Via aérea na UTI: desafios, protocolos e técnicas avançadas

O manejo da via aérea em pacientes críticos internados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) exige precisão, rapidez e planejamento. Frequentemente, essa intervenção ocorre em condições adversas: pacientes instáveis do ponto de vista hemodinâmico, com comorbidades severas, choque, hipóxia e risco elevado de eventos adversos. Nesse contexto, o profissional de saúde precisa antecipar problemas, aplicar protocolos eficientes e conhecer técnicas avançadas para garantir uma intubação segura.

Além disso, deve-se minimizar as complicações peri-intubação, especialmente a hipóxia, a instabilidade cardiovascular e o colapso respiratório.

Importância do manejo da via aérea na UTI

Em ambiente de UTI, o controle da via aérea representa um dos pilares do suporte vital. Dessa forma, ele assegura oxigenação adequada e ventilação eficiente, permite o uso de ventilação mecânica, protege as vias aéreas de aspiração e facilita intervenções terapêuticas, como uso de pressóricos ou sedativos.

Falta de planejamento ou técnica inadequada frequentemente gera complicações graves: hipoxemia, queda abrupta da pressão arterial, lesão traqueal, broncoaspiração ou parada cardíaca. De fato, em pacientes críticos, a intubação possui risco de colapso cardiovascular de 2 a 4 % durante o procedimento, mesmo quando bem conduzido.

Além disso, pacientes em UTI geralmente apresentam reserva pulmonar reduzida, descompensações hemodinâmicas e desequilíbrios metabólicos. Portanto, o manejo da via aérea na UTI exige antecipar esses riscos, adaptar protocolos e aplicar técnicas que minimizem os tempos de apneia, a queda de saturação e o choque pós-intubação.

Avaliação inicial do paciente

Antes de iniciar qualquer manobra, efetua-se a avaliação rápida e sistemática do paciente crítico. A avaliação inicial deve focar nos seguintes aspectos:

1. Avaliação da oxigenação e ventilação prévias: verifica-se saturação de oxigênio (SpO₂), gases arteriais (PaO₂ / PaCO₂), relação PaO₂/FiO₂, ventilação espontânea ou assistida, níveis de hipercapnia
2. Estado hemodinâmico: avalia-se pressão arterial, frequência cardíaca, índice de choque, necessidade de fluidos ou uso de vasopressores. Pacientes com instabilidade devem receber otimização hemodinâmica antes da intubação, sempre que possível (por exemplo, volume de expansão, infusão de drogas vasoativas) para reduzir risco de hipotensão pós-intubação
3. Avaliação neurológica e consciência: pacientes com depressão do nível de consciência ou risco de aspiração requerem proteção de via aérea mais urgente
4. Avaliação anatômica da via aérea: usa-se inspeção, palpação e técnicas padronizadas para identificar características favoráveis ou desfavoráveis à intubação
5. Avaliação de fatores de risco adicionais: defina se há edema de laringe, trauma facial ou cervical, presença de lesão cervical, sangramento, secreções abundantes ou obstrução traqueal.

Identificação de vias aéreas difíceis

Após a avaliação inicial, identifica-se sinais clínicos que indiquem potencial dificuldade no manejo da via aérea (vias aéreas difíceis). Recomenda-se observar:

• Restrição de abertura da boca (> 3 cm é desejável)
• Mobilidade cervical limitada (imobilização cervical ou trauma)
• Distância esternomentoniana curta
• Presença de dentes proeminentes ou mobiliários dentários instáveis
• Anormalidades anatômicas (tumores, edema, deformidades)
• Pescoço curto ou grosso
• Macroglossia, retrognatismo ou micrognatismo
• Acúmulo de secreções, sangue ou vômito que impeça boa visualização

Além disso, é importante classificar o paciente como “via aérea difícil previsível” para direcionar estratégia de abordagem preferencial e reservar recursos de respaldo.

Escalas de risco e predição de intubação difícil

Diversas escalas e métodos auxiliam na predição de intubação difícil. Um exemplo é o método LEMON (Look externally, Evaluate 3-3-2, Mallampati, Obstruction, Neck mobility) adotado em emergências e cuidados intensivos.

• Look externally: observar características externas sugerentes de dificuldade
• Evaluate 3-3-2: avaliar inter-incisal, distância mandibular e espaço tiromentoniano
• Mallampati: grau de visibilidade da orofaringe
• Obstruction: presença de obstrução na via aérea superior
• Neck mobility: mobilidade cervical

Outros índices incluem o Simplified Airway Risk Index (SARI), que combina múltiplos fatores, e scores específicos adaptados para pacientes críticos. Essas escalas auxiliam no planejamento da abordagem, mas não substituem o julgamento clínico.

