Tudo que você precisa saber sobre a atresia de vias biliares, uma condição rara e grave de icterícia neonatal
A atresia das vias biliares (AVB) é uma condição rara e grave, caracterizada pela obliteração ou ausência de partes do sistema biliar extra-hepático, resultando em obstrução do fluxo biliar. É a principal causa de icterícia crônica no período neonatal, levando à insuficiência hepática progressiva se não diagnosticada e tratada precocemente. O diagnóstico precoce da AVB é crucial, pois a intervenção cirúrgica precoce, geralmente através da realização da operação de Kasai, pode melhorar o prognóstico hepático e prevenir a progressão para a cirrose e a necessidade de transplante hepático.
A ultrassonografia (US) tem se mostrado uma ferramenta indispensável no diagnóstico inicial da AVB. Esta técnica, não invasiva, permite a visualização das estruturas biliares e hepáticas, além de fornecer informações sobre possíveis alterações nas vias biliares e no parênquima hepático, sendo essencial para diferenciar a AVB de outras condições que podem mimetizar sua apresentação clínica.
O que é a atresia das vias biliares?
A atresia das vias biliares é uma condição em que ocorre o desenvolvimento incompleto ou obliteração das vias biliares extra-hepáticas, responsáveis pelo transporte da bile do fígado para o intestino delgado. Esta obstrução leva à retenção de bile no fígado, resultando em colestase, uma condição na qual há acúmulo de substâncias biliares, como a bilirrubina, no sangue.
Pode-se classificar a atresia de vias biliares em dois tipos principais:
- Atresia extra-hepática: A forma mais comum, em que a obstrução ocorre nas vias biliares fora do fígado, incluindo o ducto hepático comum e o ducto biliar.
- Atresia intra-hepática: Menos frequente, onde a obstrução ocorre dentro do fígado, afetando os ductos biliares intra-hepáticos.
Além disso, há ainda a classificação em que as divide em três tipos, sendo a primeira delas não associadas a quais outras anomalias ou malformações congênitas, as associadas a malformações de lateralidade e as associadas à outras malformações congênitas como atresia intestinal, ânus imperfurado e outras.
A etiologia da AVB permanece amplamente desconhecida, embora fatores genéticos e ambientais, como toxinas possam contribuir para o desenvolvimento da condição. Alterações embriológicas durante o desenvolvimento fetal, infecções virais ou problemas imunológicos são possíveis causas, mas não há um consenso definitivo sobre esses fatores.
Revisando a fisiopatologia da bilirrubina
A bilirrubina é um produto final do metabolismo da hemoglobina, derivado da degradação das hemácias. Sua produção, transporte, conjugação e excreção envolvem uma série de processos complexos, sendo de grande importância para o funcionamento hepático e para a regulação do equilíbrio de pigmentos biliares no organismo.
Divide-se a fisiopatologia da bilirrubina em várias etapas, abrangendo a sua formação, transporte, conjugação no fígado e excreção no intestino.
Formação de bilirrubina
A bilirrubina origina-se principalmente da degradação da hemoglobina das hemácias envelhecidas. Este processo ocorre no baço, fígado e medula óssea, sendo dividido em várias fases:
- Catabolismo da hemoglobina: A quebra da hemoglobina nas hemácias pelo sistema retículo-endotelial (incluindo baço e fígado), o que gera a heme e a globina. Quebra-se a globina em aminoácidos, enquanto converte a heme em biliverdina por meio da ação da heme oxigenase, um processo que requer oxigênio e NADPH.
- Conversão de biliverdina a bilirrubina: Reduz a biliverdina em bilirrubina não conjugada (bilirrubina indireta) pela biliverdina redutase. A bilirrubina não conjugada é lipossolúvel e, portanto, não pode ser excretada diretamente pelos rins ou pelo trato biliar.
Transporte da bilirrubina ao fígado
O transporte da bilirrubina não conjugada (indireta) para o fígado ocorre através da circulação sanguínea, onde se liga à albumina, uma proteína plasmática, devido à sua lipossolubilidade. A albumina atua como um transportador para impedir que a bilirrubina se precipite ou se acumule nos tecidos periféricos.
