A infertilidade masculina é definida como a incapacidade de um homem de contribuir para a concepção de uma criança após 12 meses de relações sexuais regulares e desprotegidas. Estima-se que cerca de 10-15% dos casais em idade reprodutiva enfrentam dificuldades para conceber, sendo que o fator masculino é responsável por aproximadamente 30-40% dos casos.
A avaliação da infertilidade masculina envolve uma abordagem multidisciplinar, que inclui a análise clínica, laboratorial e de imagem. Entre os métodos de imagem, a ultrassonografia desempenha um papel crucial na investigação das causas subjacentes, especialmente em relação à anatomia e fisiologia dos órgãos genitais masculinos.
A ultrassonografia é uma modalidade de imagem não invasiva e amplamente disponível, que permite a visualização detalhada das estruturas anatômicas dos testículos, epidídimos, cordões espermáticos e próstata. Além disso, auxilia na identificação de anomalias que podem impactar a fertilidade, como varicocele, hidrocele, tumores testiculares, entre outros. A precisão e a segurança da ultrassonografia a tornam uma ferramenta indispensável na prática clínica para a avaliação da infertilidade masculina.
Infertilidade masculina
A principal causa da infertilidade masculina é a varicocele, que é a dilatação anormal das veias no escroto, que pode elevar a temperatura testicular e prejudicar a produção de espermatozoides.
Entretanto, alguns outros fatores podem contribuir para a infertilidade como:
- Distúrbios Hormonais: Desequilíbrios hormonais, como hipogonadismo ou problemas na produção de testosterona, podem afetar a espermatogênese.
- Infecções: Infecções, como orquite, epididimite e prostatite, podem danificar o tecido testicular e os ductos, comprometendo a produção e transporte de espermatozoides.
- Fatores Genéticos: Anomalias cromossômicas, como a síndrome de Klinefelter, ou microdeleções no cromossomo Y, podem afetar negativamente a produção de espermatozoides.
- Problemas Estruturais: Obstruções nos ductos deferentes, malformações congênitas ou cicatrizes de cirurgias anteriores podem impedir a passagem dos espermatozoides.
- Estilo de Vida: Fatores como o consumo de álcool, tabagismo, uso de drogas, obesidade e exposição a toxinas ambientais também contribuem para a redução da fertilidade masculina.
A importância desse tema se dá não apenas pela alta prevalência, mas também pelas opções de tratamento e manejo que podem melhorar as chances de concepção. O diagnóstico precoce e a intervenção adequada são cruciais para aumentar as chances de sucesso na reprodução, seja por meios naturais ou assistidos.
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Diagnóstico da infertilidade masculina
O diagnóstico da infertilidade masculina envolve uma combinação de avaliação clínica, exames laboratoriais e técnicas de imagem. Inicialmente, deve-se fazer uma anamnese detalhada e um exame físico para identificar possíveis causas, como varicocele ou problemas hormonais.
O espermograma é o exame laboratorial básico, analisando a quantidade, motilidade e morfologia dos espermatozoides. Exames hormonais, como dosagem de testosterona, LH e FSH, podem identificar distúrbios endócrinos. Técnicas de imagem, como ultrassonografia escrotal e transretal, auxiliam na detecção de varicocele, tumores, cistos e anomalias estruturais.
Em casos de suspeita de causas genéticas, realiza-se exames de cariótipo e testes específicos para microdeleções no cromossomo Y. Esses diagnósticos em conjunto permitem uma avaliação abrangente e direcionam o tratamento adequado.
Tipos de ultrassonografia na avaliação da infertilidade masculina
A ultrassonografia é bastante útil na avaliação do volume testicular, na identificação de tumores testiculares de pequeno tamanho e ainda para avaliar a dilatação das veias do plexo venoso pampiniforme..
Pode-se lançar mão ainda da USG com Doppler em alta resolução para visualizar concomitantemente o fluxo sanguíneo do órgão sexual mesculino.
No contexto da infertilidade, a ultrassonografia da pelve e da bolsa escrotal são as mais utilizadas. Por meio deste exame é possível avaliar a próstata, as vesículas seminais e, principalmente, o epidídimo e os testículos. Nesse último caso, avalia-se o tamanho e, com a ajuda do Doppler acoplado ao ultrassom, estuda-se o fluxo sanguíneo (varicocele), além de eventuais tumores.