Ainda, deve-se considerar o conceito de “via aérea fisiológica difícil” (physiologically difficult airway): mesmo em anatomia aparentemente favorável, pacientes com hipoxemia severa, acidose, choque ou instabilidade hemodinâmica apresentam maior risco de falha ou colapso durante a intubação.

Com base nessa avaliação, definem-se planos A, B e C (técnica primária, técnica alternativa e plano de resgate).

Protocolos de manejo da via aérea

Padronizar a abordagem com protocolos bem delineados reduz erros, aumenta a segurança e melhora resultados. Assim, em pacientes críticos, adota-se um algoritmo estruturado que inclua preparação, preoxygenação, indução, intubação e resgate.

Sequência rápida de intubação (RSI)

A Rapid Sequence Intubation (RSI) representa a técnica mais usada em pacientes graves. Ela combina sedação e bloqueio neuromuscular de forma rápida e coordenada, sem ventilação com máscara entre indução e intubação, minimizando risco de aspiração.

Elementos-chave da RSI incluem:

1. Posicionamento do paciente: posição semi-Fowler ou “ramped” (ouvido alinhado com a fúrcula esternal) melhora pré-oxigenação e visibilidade laríngea
2. Pré-oxigenação adequada: por no mínimo 3 a 5 minutos com máscara, ventilação com pressão positiva (NIPPV) ou oxigênio de alto fluxo (HFNO) em pacientes com hipoxemia grave
3. Descompressão gástrica: em pacientes com risco de refluxo (uso de sonda nasogástrica, esvaziamento gástrico).
4. Seleção de agentes de indução e bloqueadores neuromusculares: recomenda-se uso de agente sedativo seguido de bloqueador, comumente etomidato ou outro agente, e succinilcolina ou rocurônio, salvo contra-indicações.
5. Pressão cricoide (cricoid force): uso controverso, deve ser aplicada conforme protocolo local e habilidade da equipe
6. Intubação rápida com mínimo desvio de tempo: o tempo entre início da indução e colocação do tubo deve ser o mais curto possível, com mínimo período de apneia
7. Suporte arterial e vasoativo periprocedimento: uso de vasopressores (ex: noradrenalina) durante a intubação ou expansão volêmica conforme necessidade, para evitar hipotensão grave.

Assim, diretrizes da Sociedade de Medicina Intensiva (SCCM) oferecem orientações recentes sobre RSI em pacientes criticamente doentes.

Checklists e preparação de materiais

Antes de iniciar a intubação, utiliza-se checklists estruturados para garantir que o time tenha tudo pronto. Dessa forma, essa “lista de verificação” reduz falhas e garante que a equipe atue de forma coordenada. O checklist pode incluir:

• Crachás de identificação e papéis definidos (quem mantém máscara, quem realiza laringoscopia, quem insere o tubo, quem injeta drogas)
• Verificação de equipamentos funcionais: laringoscópios (convencionais e vídeo), espelhos, fibra óptica, tubos endotraqueais de diferentes calibres, sondas de aspiração, balón de insuflação
• Fonte de ventilação (ambú, ventilador manual)
• Canais de oxigênio de reserva, fontes de vazão alta
• Equipamentos de backup: videolaringoscópio, dispositivos supraglóticos (máscara laríngea, laryngeal tube), cânula de troca de via aérea, cricotireoidostomia de resgate
• Monitorização (oxímetro, capnografia, ECG, pressão invasiva ou não invasiva, pressão arterial)
• Medicamentos de indução e bloqueio, fármacos vasoativos, sedativos e antagonistas
• Seringas, agulhas, conectores e tubos de aspiração
• Luz de backup, guias rígidos e flexíveis, sondas de aspiração
• Equipamento de backup para ventilação e oxigenação (máscara com ventilação manual, fonte de oxigênio alternativa).

A checagem sistemática impede que falte algo essencial no momento crítico e melhora a performance da equipe, sobretudo sob pressão.

Monitorização durante o procedimento

Durante a intubação e no período periprocedimento, monitora-se:

• Saturação de oxigênio (SpO₂) continuamente
• Capnografia (etCO₂) para confirmar colocação do tubo
• Pressão arterial invasiva ou não invasiva frequente
• ECG e ritmo cardíaco
• Pressão intracraniana (se paciente neurológico)
• Pressão venosa central bem como outros parâmetros hemodinâmicos (se já existentes)

Além disso, vigie sinais de queda de saturação, hipotensão abrupta ou arritmias, e esteja preparado para interromper e reverter a intubação (por exemplo, ventilação com bolsa-máscara ou uso de dispositivo supraglótico) se necessário.

