O que é o rastreamento combinado do primeiro trimestre?
O rastreamento combinado do primeiro trimestre é o método padrão de triagem pré-natal para trissomias. Ele integra três fontes de informação para calcular um risco individualizado.
- Risco pela idade materna, que na 12ª semana vai de cerca de 1 em 1.000 aos 20 anos para 1 em 250 aos 35 e 1 em 60 aos 40 (Morris 2002 corrigido pela IG de Snijders 1999)
- Translucência nucal (TN), medida por ultrassom entre 11+0 e 13+6 semanas, com CRL de 45 a 84 mm. Quanto maior a TN em relação à mediana para o CRL, maior o risco
- Marcadores bioquímicos, PAPP-A e beta-hCG livre dosados no sangue materno e convertidos em MoM
O resultado é uma probabilidade individualizada expressa como 1 em N, não um diagnóstico.
O algoritmo combinado completo da FMF, com marcadores ecográficos adicionais, detecta cerca de 95% da trissomia 21 com 2,5% de falso-positivo (Nicolaides 2011).
Na 12ª semana, o risco de trissomia 21 pela idade é de cerca de 1 em 250 aos 35 anos e 1 em 60 aos 40.
O rastreamento é realizado entre 11+0 e 13+6 semanas, quando o CRL mede entre 45 e 84mm.
Quais exames são necessários para calcular o risco?
O cálculo utiliza dados obrigatórios e marcadores adicionais opcionais que melhoram a detecção.
Quais são os dados obrigatórios?
Três informações são indispensáveis:
- Idade materna — na data provável do parto (DPP), pois o risco basal depende dela.
- CRL — o comprimento cabeça-nádega define a idade gestacional e serve de referência para a mediana da TN.
- TN — a translucência nucal, medida em corte sagital médio do feto por operador certificado.
Quais marcadores bioquímicos são usados?
Dois marcadores dosados no sangue materno entre 9 e 13 semanas.
- PAPP-A (proteína plasmática A associada à gravidez), diminuída nas três trissomias. A mediana é de cerca de 0,5 MoM na T21, 0,2 na T18 e 0,3 na T13 (Nicolaides 2011).
- Beta-hCG livre, elevada na T21 (cerca de 2,0 MoM) e diminuída na T18 (0,2) e na T13 (0,5).
Os valores precisam vir em MoM corrigidos para peso materno, etnia, tabagismo, diabetes e método de concepção. MoM com outra correção não é intercambiável.
Quais marcadores ecográficos adicionais podem ser incluídos?
Três marcadores opcionais que aumentam a acurácia.
| Marcador | Achado anormal | Prevalência em T21 | Prevalência em euploides | Razão usada na calculadora (só T21) |
|---|---|---|---|---|
| Osso nasal | Ausente | cerca de 60% | cerca de 2,5% | 23 se ausente, 0,46 se presente |
| Ducto venoso | Onda a reversa | cerca de 66% | cerca de 3% | 11,8 se reversa, 0,66 se normal |
| Regurgitação tricúspide | Presente | cerca de 55% | cerca de 1% | 8,5 se presente, 0,62 se ausente |
As prevalências são de Nicolaides 2011. As razões usadas aqui são aproximações fixas, aplicadas só ao risco de T21 e como se os marcadores fossem independentes da TN, o que não é exato. No algoritmo completo da FMF esses marcadores também mudam o risco de T18 e T13 e levam a detecção de T21 a 93% a 96%.
Como é calculado o risco de síndrome de Down e das trissomias 18 e 13?
A calculadora segue estas etapas.
- Risco pela idade no momento do exame. Risco de T21 em nascido vivo pela idade materna (Morris 2002), multiplicado pelo fator de idade gestacional de Snijders 1999, com a IG derivada do CRL. T18 e T13 saem de razões fixas sobre o T21 (0,414 e 0,134), ajustadas aos valores publicados para 20 e 35 anos em 12 semanas (Nicolaides 2011).
- Translucência nucal. Razão de verossimilhança aproximada pela diferença entre a TN medida e a mediana para o CRL. Não é o modelo de mistura de Wright 2008, cujos parâmetros não estão disponíveis aqui.
- Bioquímica. Razões aproximadas a partir do MoM de PAPP-A e de beta-hCG livre, no lugar das distribuições gaussianas de Kagan 2008.
- Marcadores ecográficos. Razões fixas, só no T21.
- Risco final. O peso de cada trissomia é o risco por idade vezes as razões de verossimilhança, e os pesos de T21, T18, T13 e feto euploide são normalizados juntos. Por isso a soma dos três riscos nunca passa de 100%.
Marcador não informado não muda o risco.
O risco final normaliza juntos os pesos de T21, T18, T13 e feto euploide, então a soma dos três riscos nunca passa de 100%.
As razões de verossimilhança desta calculadora são aproximações e não o algoritmo da FMF.
Como interpretar o resultado do rastreamento?
