Tudo que você precisa saber sobre os diagnósticos diferenciais das massas anexiais. Leia e fique por dentro do assunto!
A avaliação de massas anexiais representa um desafio clínico significativo, pois essas lesões podem originar-se de uma variedade de estruturas, incluindo os ovários, tubas uterinas e tecidos adjacentes, como útero, intestino, retroperitônio, por exemplo.
As massas anexiais podem variar de achados benignos e funcionais a malignidades, o que requer uma abordagem diagnóstica abrangente e meticulosa para evitar tratamentos inadequados e garantir o manejo apropriado.
As massas anexiais podem ser encontradas em mulheres de todas as idades e estado reprodutivo. Entretanto, algumas delas possuem etiologias mais prováveis de acordo com a estratificação de grupos.
Massas anexiais
As massas anexiais são estruturas anômalas que surgem nas regiões ovariana, tubária ou em estruturas contíguas aos ovários e tubas uterinas. Frequentemente, essas lesões são detectadas incidentalmente durante exames de rotina ou na investigação de sintomas como dor abdominal, distensão pélvica e alterações menstruais. Podem variar desde cistos benignos e funcionais até neoplasias malignas, e incluem, ainda, condições infecciosas e emergenciais, como torção ovariana e abscessos pélvicos.
Classificação das massas anexiais
Massas anexiais podem ser classificadas com base em sua origem anatômica e em suas características morfológicas, que são fundamentais para orientar o manejo. As classificações incluem:
- Cistos Funcionais: Estão entre os tipos mais comuns e incluem cistos foliculares e de corpo lúteo, que geralmente regridem espontaneamente e raramente requerem intervenção.
- Neoplasias Benignas e MalignasEndometriomas: As neoplasias ovarianas, como teratomas e cistoadenomas, podem variar de lesões benignas até tumores malignos, como os carcinomas serosos e mucinosos.
- Endometriomas: Massas ovarianas formadas por tecido endometrial ectópico, que têm associação com endometriose e podem causar dor e infertilidade.
- Massas Tubárias: Incluem dilatações da tuba uterina, como hidrossalpinge, que frequentemente resultam de doenças inflamatórias pélvicas.
- Massas Infecciosas: Abscessos tubo-ovarianos são massas inflamatórias que ocorrem em consequência de infecções pélvicas graves, como a doença inflamatória pélvica (DIP).
Avaliação inicial
A avaliação de uma massa anexial inicia-se com a coleta de uma anamnese detalhada, seguida por exame físico e exames de imagem.
Anamnese e exame físico das massas anexiais
A história clínica ajuda a elucidar fatores de risco como idade, história menstrual, história de cistos ovarianos prévios, dor pélvica crônica, uso de contraceptivos hormonais, histórico de endometriose e histórico familiar de câncer ovariano ou de mama. Mulheres com história familiar de câncer ginecológico, especialmente associado a mutações BRCA1 ou BRCA2, apresentam risco aumentado de malignidade ovariana.
O exame físico, especialmente o exame pélvico, pode fornecer informações valiosas sobre a massa anexial. Características como mobilidade, tamanho, sensibilidade e presença de massa abdominal palpável devem ser notadas. Massas fixas ou irregulares sugerem malignidade, enquanto massas móveis e dolorosas são frequentemente benignas.
Exames de imagem
A ultrassonografia transvaginal (USG-TV) é o exame de escolha inicial na avaliação das massas anexiais. Ela permite a caracterização morfológica e funcional da lesão, fornecendo informações sobre tamanho, localização, vascularização e presença de septos ou conteúdo sólido.
Ultrassonografia transvaginal
Na USG-TV, as massas anexiais podem ser classificadas como císticas, complexas ou sólidas. Massas císticas simples, especialmente aquelas <5 cm, são geralmente funcionais e benignas. As características que aumentam a suspeita de malignidade incluem:
- Massa sólida ou complexa;
- Septos espessos (>3 mm);
- Papilas ou vegetações internas;
- Ascite associada;
- Fluxo vascular irregular ao Doppler colorido.
Tomografia Computadorizada (TC) e Ressonância Magnética (RM)
A TC é útil para avaliar a extensão da doença em casos de suspeita de malignidade, enquanto a RM pode ser indicada para melhor caracterização de lesões complexas ou quando há necessidade de maior especificidade, como em massas de origem incerta.
