterações congênitas resultam de falhas na embriogênese dos ductos de Müller, impactando diretamente a saúde reprodutiva feminina. Identificar precocemente essas condições, por meio de técnicas ultrassonográficas, torna-se essencial para conduzir condutas adequadas e orientar o manejo clínico ou cirúrgico.
Embriologia e classificação das malformações müllerianas
Durante a embriogênese, os ductos paramesonéfricos ou ductos de Müller sofrem um processo sequencial de diferenciação, fusão e reabsorção da septação medial. Assim, qualquer falha em uma dessas etapas origina malformações uterinas, cuja gravidade varia desde alterações sutis até duplicações completas do órgão.
A classificação mais utilizada é a da American Society for Reproductive Medicine (ASRM), que organiza as anomalias em nove categorias:
- Agenesia Mülleriana: Ausência completa dos ductos de Müller.
- Agenesia Cervical: Ausência do colo do útero.
- Útero Unicorno: Útero com um único corno, que pode ter ou não um hemiútero rudimentar contralateral e endométrio funcional.
- Útero Didelfo: Duas hemiúteros e colos não fusionados ou duplicados.
- Útero Bicorno: Útero com corpos parcialmente fusionados, indicados por uma indentação na serosa fúndica.
- Útero Septado: Útero com um septo (parede) dentro da cavidade uterina, que pode ser total ou parcial.
- Septo Vaginal Longitudinal: Um septo longitudinal na vagina.
- Septo Vaginal Transverso: Um septo transverso na vagina.
- Anomalias Complexas: Malformações que não se encaixam nas categorias anteriores, ou que combinam elementos de diversas anomalias.
Essa classificação auxilia no raciocínio diagnóstico, na definição terapêutica e na comunicação entre especialistas.
Assim, além da ASRM, a European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) e a European Society for Gynaecological Endoscopy (ESGE) propuseram uma classificação mais detalhada, baseada em parâmetros morfológicos do útero, colo e vagina. Essa padronização melhora a reprodutibilidade do diagnóstico por imagem e fortalece a tomada de decisão clínica.
Técnica ultrassonográfica para avaliação uterina
A avaliação ultrassonográfica uterina inicia-se com o exame bidimensional por via transvaginal, que fornece informações básicas sobre o volume uterino, a forma da cavidade endometrial e a morfologia do contorno externo. No entanto, para investigar malformações congênitas, é necessário adotar técnicas específicas.
A análise deve incluir cortes coronais do útero, obtidos por reconstrução multiplanar. Dessa forma, a instilação de solução salina (sonohisterografia) pode realçar a cavidade endometrial, permitindo identificar septos ou irregularidades. A combinação com Doppler colorido auxilia na avaliação da vascularização, diferenciando septos fibrosos de variantes anatômicas benignas.
Na prática, recomenda-se um protocolo que contemple:
- Avaliação do contorno uterino externo
- Análise detalhada da cavidade endometrial
- Medição da espessura e extensão de septos
- Utilização de reconstruções multiplanares sempre que possível.
Essa abordagem amplia a acurácia diagnóstica e reduz a necessidade de exames invasivos, como a histerossalpingografia ou a histeroscopia diagnóstica. Na imagem abaixo observa-se uma avaliação ultrassonográfica bidimensional do útero em corte longitudinal pela via abdominal. Nota-se a bexiga adequadamente repleta e o endométrio em fase secretora.
Malformações müllerianas mais comuns
Entre as diversas malformações müllerianas, algumas ocorrem com maior frequência e apresentam repercussões clínicas importantes. O diagnóstico preciso por ultrassonografia garante melhor planejamento terapêutico.
Útero septado
O útero septado representa a anomalia mais prevalente. Surge de falha na reabsorção da septação medial após a fusão dos ductos de Muller. O septo pode ser parcial ou completo, variando desde pequenas projeções endometriais até divisões totais da cavidade.
Na ultrassonografia, observa-se cavidade endometrial dividida por estrutura hiperecogênica, com ângulo interno menor que 75 graus. Assim, o contorno uterino externo mantém-se convexo ou plano, característica que ajuda a diferenciar do útero bicorno. A avaliação com Doppler mostra ausência de fluxo significativo no septo, reforçando seu caráter avascular e fibroso.