Conjugação no fígado
Uma vez no fígado, a bilirrubina não conjugada é captada não conjugada pelos hepatócitos por meio de transportadores específicos de bilirrubina, como o OATP (Organic Anion Transporting Polypeptide). Nos hepatócitos, a bilirrubina sofre conjugação com o ácido glucurônico, um processo catalisado pela enzima uridina difosfato-glucuronosiltransferase (UGT1A1). Este processo transforma a bilirrubina não conjugada em bilirrubina conjugada (bilirrubina direta), que é hidrossolúvel.
A conjugação da bilirrubina deve acontecer, pois a bilirrubina conjugada pode ser facilmente excretada pela bile para o trato gastrointestinal ou excretada pelos rins. A bilirrubina conjugada não possui atividade tóxica e é a forma excretável do pigmento.
Excreção biliar
A bilirrubina conjugada é excretada no canalículo biliar, que a conduz até a vesícula biliar e, posteriormente, ao intestino delgado. No intestino, a bilirrubina é convertida em urobilinogênio por ação de bactérias intestinais. Uma parte do urobilinogênio é reabsorvida e excretada pelos rins, sendo excretada na urina como urobilina, que confere a cor amarelada à urina.
A maior parte do urobilinogênio, no entanto, sofre conversão em estercobilina por ação bacteriana, que é excretada nas fezes, conferindo-lhes a cor marrom.
Regulação do metabolismo da bilirrubina
Vários fatores podem afetar o metabolismo da bilirrubina, levando a alterações na concentração de bilirrubina no sangue e, consequentemente, ao desenvolvimento de icterícia. Essas alterações podem ocorrer em qualquer etapa do processo, desde a formação até a excreção da bilirrubina.
- Aumento da produção de bilirrubina: Quando há um aumento na destruição das hemácias (hemólise), mais bilirrubina indireta é gerada, o que pode sobrecarregar a capacidade de conjugação do fígado. Isso resulta em hiperbilirrubinemia indireta, como ocorre em algumas formas de anemia hemolítica.
- Disfunção hepática: A falha na capacidade do fígado de capturar, conjugar ou excretar a bilirrubina pode resultar em hiperbilirrubinemia direta. Doenças como hepatites, cirrose ou síndromes genéticas (como a síndrome de Gilbert) podem interferir nesse processo.
- Obstrução biliar: Quando há obstrução das vias biliares (como na atresia das vias biliares ou cálculos biliares), a bilirrubina conjugada não pode ser excretada adequadamente no intestino. Isso leva a um acúmulo de bilirrubina conjugada no sangue, resultando em hiperbilirrubinemia direta.
Hiperbilirrubinemia e icterícia
A hiperbilirrubinemia pode se manifestar clinicamente como icterícia, que é a coloração amarelada da pele e mucosas, associada ao acúmulo de bilirrubina nos tecidos. A icterícia pode ser classificada de acordo com o tipo de bilirrubina predominante no sangue:
- Icterícia por bilirrubina indireta: Comum em casos de hemólise excessiva ou distúrbios no processo de conjugação, a bilirrubina indireta (não conjugada) é acumulada no sangue e depositada nos tecidos, levando à icterícia.
- Icterícia por bilirrubina direta: O acúmulo de bilirrubina conjugada acontece por obstrução das vias biliares, seja por cálculos biliares, colestase intra-hepática ou atresia das vias biliares. Nesse caso, a bilirrubina conjugada não é excretada adequadamente para o trato intestinal e se acumula no sangue, levando a icterícia.
Diagnóstico precoce da atresia das vias biliares
Os bebês, durante o pré-natal, costumam apresentar seus exames normais. Entretanto, em alguns raros casos, a ultrassonografia pode identificar cisto no hilo hepático ou síndrome de heterotaxia que pode levar a suspeitar do diagnóstico de atresia de vias biliares. Entretanto, de forma geral, dá-se o diagnóstico após o nascimento.
Apesar disso, o diagnóstico precoce da atresia das vias biliares é desafiador, uma vez que a icterícia neonatal é uma condição comum e é observada em diversas doenças. A diferenciação entre a AVB e outras causas de icterícia neonatal é, portanto, o passo inicial para o manejo adequado.
O diagnóstico baseia-se na associação de fatores clínicos, laboratoriais e de imagem, sendo a ultrassonografia um exame essencial nesse processo.