Ultrassonografia pélvico e de bolsa escrotal
A ultrassonografia escrotal é o exame de primeira linha na avaliação da infertilidade masculina. Esta modalidade permite a avaliação detalhada dos testículos, epidídimos e cordões espermáticos.
É especialmente útil na detecção de varicocele, que é uma das principais causas reversíveis de infertilidade masculina. A ultrassonografia escrotal também é crucial para a avaliação de massas testiculares, cistos epididimários, hidrocele e outras condições que podem impactar a fertilidade.
Varicocele
Define-se varicocele como a dilatação anormal das veias do plexo pampiniforme. Encontra-se em até 15% dos homens adultos. Na ultrassonografia, identifica-a pela presença de veias dilatadas com diâmetro superior a 2-3 mm, com refluxo venoso demonstrado pelo Doppler colorido. A correção cirúrgica da varicocele pode melhorar significativamente os parâmetros seminais e, consequentemente, a fertilidade.
Hidrocele e cisto de epidídimo
A hidrocele é a acumulação de líquido entre as túnicas vaginais do testículo. Ultrassonograficamente, aparece como uma coleção anecóica ao redor do testículo, sem fluxo sanguíneo no Doppler.
Os cistos do epidídimo são lesões anecoicas, bem delimitadas, localizadas no epidídimo, e geralmente são achados incidentais assintomáticos, mas devem ser diferenciados de neoplasias císticas.
Ultrassonografia Transretal
A ultrassonografia transretal (TRUS) é particularmente útil na avaliação da próstata e vesículas seminais. Utiliza-se esta técnica em pacientes com alterações no PSA ou com achados anormais no exame digital retal.
Além disso, entrega-se a TRUS no diagnóstico de anomalias congênitas do ducto deferente e vesículas seminais, que podem estar associadas à azoospermia obstrutiva.
Azoospermia obstrutiva
A azoospermia obstrutiva é a ausência de espermatozóides no ejaculado devido à obstrução dos ductos ejaculadores ou dos epidídimos. Na TRUS, a dilatação dos ductos deferentes e das vesículas seminais pode sugerir obstrução, e a avaliação cuidadosa da próstata pode identificar cistos prostáticos que comprimem os ductos ejaculadores.
A identificação de cistos ou dilatações na TRUS pode guiar a abordagem terapêutica, que pode incluir a aspiração de espermatozóides diretamente das vesículas seminais para técnicas de reprodução assistida.
Ultrassonografia Doppler
O Doppler colorido é uma adição valiosa à ultrassonografia convencional, permitindo a avaliação do fluxo sanguíneo nos órgãos genitais masculinos. Na avaliação da infertilidade masculina, o Doppler é indispensável para a detecção de varicocele e para a avaliação de lesões testiculares e epididimárias, diferenciando entre massas vasculares e avasculares. Além disso, o Doppler é útil na avaliação da perfusão prostática, que pode ser alterada em casos de prostatite ou neoplasias.
Detecção de varicocele com Doppler
Avalia-se melhor a varicocele com o paciente em posição ortostática durante a manobra de Valsalva, que acentua o refluxo venoso nas veias dilatadas do plexo pampiniforme. O Doppler colorido demonstra um fluxo reverso durante a manobra, confirmando o diagnóstico de varicocele, o que é importante para o planejamento do tratamento cirúrgico.
Técnicas ultrassonográficas
A preparação do paciente para a ultrassonografia na avaliação da infertilidade masculina é relativamente simples. Recomenda-se que o paciente esteja em jejum por 6 horas antes do exame, caso a avaliação da próstata via ultrassonografia transretal seja necessária.
Para a ultrassonografia escrotal, não há necessidade de preparo específico. Deve-se orientar o paciente a esvaziar a bexiga antes do exame para maior conforto durante o procedimento.
Posicionamento do paciente
Para a ultrassonografia escrotal, coloca-se o paciente em decúbito dorsal, com as pernas ligeiramente afastadas. Pode-se utilizar um suporte escrotal, como uma toalha dobrada, para elevar o escroto, facilitando a avaliação.