Exames laboratoriais na investigação das massas anexiais
A dosagem do marcador tumoral CA-125 é frequentemente solicitada em casos de massas anexiais suspeitas. Esse marcador, porém, apresenta baixa especificidade, pois pode estar elevado em condições benignas, como endometriose, doença inflamatória pélvica (DIP) e fibromas. Em casos específicos, outros marcadores como HE4 e AFP podem ser úteis para diferenciar massas benignas de malignas.
Principais diagnósticos diferenciais das massas anexiais
Os diagnósticos diferenciais das massas anexiais incluem uma grande quantidade de patologias benignas e malignas. Divide-se estes diagnósticos com base na origem da massa: ovariana, tubária e não-ovariana.
Além disso, podem ser divididas de acordo com a faixa etária e período reprodutivo da mulheres:
- Em neonatos, crianças e adolescentes: as massas anexiais mais comuns são os cistos ovarianos foliculares;
- Pré-menopausa: principalmente cistos fisiológicos (cistos funcionais, corpo lúteo, teca-lúteo), endometriomas e leiomioma uterino. Entre as neoplasias benignas neste grupo, temos os teratomas maduros e cistoadenomas.
- Gravidez: em grávidas podemos encontrar corpo lúteo da gravidez, luteoma, decidualização do endometrioma e gravidez ectópica.
Massas Ovarianas
As massas ovarianas podem ser benignas ou maligna e variam desde cistos funcionais até tumores epiteliais malignos
Cistos ovarianos funcionais/fisiológicos
São comuns em mulheres em idade reprodutiva e geralmente involuem espontaneamente. Os principais deles são:
- Cistos foliculares: ocorrem quando o folículo dominante não rompe, permanecendo como uma massa cística;
- Cistos de corpo lúteo: formam-se após a ovulação e podem ter conteúdo hemático, sendo mais propensos a se romper.
Endometriomas
Endometriomas são cistos ovarianos formados por tecido endometrial ectópico, ou seja, tecido que normalmente reveste o útero, mas que cresce fora dele, como nos ovários. Estes cistos são também chamados de “cistos de chocolate” devido à coloração marrom do fluido interno, resultado de sangue acumulado. Endometriomas são uma manifestação da endometriose e podem causar dor pélvica crônica, dismenorreia (dor menstrual intensa) e infertilidade.
Teratomas maduros (cistos dermóides)
Teratomas maduros, ou cistos dermoides, são tumores ovarianos benignos que contêm tecidos de várias camadas embrionárias, como pele, cabelo, dentes e gordura. Esses tumores, compostos por células totipotentes, são frequentemente diagnosticados em mulheres jovens e têm crescimento lento. Eles geralmente são assintomáticos, mas podem causar dor abdominal se houver crescimento significativo, torção ou ruptura.
A ultrassonografia frequentemente revela uma massa complexa com áreas ecogênicas, representando cabelo, gordura ou dentes.
Neoplasias ovarianas malignas
Neoplasias ovarianas malignas são tumores originados nos ovários. Eles incluem uma variedade de subtipos, sendo o carcinoma epitelial o mais comum. Estes tumores geralmente surgem em mulheres pós-menopausa e apresentam características agressivas. Os sintomas iniciais são inespecíficos, como distensão abdominal, dor pélvica e alterações urinárias ou gastrointestinais, o que dificulta o diagnóstico precoce.
Massas tubárias
As massas anexiais encontradas na tuba uterina têm como diagnóstico diferencial:
Gravidez Ectópica
Deve sempre ser considerada em mulheres em idade fértil com massa anexial e β-hCG positivo. Na ultrassonografia, a ausência de saco gestacional intrauterino e a presença de massa anexial são altamente sugestivas de gravidez ectópica.
Hidrossalpinge e Piossalpinge
Hidrossalpinge e piossalpinge são condições associadas às tubas uterinas e geralmente surgem como complicações de infecções pélvicas.
- Hidrossalpinge: caracteriza-se pela presença de líquido seroso acumulado dentro da tuba uterina, resultante da obstrução de uma infecção prévia, como a doença inflamatória pélvica (DIP). As tubas ficam dilatadas e cheias de líquido, mas sem infecção ativa.