Clinicamente, o útero septado associa-se a infertilidade, abortos recorrentes e complicações obstétricas, como parto prematuro. O diagnóstico precoce orienta a possibilidade de correção cirúrgica por histeroscopia, intervenção que restaura a anatomia uterina e melhora as taxas reprodutivas.
Na imagem abaixo observa-se uma avaliação ultrassonográfica bidimensional pela via abdominal demonstrando cavidade uterina duplicada, compatível com útero septado.
Útero bicorno
O útero bicorno resulta de falha parcial na fusão dos ductos de Muller. Caracteriza-se por cavidade endometrial duplicada, acompanhada de reentrância no contorno uterino externo. Dessa forma, pode ser classificado em bicorno parcial ou bicorno completo, dependendo do grau de duplicação.
Assim, na ultrassonografia bidimensional, observa-se ângulo endometrial maior que 105 graus, associado a contorno uterino externo côncavo. O exame tridimensional confirma a extensão da duplicação e diferencia o bicorno de um septo completo.
Embora muitas pacientes sejam assintomáticas, essa anomalia pode causar dismenorreia, abortamentos e partos prematuros. O tratamento cirúrgico é reservado para casos sintomáticos, sendo a metroplastia por laparotomia ou laparoscopia a técnica indicada em situações selecionadas.
Observa-se ultrassonografia abdominal evidenciando útero bicorno com gestação de 10 semanas. Nota-se cavidade sem feto apresentando decidualização:
Útero didelfo
O útero didelfo é consequência de falha completa na fusão dos ductos de Muller, resultando em duplicação uterina total. Nessa condição, cada cavidade possui endométrio independente, frequentemente acompanhada de duplicação cervical e, em alguns casos, de septo vaginal longitudinal.
Dessa forma, na ultrassonografia, identifica-se dois corpos uterinos simétricos, separados por tecido miometrial. Portanto, o diagnóstico diferencial com útero bicorno completo exige avaliação do colo uterino e do contorno externo, além de correlação clínica.
Em geral, o útero didelfo associa-se a desfechos obstétricos menos graves do que o útero septado. No entanto, pode causar distócias de parto e aumento da taxa de apresentação pélvica fetal. A cirurgia raramente é indicada, sendo o acompanhamento clínico a conduta mais frequente.
Além disso, avaliação ultrassonográfica bidimensional pela via abdominal evidenciando cavidade uterina duplicada, compatível com útero didelfo. Observa-se separação acentuada entre os corpos uterinos:
Impacto reprodutivo das malformações
As malformações müllerianas afetam diretamente a função reprodutiva feminina. O útero septado, por exemplo, apresenta forte associação com infertilidade primária e abortamentos de repetição. Já as duplicações, como o útero bicorno e didelfo, relacionam-se a partos prematuros, incompetência istmocervical e apresentações fetais anômalas.
Além disso, essas anomalias podem dificultar procedimentos de reprodução assistida, impactando o sucesso da fertilização in vitro e exigindo correções prévias em determinados casos. Portanto, o diagnóstico acurado por ultrassonografia permite aconselhamento reprodutivo individualizado e planejamento obstétrico adequado.
Papel da ultrassonografia 3D no diagnóstico
A ultrassonografia tridimensional (3D) revolucionou a avaliação das malformações müllerianas. Portanto, esse recurso fornece imagens multiplanares, incluindo o corte coronal do útero, considerado fundamental para análise anatômica completa.
Com o 3D, diferencia-se com precisão o útero septado do bicorno, condição frequentemente confundida em exames bidimensionais. Além disso, a reconstrução volumétrica possibilita medir a extensão de septos, avaliar a morfologia externa e documentar achados para discussão em equipe multidisciplinar.
Estudos demonstram que a ultrassonografia 3D alcança sensibilidade e especificidade comparáveis à ressonância magnética, porém com menor custo e maior disponibilidade. Por isso, tornou-se método de escolha em muitos centros especializados.
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Referências bibliográficas
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