Vaginose citolítica e candidíase: tudo o que você precisa saber para sua prática clínica!
O corrimento vaginal anormal é um problema clínico frequente entre mulheres em idade reprodutiva, com diversas causas ao redor do mundo. Uma das razões para essa condição está relacionada ao crescimento excessivo de lactobacilos.
Embora essas bactérias sejam fundamentais para manter o pH vaginal adequado (entre 4,0 e 4,5%), protegendo a microbiota vaginal contra infecções de patógenos como E. coli, Candida spp., Gardnerella vaginalis e Mobiluncus spp., um aumento exacerbado de lactobacilos, isoladamente ou em combinação com outras bactérias, pode danificar o epitélio vaginal intermediário, causando um desgaste celular significativo e resultando em uma condição conhecida como vaginose citolítica.
A vaginose citolítica e a candidíase vaginal são duas condições ginecológicas relativamente comuns, que compartilham sintomas semelhantes, mas diferem em sua etiologia e abordagem terapêutica. Devido à semelhança nos sinais clínicos, o diagnóstico diferencial entre essas condições pode ser um desafio para os profissionais de saúde.
Vaginose citolítica
A vaginose citolítica, também conhecida como síndrome de Döderlein, é uma condição menos reconhecida na prática clínica, frequentemente confundida com candidíase. Sua causa baseia-se em um desequilíbrio da flora vaginal normal, especificamente no aumento excessivo da atividade dos lactobacilos.
Em situações normais, os lactobacilos são fundamentais para manter a acidez vaginal em torno de pH 3,5 a 4,5, o que inibe a proliferação de microrganismos patogênicos. No entanto, quando há superproliferação desses lactobacilos, a produção exagerada de ácido lático leva à destruição das células epiteliais da vagina, causando sintomas desconfortáveis para a paciente.
Etiologia
Ocorre devido à superproliferação de Lactobacillus spp., o que resulta em uma acidez excessiva no ambiente vaginal. Com um pH geralmente abaixo de 4,0, essa acidez excessiva provoca a destruição das células epiteliais vaginais, liberando citoplasma e fragmentos celulares no fluido vaginal, fenômeno conhecido como citólise.
Esse quadro distingui-se da vaginose bacteriana clássica, em que há uma redução na quantidade de lactobacilos, e também da candidíase, causada pelo crescimento excessivo de fungos. Enquanto a vaginose bacteriana apresenta pH mais elevado e corrimento com odor desagradável, a vaginose citolítica mantém o pH ácido e não apresenta odor, sendo o excesso de lactobacilos o fator desencadeante.
Manifestações clínicas da vaginose citolítica
Os sintomas incluem:
- Prurido vaginal
- Sensação de ardor e irritação na região genital
- Corrimento vaginal branco ou leitoso, sem odor fétido
- Dispareunia.
Estes sintomas se sobrepõem aos da candidíase, dificultando o diagnóstico diferencial. No entanto, há algumas diferenças importantes.
Na vaginose citolítica, o corrimento tende a ser mais fluido e não forma grumos, e a coceira pode ser menos intensa do que na candidíase.
Candidíase vaginal
É causada pela proliferação excessiva de fungos do gênero Candida, particularmente a Candida albicans. Aproximadamente 75% das mulheres irão apresentar pelo menos um episódio de candidíase em algum momento da vida. Assim, fatores predisponentes como o uso de antibióticos, gestação, diabetes mellitus e imunossupressão podem favorecer o crescimento do fungo.
Etiologia da candidíase vaginal
A candidíase consiste no resultado de uma proliferação exacerbada de Candida na flora vaginal. Em condições normais, pequenas quantidades desse fungo podem coexistir com as bactérias da flora vaginal sem causar sintomas.
No entanto, quando há um desequilíbrio do sistema imunológico ou alteração na microbiota vaginal, ocorre a colonização excessiva do fungo, provocando inflamação.
Manifestações clínicas
Os sintomas típicos da candidíase vaginal incluem:
- Prurido vaginal intenso
- Corrimento vaginal espesso, de aparência esbranquiçada e com grumos, muitas vezes comparado à aparência de “coalhada”
- Disúria
- Eritema e inchaço na vulva e na vagina
- Odor suave ou ausente, diferenciando-se da vaginose bacteriana, que geralmente apresenta odor fétido.
Diferente da vaginose citolítica, o corrimento na candidíase tende a ser mais espesso e com consistência grumosa. Além disso, o pH vaginal na candidíase geralmente se mantém dentro dos níveis normais (3,8 a 4,5), ao contrário da vaginose citolítica, onde o pH é mais baixo.
Diagnóstico diferencial: como distinguir?
Para diferenciar a vaginose citolítica da candidíase vaginal, deve-se realizar uma anamnese detalhada, exame físico minucioso e, em alguns casos, exames laboratoriais. Embora ambas as condições apresentem sintomas semelhantes, como prurido e corrimento vaginal, algumas características clínicas ajudam a distinguir essas infecções.
No exame clínico, o tipo de corrimento é um dos principais indicadores. Na vaginose citolítica, o corrimento costuma ser mais fluido e transparente, enquanto na candidíase, o corrimento é espesso, branco e com aspecto de “coalhada”. Além disso, embora ambas possam causar prurido e sensação de ardência, a candidíase geralmente provoca coceira mais intensa e desconforto exacerbado.
Outra característica que pode auxiliar no diagnóstico diferencial é o odor. Tanto a vaginose citolítica quanto a candidíase são geralmente infecções inodoras, o que as diferencia da vaginose bacteriana, que é marcada por um odor desagradável e fétido.