Técnicas avançadas de intubação

Quando a intubação padrão falha ou é prevista como difícil, técnicas avançadas são imprescindíveis. A equipe deve conhecer e treinar frequentemente essas abordagens.

Intubação videolaringoscópica

O videolaringoscópio permite visão indireta da laringe por meio de câmera, com menor exigência de alinhamento anatômico. Essa técnica frequentemente melhora a taxa de sucesso na primeira tentativa em vias aéreas difíceis.

Vantagens:

• Visão ampliada com ângulo mais favorável
• Menor necessidade de manipulação cervical
• Capacidade de compartilhamento de imagem para supervisão e ensino

Desafios:

• Necessita curva de aprendizado
• Pode haver dificuldade em guiar o tubo até a traqueia mesmo com boa visualização (problema de alinhamento)
• Acúmulo de secreções ou sangue pode prejudicar a câmera.

Em muitos protocolos de via aérea difícil, o videolaringoscópio é a abordagem de preferência após falha ou como técnica primária nos casos de via aérea difícil preditiva.

Intubação com fibra óptica

A intubação guiada por fibra óptica (ou broncoscópio flexível) representa opção elegante para vias aéreas difíceis, especialmente quando o paciente está consciente ou com ventilação espontânea parcial. A técnica permite visualização direta e progressiva do trajeto traqueal, com menor manipulação anatômica.

A fibra óptica é indicada quando:

• Há limitação de abertura bucal
• Mobilidade cervical restrita
• Anatomia complicada (tumores, edema, deformidades)
• Paciente cooperativo e não com risco imediato de hipoxemia

Contudo, a técnica exige destreza, tempo, iluminação adequada, preparo e sedação controlada para garantir tolerância, além de capacidade de lidar com secreções e sangramentos que possam obscurecer a visão.

Dispositivos supraglóticos

Dispositivos supraglóticos (máscara laríngea clássica ou de segunda geração, laryngeal tube, i-gel) desempenham papel crucial como dispositivos de resgate em estratégias de via aérea difícil. Em situações em que a intubação falhe ou a ventilação com máscara se torne inviável, esses dispositivos permitem oxigenação temporária enquanto se planeja nova tentativa ou cricotireoidostomia.

Eles podem ser utilizados:

• Como ponte para estabilização
• Para oxigenação durante tentativas de reintubação (apneic oxygenation)
• Para ventilação interina até abordagem definitiva

A versatilidade desses dispositivos os torna indispensáveis no arsenal da via aérea em UTI. Frequentemente, essas soluções de resgate são incluídas nos algoritmos de via aérea difícil.

Ventilação e suporte pós-intubação

Concluída a intubação corretamente, o paciente merece estratégia ventilatória adequada e cuidado contínuo para evitar complicações adicionais.

Ajustes ventilatórios iniciais

Logo após a intubação, ajusta-se os parâmetros ventilatórios de acordo com o estado clínico (por exemplo, presença de síndrome do desconforto respiratório agudo – SDRA). As recomendações incluem:

• Volume corrente (Vt): entre 4 a 8 mL/kg de peso corporal previsto, para evitar sobredistensão pulmonar
• Pressão de platô: mantê-la < 30 cmH₂O
• PEEP (Pressão Expiratória Final Positiva): ajuste conforme gravidade do comprometimento pulmonar, com estratégia individualizada
• Frequência respiratória: conforme necessidade de ventilação alveolar
• Modo ventilatório: frequentemente ventilação assistida-controlada (ACV) ou modos protetores adaptados
• Recrutamento alveolar e ajustes de PEEP: dependendo da resposta do paciente e da complacência pulmonar
• Monitorização contínua: gases arteriais, plateau pressure, driving pressure e mecânica respiratória
• Desmame gradual: conforme melhora clínica

Dessa forma, esses ajustes visam garantir boa trocação gasosa, prevenir volutrauma e barotrauma, além de otimizar a escala ventilatória de proteção pulmonar.

Sedação e analgesia adequadas

Após a intubação, mantem-se sedação e analgesia adequadas para:

• Evitar delírio, desconforto e auto-extubações
• Permitir sincronismo com o ventilador
• Reduzir consumo metabólico e demanda respiratória

Assim, usa-se fármacos com perfil hemodinâmico favorável, adaptados à disfunção orgânica do paciente (renal, hepática, cardíaca). Também monitora-se sedação e analgesia por escalas (ex: RASS, Ramsey). Além disso, ajustes devem ser contínuos, de modo a permitir eventual despertar controlado ou ventilação espontânea.

Complicações e manejo de situações críticas

Mesmo com abordagem ideal, complicações podem ocorrer e a equipe precisa estar preparada para enfrentá-las.