Suspeitas clínicas e investigação diagnóstica
A icterícia neonatal é uma condição comum nos primeiros dias de vida, sendo frequentemente considerada fisiológica em recém-nascidos, especialmente entre o segundo e o quinto dia de vida. A icterícia fisiológica ocorre devido à imaturidade do fígado, que não consegue processar a bilirrubina adequadamente, e geralmente se resolve de forma espontânea à medida que o fígado amadurece.
No entanto, é essencial levantar a suspeita de condições patológicas quando a icterícia se prolonga ou apresenta características que indicam uma possível causa subjacente mais grave, como a atresia das vias biliares.
Diferenciação entre icterícia fisiológica e patológica
Nos primeiros dias após o nascimento, a icterícia fisiológica é comum e caracteriza-se por:
- Início entre o segundo e o quarto dia de vida.
- Pico de bilirrubina geralmente não superior a 12 mg/dL.
- Resolução espontânea até o final da segunda semana de vida, sem necessidade de tratamento específico.
Porém, se a icterícia persistir ou se houver sinais de complicações, deve-se considerar um diagnóstico diferencial. Nesse contexto, a atresia das vias biliares é uma das principais causas de icterícia patológica e exige atenção precoce.
Diagnósticos diferenciais
A icterícia neonatal, um dos principais sintomas da atresia das vias biliares, pode ser causada por diversas condições. Portanto, é essencial considerar diagnósticos diferenciais, para evitar diagnósticos errados e garantir o tratamento adequado. Alguns dos principais diagnósticos diferenciais incluem:
- Icterícia fisiológica do recém-nascido: A icterícia fisiológica ocorre em muitos neonatos, geralmente entre o 2º e o 4º dia de vida, devido à imaturidade do fígado para excretar bilirrubina adequadamente. Esta condição é temporária e não causa danos hepáticos a longo prazo.
- Icterícia por leite materno: A icterícia induzida pelo leite materno é uma condição benigna que ocorre em alguns bebês amamentados, sendo causada por substâncias no leite que interferem na conjugação da bilirrubina.
- Deficiência de G6PD: A deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase pode levar a episódios de hemólise, resultando em icterícia neonatal. Embora esta condição possa ser associada a aumento da bilirrubina indireta, não há comprometimento das vias biliares ou do fígado.
- Hepatites virais: Infecções virais, como hepatite B ou C, podem causar icterícia, mas geralmente são acompanhadas de outros sinais de inflamação hepática, como elevação das transaminases.
- Fibrose hepática congênita: Esta condição, que pode se apresentar com icterícia, é caracterizada por anomalias nos ductos biliares intra-hepáticos e pode ser confundida com a atresia das vias biliares. A ultrassonografia pode ajudar a diferenciar as duas condições, já que na fibrose hepática congênita os ductos biliares intra-hepáticos estão dilatados, ao contrário da atresia, em que há obliteração das vias biliares.
- Doenças metabólicas: Algumas doenças metabólicas, como a deficiência de alfa-1-antitripsina, podem causar icterícia neonatal associada a disfunção hepática. A avaliação de enzimas hepáticas e exames laboratoriais é crucial para o diagnóstico diferencial.
Manifestações clínicas da atresia das vias biliares
A suspeita de atresia das vias biliares deve ser levantada diante de características clínicas específicas que se manifestam, principalmente, após o segundo dia de vida. Alguns fatores de alerta incluem:
- Icterícia persistente após o segundo ou terceiro dia de vida: Enquanto a icterícia fisiológica tende a melhorar ao longo dos primeiros dias, a AVB leva a um quadro de icterícia que persiste além do período esperado para a resolução espontânea.
- Icterícia grave e progressiva: A bilirrubina total pode atingir níveis mais altos do que o esperado em casos de icterícia fisiológica e a bilirrubina conjugada (direta) pode ser mais elevada, o que é indicativo de colestase (dificuldade no fluxo biliar). Este é um sinal de alerta importante, pois na icterícia fisiológica, a bilirrubina indireta predomina.
- Acolia fecal: Em recém-nascidos com AVB, as fezes podem ficar de cor clara ou “brancas”, uma vez que a bile não chega ao intestino para ser excretada. Isso ocorre porque a obstrução das vias biliares impede a liberação da bilirrubina para o trato gastrointestinal, resultando em fezes descoloridas.