- Piossalpinge: ocorre quando há acúmulo de pus na tuba uterina devido a uma infecção ativa, também associada a DIP. Esta condição é mais grave, podendo causar febre, dor intensa e requer tratamento antibiótico imediato.
Ambas podem resultar em infertilidade devido a danos nas tubas e obstrução.
Massas não-ovarianas
As principais massas não-ovarianas são:
Miomas
Miomas são tumores benignos que surgem no tecido muscular do útero (miométrio). Eles são compostos de células musculares lisas e tecido conjuntivo e variam em tamanho e localização (subserosos, intramurais, submucosos). Embora sejam geralmente assintomáticos, miomas podem causar sintomas como sangramento menstrual intenso, dor pélvica, sensação de pressão abdominal e, em alguns casos, infertilidade. A ultrassonografia abdominal pode diferenciar miomas de massas anexiais pela origem e características da lesão.
Abscessos Tubo-Ováricos (ATO)
Abscessos Tubo-Ováricos são coleções de pus que se formam nas tubas uterinas e ovários, geralmente como complicação de infecções pélvicas graves, como a doença inflamatória pélvica (DIP). Esses abscessos causam sintomas significativos, incluindo febre, dor pélvica intensa e sensibilidade abdominal, podendo evoluir para septicemia se não tratados.
Faz-se o diagnóstico por exame clínico e ultrassonografia pélvica, que revela massas complexas nas áreas anexiais.
Cistos paratubários
Esses cistos, também chamados de cistos de Morgagni, são cistos benignos que se formam ao lado das tubas uterinas, geralmente a partir de remanescentes embrionários do ducto de Müller ou de Wolff.
Eles são comuns e encontrados principalmente em mulheres jovens, variando de alguns milímetros a vários centímetros de diâmetro.
Esses cistos são geralmente assintomáticos e descobertos incidentalmente em exames de imagem, como ultrassonografia. Quando crescem muito, podem causar dor pélvica ou desconforto e, raramente, complicações como torção.
Avaliação de risco de malignidade das massas anexiais
A estratificação do risco de malignidade é essencial para guiar o manejo das massas anexiais. Ferramentas como o “Risk of Malignancy Index” (RMI), que combina o valor de CA-125, achados ultrassonográficos e status menopausal, auxiliam na diferenciação entre massas benignas e malignas.
Outras ferramentas incluem o ROMA (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm), que utiliza os marcadores CA-125 e HE4, e apresenta alta sensibilidade em mulheres com risco intermediário.
Além disso, a Classificação de IOTA (International Ovarian Tumor Analysis) é uma ferramenta amplamente utilizada na avaliação e classificação de tumores ovarianos. Criou-se esta classificação para melhorar a acurácia no diagnóstico diferencial entre lesões benignas e malignas em ovários, utilizando achados ultrassonográficos padronizados. O sistema IOTA integra critérios ultrassonográficos morfológicos e de Doppler para estabelecer o risco de malignidade de uma massa anexial, facilitando o planejamento de manejo clínico.
Saiba mais lendo nossos artigos completos sobre o assunto:
Manejo das massas anexiais
O manejo das massas anexiais depende da avaliação de risco e dos achados de imagem.
Massas anexiais benignas
Em mulheres jovens com cistos simples menores que 5 cm, orienta-se a conduta expectante com ultrassonografia de acompanhamento. Massas que persistem ou aumentam de tamanho requerem avaliação adicional.
Massas suspeitas
Para pacientes com alta suspeita de malignidade, recomenda-se a abordagem cirúrgica. Além disso, é preferível pela laparotomia para possibilitar estadiamento completo caso haja confirmação da malignidade.
Manejo de massas anexiais malignas
Em casos de malignidade confirmada, o tratamento é multidisciplinar, incluindo ressecção cirúrgica completa, quimioterapia e, em alguns casos, radioterapia. A abordagem deve ser individualizada de acordo com o estágio do tumor e a condição clínica da paciente.
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Referências
- HOCHBERG, L.; HOFFMAN, M.S. Adnexal mass: Differential diagnosis. Uptodate, 2024
- MUTO, M.G. Approach to the patient with an adnexal mass. Uptodate, 2024.
- PATEL, M.D. Adnexal mass: Ultrasound categorization. Uptodate, 2024.