As principais complicações incluem:

• Hipoxemia súbita durante a intubação ou manobra
• Queda abrupta da pressão arterial e colapso cardiovascular
• Taquicardia, bradicardia ou arritmias
• Lesão das vias aéreas (traqueal, laringe, cordas vocais)
• Broncoaspiração de conteúdo gástrico
• Edema de via aérea pós-procedimento
• Barotrauma ou volutrauma em ventilação inadequada
• Dificuldade de desmame e síndrome de ventilação prolongada

O manejo requer prontidão: interromper a manobra em caso de queda severa de saturação, uso de dispositivo supraglótico ou ventilação com máscara, suporte hemodinâmico imediato, reversão de sedativos ou bloqueadores, e se for o caso, plano de resgate cirúrgico.

Além disso, planeje antecipadamente a falha da intubação: ao primeiro sinal de falha, não insista repetidas vezes, pois isso eleva risco de trauma ou hipoxemia prolongada. Assim, usa-se abordagem escalonada de resgate e mantem-se fluxo de oxigenação adequado durante as tentativas.

Abordagens alternativas e emergenciais

Quando as técnicas convencionais falham ou em situações de urgência extrema, métodos invasivos podem ser indispensáveis.

Cricotireoidostomia

A cricotireoidostomia representa método de acesso de último recurso à via aérea, especialmente quando não se consegue intubar nem ventilar. Dessa forma, ela é realizada por punção ou por via cirúrgica, estabelecendo uma via direta entre cricoide e cartilagem tireoide.

É indicada em:

• Obstrução total das vias aéreas superiores
• Intubação impossível e ventilação por máscara inviável
• Trauma cervical com impossibilidade de intubação convencional
• Edema laringeo grave com falha de outras estratégias

Porém, exige competência técnica, instrumentos adequados (agulha 14–16G, cânula de traqueostomia de emergência) e rapidez, pois cada segundo conta.

Traqueostomia de urgência

A traqueostomia de urgência também é alternativa em casos extremos, especialmente quando a cricotireoidostomia não é viável, ou já foi tentada sem êxito. Ela envolve abertura direta cirúrgica da traqueia, geralmente entre segundo e terceiro anéis traqueais, com inserção de cânula.

No entanto, essa abordagem demanda maior preparo cirúrgico e condições de procedimento controlado, sendo frequentemente realizada como plano de resgate quando todas as outras opções falharam.

Treinamento e simulação em UTI

A eficácia no manejo da via aérea depende não apenas de conhecimento teórico, mas de prática e familiaridade com os dispositivos. Por isso, treinamento contínuo e simulação realística são imprescindíveis.

A simulação permite:

• Repetir cenários de via aérea difícil em ambiente controlado
• Treinar coordenação de equipe, comunicação e distribuição de tarefas
• Familiarizar-se com dispositivos (videolaringoscópio, fibra óptica, cricotireoidostomia)
• Rever rotinas de checklists e protocolos
• Melhorar desempenho sob pressão.

Diversos cursos (incluindo módulos de UTI, emergências e vias aéreas) já incluem simulação como componente central.

Além disso, a participação em programas de fellowship (como o oferecido pelo Cetrus) oferece experiência prática em pacientes reais sob supervisão intensiva, promovendo o desenvolvimento da visão clínica e capacidade de tomada de decisão em vias aéreas complexas.

Conheça o Fellowship em Terapia Intensiva do Cetrus!

No Fellowship em Terapia Intensiva do Cetrus, você encontrará um módulo dedicado ao manejo de vias aéreas em pacientes críticos, que integra teoria, prática supervisionada e simulação realística. Durante esse módulo, os professores orientam o uso de técnicas avançadas de intubação, videolaringoscopia, fibras ópticas e planos de resgate, além de enfatizarem a visão clínica diferenciada que distingue um intensivista com sólida competência na UTI.

Ao longo do curso, o aluno vivenci a rotina de UTI com equipamentos de ponta e casos reais, sob mentoria individual e orientação contínua.

Assim, esse programa prepara você para enfrentar os desafios da via aérea com segurança, competência e assertividade.

Referências bibliográficas

• Natt, B.; Mosier, J. Airway Management in the Critically Ill Patient. Curr Anesthesiol Rep. 2021;11(2):116–127. Disponível em: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8053895/. Acesso em 12 de Outubro de 2025.
• Brow, C. “Overview of advanced airway management in adults for emergency medicine and critical care.” UpToDate. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/overview-of-advanced-airway-management-in-adults-for-emergency-medicine-and-critical-care. Acesso em 12 de Outubro de 2025.
• Brow, C. “Approach to the anatomically difficult airway in adults for emergency medicine and critical care.” UpToDate. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-anatomically-difficult-airway-in-adults-for-emergency-medicine-and-critical-care. Acesso em 12 de Outubro de 2025.