O resultado é o risco no momento do exame. A calculadora usa os cortes padrão da FMF para risco no exame e uma faixa intermediária até 1 em 1000.
| Classificação | Ponto de corte | Conduta recomendada |
|---|---|---|
| Alto risco | T21 de 1 em 100 ou maior, ou T18 mais T13 de 1 em 50 ou maior | Oferecer procedimento invasivo (BVC entre 11 e 14 semanas ou amniocentese após 15 semanas) para cariótipo fetal |
| Risco intermediário | T21 entre 1 em 101 e 1 em 1000, ou T18 mais T13 entre 1 em 51 e 1 em 1000 | Considerar NIPT (DNA fetal livre no sangue materno) como teste adicional |
| Baixo risco | abaixo de 1 em 1000 | Seguimento pré-natal habitual |
Um risco de 1 em 250 significa que, entre 250 gestantes com perfil semelhante, espera-se 1 com feto com a trissomia em questão e 249 com fetos euploides.
Alto risco de trissomia é T21 de 1 em 100 ou maior, ou T18 mais T13 de 1 em 50 ou maior, no momento do exame.
Risco intermediário, entre 1 em 101 e 1 em 1000, permite considerar NIPT antes de decidir por procedimento invasivo.
Um resultado de 1 em 250 indica probabilidade de 0,4%, e 249 de cada 250 gestantes nessa faixa terão bebê sem trissomia.
Rastreamento combinado vs. NIPT: qual a diferença?
| Critério | Rastreamento combinado (1º tri) | NIPT (DNA fetal livre) |
|---|---|---|
| Sensibilidade para T21 | 90-95% | > 99% |
| Taxa de falso-positivo | 3-5% | < 0,1% |
| Detecta anomalias estruturais | Sim (TN + ecografia) | Não |
| Detecta cardiopatias | Sim (via TN aumentada) | Não |
| Período ideal | 11-13+6 semanas | A partir de 10 semanas |
| Custo | Menor (SUS/convênio) | Maior (geralmente particular) |
| É diagnóstico? | Não (rastreamento) | Não (rastreamento) |
| Recomendação ISUOG/FMF | Primeira linha universal | Complementar ou alternativa |
A Fetal Medicine Foundation e a ISUOG recomendam o rastreamento combinado como primeira linha universal. O NIPT pode ser usado como segundo passo em risco intermediário ou como alternativa em gestantes que recusam procedimento invasivo. O rastreamento combinado tem a vantagem de avaliar marcadores ecográficos que detectam anomalias estruturais e cardiopatias, independente do cariótipo.
A idade materna é o principal fator de risco para trissomia 21?
A idade materna é o fator de risco mais bem estabelecido para trissomia 21. O risco aumenta exponencialmente após os 35 anos porque a maioria das não-disjunções cromossômicas ocorre durante a meiose I do oócito, que permanece suspensa desde a vida fetal da mãe.
Risco de T21 pela idade com 12 semanas, como esta calculadora usa (Morris 2002 corrigido pelo fator de IG de Snijders 1999).
| Idade materna | Risco de T21 com 12 semanas | Risco de T21 ao nascer |
|---|---|---|
| 20 anos | 1 em 1.034 | 1 em 1.478 |
| 25 anos | 1 em 938 | 1 em 1.341 |
| 30 anos | 1 em 658 | 1 em 940 |
| 35 anos | 1 em 247 | 1 em 354 |
| 38 anos | 1 em 104 | 1 em 149 |
| 40 anos | 1 em 60 | 1 em 86 |
| 42 anos | 1 em 38 | 1 em 55 |
| 45 anos | 1 em 25 | 1 em 36 |
O risco com 12 semanas é maior que ao nascer porque parte dos fetos com trissomia é perdida espontaneamente ao longo da gestação. Como a maioria dos nascimentos ocorre em mulheres jovens, a maioria absoluta dos bebês com T21 nasce de mães com menos de 35 anos. Por isso o rastreamento universal, e não só por idade, é recomendado.
Com 12 semanas, o risco de trissomia 21 pela idade é de cerca de 1 em 250 aos 35 anos e 1 em 60 aos 40.
A maioria dos bebês com Síndrome de Down nasce de mães com menos de 35 anos — por isso o rastreamento universal é recomendado, não apenas por faixa etária.
Translucência nucal aumentada sempre indica trissomia?
Não. A translucência nucal aumentada (acima do percentil 95 para o CRL) está associada a maior risco de trissomias, mas também a:
- Cardiopatias congênitas — principal causa de TN aumentada em fetos euploides
- Síndromes genéticas — como Noonan, Turner e outras
- Anomalias estruturais — hérnia diafragmática, displasias esqueléticas
- Infecções congênitas — citomegalovírus, toxoplasmose
Cerca de 70-80% dos fetos com TN entre o p95 e 3,5mm terão cariótipo normal e evolução favorável. Entretanto, mesmo com cariótipo normal, TN > 3,5mm justifica ecocardiograma fetal detalhado e acompanhamento ecográfico cuidadoso.