Na ultrassonografia transretal, posiciona-se o paciente em decúbito lateral esquerdo, com as pernas flexionadas em direção ao abdômen. Essa posição permite um melhor acesso ao reto para a introdução da sonda.
Protocolo de exame
O protocolo de exame na ultrassonografia para a avaliação da infertilidade masculina deve ser sistemático, cobrindo todas as áreas de interesse.
Na ultrassonografia escrotal, a avaliação deve incluir os testículos, epidídimos e cordões espermáticos, com mensuração do volume testicular e identificação de possíveis anomalias. Já na ultrassonografia transretal, avalia-se a próstata em suas dimensões, ecotextura e presença de nódulos ou outras lesões.
Em ambas as modalidades, o uso do Doppler colorido é essencial para a avaliação do fluxo sanguíneo, especialmente em casos de varicocele e tumores.
O papel do ultrassom no diagnóstico de neoplasias urológicas
A ultrassonografia é uma ferramenta fundamental no diagnóstico de neoplasias urológicas que podem estar associadas à infertilidade masculina. As neoplasias testiculares, embora raras, são uma das principais causas de infertilidade masculina secundária. O ultrassom escrotal é o método de escolha para a avaliação de massas testiculares, permitindo a diferenciação entre lesões benignas e malignas com alta precisão.
No caso de neoplasias prostáticas, a ultrassonografia transretal é amplamente utilizada para guiar biópsias prostáticas em áreas suspeitas identificadas pela ecografia. Além disso, a ultrassonografia permite a avaliação da extensão local do tumor, contribuindo para o estadiamento da doença. A identificação precoce de neoplasias é crucial para o manejo adequado e para a preservação da fertilidade, quando possível.
Carcinomas testiculares
Os carcinomas testiculares representam a neoplasia maligna mais comum em homens jovens, sendo os tumores de células germinativas os mais prevalentes. Ultrassonograficamente, esses tumores geralmente aparecem como massas hipoecóicas dentro do parênquima testicular.
A presença de calcificações, áreas de necrose ou cistos pode ser observada em tumores maiores ou mais avançados. O uso do Doppler colorido é fundamental para a avaliação do fluxo sanguíneo dentro da massa, que geralmente é aumentado em tumores malignos.
Tumores do epidídimo
Os tumores do epidídimo são raros e, na maioria das vezes, benignos, como o adenoma de células da granulosa. No entanto, massas sólidas no epidídimo devem ser avaliadas com cautela, pois podem ser confundidas com metástases ou linfomas. Na ultrassonografia, os tumores do epidídimo aparecem como massas sólidas ou císticas, dependendo de sua natureza histológica. O Doppler pode revelar um aumento do fluxo sanguíneo, especialmente em lesões malignas.
Neoplasias prostáticas
Na ultrassonografia transretal, as neoplasias prostáticas geralmente aparecem como áreas hipoecóicas na zona periférica da próstata, que é a localização mais comum dos carcinomas prostáticos. A simetria glandular, a invasão extracapsular e o envolvimento das vesículas seminais são avaliados para determinar a extensão do tumor.
A ultrassonografia transretal é uma ferramenta valiosa na detecção e no estadiamento das neoplasias prostáticas, complementando os achados de outros exames, como a ressonância magnética e o PSA sérico.
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A aplicação de técnicas ultrassonográficas adequadas, incluindo a ultrassonografia escrotal, transretal e Doppler colorido, permite a identificação precisa de condições que podem comprometer a fertilidade masculina, como varicocele, neoplasias testiculares e prostáticas, além de anomalias congênitas e obstrutivas.
A ultrassonografia não só auxilia no diagnóstico dessas condições, mas também orienta a abordagem terapêutica, contribuindo para o manejo eficaz da infertilidade masculina.
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Referências
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- PASQUALOTTO, F.F. Investigação e reprodução assistida no tratamento da infertilidade masculina. Artigo de Revisão • Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 29 (2) • Fev 2007 •https://doi.org/10.1590/S0100-72032007000200008