- Colúria: A urina pode se tornar escura devido ao aumento da bilirrubina conjugada sendo excretada pelos rins. Este é outro indicativo de colestase e pode ser um sinal precoce de atresia das vias biliares.
Outras manifestações clínicas
- Hepatomegalia e esplenomegalia: O fígado pode ficar aumentado devido à retenção de bile e ao desenvolvimento de fibrose hepática. O baço pode estar aumentado devido à hipertensão portal, uma complicação que pode se desenvolver em casos de AVB não tratada.
- Dispepsia: A dificuldade na digestão de gorduras pode resultar em fezes gordurosas e anormais, também conhecidas como esteatorreia.
- Distensão abdominal: Pode ser observada devido ao aumento do fígado e baço, caracterizando um quadro de hepatomegalia e esplenomegalia.
- Falta de ganho de peso: O atraso no desenvolvimento pode ser observado, uma vez que a colestase prejudica a absorção de nutrientes, especialmente as vitaminas lipossolúveis.
Exames laboratoriais
Na suspeita de atresia ou de outras doenças hepáticas específicas, deve-se solicitar:
- Bilirrubina total e frações
- ALT e AST
- Fosfatase alcalina e gama-GT
- Proteínas totais e albumina
- Eletrólitos, bicarbonato e glicose
- Tempo de protrombina, RNI, tempo de tromboplastina
- Hemocultura
- Avaliação para infecções de TORCHs
- Cultura e sumário de urina
Papel da ultrassonografia no diagnóstico
Pela ultrassonografia é possível observar diversas características hepáticas e biliares, como a presença ou ausência dos ductos biliares, alterações no parênquima hepático e sinais de obstrução biliar.
Assim, no contexto da atresia de vias biliares, alguns achados ultrassonográficos são altamente sugestivos da condição:
Ausência do ducto biliar comum visível
Um dos sinais mais importantes da AVB é a ausência de visualização do ducto biliar comum na ultrassonografia, o que indica que as vias biliares estão obstruídas. Em um fígado saudável, o ducto biliar comum é visível no exame ultrassonográfico, mas em casos de atresia, ele pode estar ausente ou ser extremamente fino.
Fígado homogêneo com aumento do tamanho
Na ultrassonografia, o fígado de um recém-nascido com AVB pode aparecer homogêneo, mas com hepatomegalia (aumento do fígado), que é um sinal típico da colestase. Isso pode ser acompanhado de um aumento da vesícula biliar, quando esta ainda está presente.
Vesícula biliar pequena ou ausente
A vesícula biliar em casos de atresia pode aparecer reduzida em tamanho ou até mesmo ausente, dado que o acúmulo de bile no fígado pode comprometer sua formação.
Alterações no parênquima hepático
A ultrassonografia pode revelar sinais de dano hepático, como a heterogeneidade do parênquima hepático, que pode sugerir o início de fibrose hepática. Este é um achado relevante para a diferenciação entre atresia das vias biliares e outras condições hepáticas.
Além disso, outro sinal ecográfico importante é a presença do cordão triangular, o que representa áreas de fibrose em atresia das vias biliares extra-hepáticas
Além disso, ultrassonografia com Doppler pode ser utilizada para avaliar a circulação hepática e verificar sinais de hipertensão portal, uma complicação que pode surgir em casos avançados de AVB.
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O diagnóstico precoce da atresia das vias biliares é fundamental para o manejo adequado e a melhoria do prognóstico dos pacientes. Assim, a ultrassonografia tem papel central na identificação precoce dessa condição, permitindo a observação de alterações nas vias biliares, fígado e vesícula biliar. A identificação da AVB na fase neonatal, portanto, é essencial para a melhoria dos resultados clínicos a longo prazo.
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Referências
- CARVALHO, E.; IVANTES, C.A.P.; BEZERRA, J.A. Extra hepatic biliary atresia: current concepts and future directions. Jornal de Pediatria– Vol. 83, Nº2, 2007
- SHAH, A.A.; LOOMES, K.M. Approach to evaluation of cholestasis in neonates and young infants. Uptodate, 2024.
- WEHRMAN, A.; LOOMES, K.M. Causes of cholestasis in neonates and young infants. Uptodate, 2024.
- WEHRMAN, A.; LOOMES, K.M. Biliary atresia. Uptodate, 2024.