A confirmação do diagnóstico pode ser feita por meio de exames complementares, como o teste do pH vaginal e a análise microscópica de secreções. Na vaginose citolítica, o pH vaginal costuma estar mais ácido (entre 4,0 e 4,5), enquanto na candidíase o pH geralmente não se altera significativamente.
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Exame físico
O exame físico inclui a inspeção da vulva e da vagina para observar sinais de eritema, edema e lesões cutâneas. No caso da candidíase, o eritema pode ser mais pronunciado, com possível presença de fissuras vulvares.
Na vaginose citolítica, as alterações são mais sutis, e a aparência externa pode ser menos inflamada.
Exames laboratoriais
A análise do pH vaginal é fundamental no diagnóstico diferencial:
- Na vaginose citolítica, o pH vaginal tende a ser mais ácido, geralmente abaixo de 4,0
- Na candidíase, o pH vaginal geralmente se mantém normal, entre 3,8 e 4,5.
Além do pH, a citologia vaginal e o exame do fluido vaginal sob microscópio também podem fornecer informações valiosas. Na vaginose citolítica, o esfregaço vaginal revelará citólise, com células epiteliais desintegradas e abundância de lactobacilos. Já na candidíase, o exame mostrará pseudohifas ou esporos do fungo Candida.
Outro exame útil é o teste com hidróxido de potássio a 10% (KOH). Quando aplicado a uma amostra de corrimento vaginal, o KOH dissolve os elementos celulares, permitindo a visualização de hifas ou esporos de Candida em casos de candidíase. Na vaginose citolítica, a aplicação de KOH não revela esses elementos, uma vez que a causa não é fúngica.
Diagnóstico diferencial completo
O diagnóstico diferencial também deve considerar outras condições vaginais, como vaginose bacteriana e vulvovaginites irritativas. A vaginose bacteriana, embora tenha sintomas como corrimento e prurido, apresenta um pH vaginal elevado (superior a 4,5) e corrimento com odor fétido.
As vulvovaginites irritativas podem ser desencadeadas por produtos de higiene ou roupas íntimas apertadas, e geralmente não envolvem alterações microbiológicas, sendo identificadas pela exclusão de outras causas.
Tratamento
Abaixo, abordaremos o tratamento de cada tipo:
Vaginose citolítica
O tratamento visa restaurar o equilíbrio natural da flora vaginal e aliviar os sintomas relacionados ao excesso de lactobacilos. Diferentemente de outras infecções vaginais, como a candidíase ou a vaginose bacteriana, a causa da vaginose citolítica não consiste em agentes patogênicos externos, mas pelo crescimento excessivo de lactobacilos que acidificam o ambiente vaginal. O principal objetivo do tratamento é neutralizar o pH vaginal, que está abaixo do ideal devido à ação dos lactobacilos.
Assim, uma das opções mais recomendadas é a irrigação vaginal com bicarbonato de sódio, que ajuda a elevar o pH, tornando o ambiente vaginal menos ácido e aliviando os sintomas de irritação, coceira e corrimento. Dessa forma, pode-se preparar a solução de bicarbonato de sódio em casa, dissolvendo uma colher de chá do composto em 200 ml de água morna. A aplicação deve ser feita duas vezes por semana, conforme orientação médica. Em alguns casos, banhos de assento com bicarbonato também podem ser indicados.
É importante que o tratamento seja supervisionado por um profissional de saúde, evitando o uso de antifúngicos ou antibióticos desnecessários, já que esses medicamentos não são eficazes para essa condição. O acompanhamento médico é essencial para garantir o sucesso do tratamento e prevenir recorrências.
Candidíase vaginal
O tratamento da candidíase vaginal tem como objetivo eliminar o fungo e aliviar os sintomas de prurido, irritação e corrimento vaginal espesso.
Dessa forma, pode-se realizar o tratamento com antifúngicos tópicos, como cremes e supositórios vaginais contendo clotrimazol, miconazol ou tioconazol, aplicados diretamente na região afetada por um período de 3 a 7 dias. Além disso, alternativamente, pode-se prescrever medicamentos antifúngicos orais, como o fluconazol em dose única, para tratar infecções mais recorrentes ou graves.
Além do tratamento medicamentoso, deve-se evitar o uso de roupas muito apertadas, optar por tecidos que permitam a respiração da pele, como algodão, e manter uma boa higiene íntima.
Candidíase recorrente
Em casos de candidíase recorrente, severa, causada por espécies não albicans, ou em mulheres com diabetes, condições que afetam o sistema imunológico, ou que estejam debilitadas ou em uso de imunossupressores, é essencial confirmar a presença do fungo antes de iniciar o tratamento, pois outras condições, como vaginose citolítica, alergias ou dermatopatias, podem apresentar sintomas semelhantes. Episódios isolados geralmente respondem aos tratamentos padrão já mencionados.
No entanto, alguns especialistas sugerem tratamento tópico por 7 a 14 dias ou o uso de fluconazol oral (150 mg) em três doses, com intervalos de três dias. Após a resolução dos episódios agudos, pode-se adotar um esquema de supressão com fluconazol (150 mg) uma vez por semana, por seis meses.
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Referências
- CERIKCIOGLU, N.; BEKSAC, M. S. Cytolytic vaginosis: Misdiagnosed as candidal vaginitis. Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology, v. 12, p. 13-16, 2004.
- ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Atlas of visual inspection of the cervix with acetic acid for screening, triage, and assessment for treatment. 2024. Disponível aqui. Acesso em 15 de Setembro de 2024.