70-80% dos fetos com TN levemente aumentada (p95-3,5mm) terão cariótipo normal e evolução favorável.
TN aumentada em feto euploide é indicação de ecocardiograma fetal, pois cardiopatia congênita é a principal causa não cromossômica.
Quais são as limitações do rastreamento?
O rastreamento combinado não é um diagnóstico, é uma estimativa de probabilidade. Limitações importantes.
- Aproximação. Esta calculadora não reproduz o algoritmo da FMF. A razão da TN, a da bioquímica e a dos marcadores ecográficos são aproximações, e os marcadores ecográficos só entram no risco de T21
- Falso-negativos. Mesmo no algoritmo completo da FMF, cerca de 5% dos fetos com T21 ficam abaixo do corte
- Depende do operador. A medição da TN requer certificação e auditoria periódica. Erros de medição alteram o resultado
- Bioquímica influenciada. Os MoM de PAPP-A e beta-hCG são afetados por peso materno, etnia, tabagismo, diabetes e método de concepção
- Gestação única. A calculadora não vale para gemelares e não considera trissomia em gestação anterior
O diagnóstico definitivo requer cariótipo fetal por biópsia de vilo corial (11 a 14 semanas) ou amniocentese (após 15 semanas), procedimentos invasivos com risco de perda fetal de cerca de 0,1% a 0,3%.
Perguntas Frequentes
O que é a translucência nucal e como é medida?
A translucência nucal (TN) é a medida do espaço preenchido por líquido na região da nuca do feto, visualizado por ultrassom entre 11 e 13+6 semanas. É medida em corte sagital médio, com o feto em posição neutra e ampliação máxima. Os calipers são posicionados na borda interna das linhas ecogênicas (on-to-on). A medida deve ser feita por operador certificado pela FMF.
Qual a diferença entre rastreamento e diagnóstico pré-natal?
Rastreamento (screening) calcula a probabilidade de o feto ter uma trissomia — é um risco, não uma certeza. Diagnóstico confirma ou exclui a condição pelo cariótipo fetal, obtido por biópsia de vilo corial (BVC) entre 11-14 semanas ou amniocentese após 15 semanas. Esses procedimentos são invasivos, com risco de perda fetal de 0,1-0,3%.
O que significa um resultado de risco 1:250 para trissomia 21?
Significa que, entre 250 gestantes com perfil idêntico ao seu (mesma idade, mesma TN, mesmos marcadores), estatisticamente 1 terá um feto com trissomia 21 e 249 terão fetos com cariótipo normal. É uma probabilidade de 0,4%, classificada como risco intermediário (entre 1:101 e 1:1000). A conduta sugerida é considerar NIPT como teste adicional.
O NIPT substitui o rastreamento combinado do primeiro trimestre?
Não completamente. O NIPT tem sensibilidade > 99% para T21, superior ao rastreamento combinado (90-95%). Porém, o rastreamento combinado com ultrassom avalia marcadores ecográficos que detectam cardiopatias congênitas, anomalias estruturais e síndromes genéticas não detectadas pelo NIPT. A recomendação da FMF e ISUOG é usar ambos de forma complementar, não substitutiva.
Posso calcular o risco sem os marcadores bioquímicos (PAPP-A e β-hCG)?
Sim. A calculadora aceita só idade materna, CRL e TN, e os marcadores não informados não mudam o risco. O rastreamento só com idade e TN detecta cerca de 75% a 80% da T21 com 5% de falso-positivo, contra 85% a 95% do teste combinado completo (Nicolaides 2011). Lembre que as razões desta calculadora são aproximações e não o algoritmo da FMF.
A idade do pai influencia o risco de Síndrome de Down?
A influência da idade paterna no risco de trissomia 21 é muito menor que a da idade materna. A maioria das não-disjunções cromossômicas (95%) ocorre durante a meiose do oócito materno. A idade paterna avançada está mais associada a mutações pontuais (doenças autossômicas dominantes) do que a aneuploidias.
Qual é o perfil bioquímico típico de cada trissomia?
Cada trissomia tem um perfil bioquímico distinto no primeiro trimestre (medianas de Nicolaides 2011).
- Trissomia 21 (Down) PAPP-A diminuído (cerca de 0,5 MoM) e beta-hCG livre aumentado (cerca de 2,0 MoM)
- Trissomia 18 (Edwards) PAPP-A muito diminuído (cerca de 0,2 MoM) e beta-hCG livre muito diminuído (cerca de 0,2 MoM)
- Trissomia 13 (Patau) PAPP-A diminuído (cerca de 0,3 MoM) e beta-hCG livre diminuído (cerca de 0,5 MoM)
Essa diferença nos perfis é o que permite distinguir as trissomias.
O que fazer se o resultado indicar alto risco (≥ 1:100)?
Um resultado de alto risco (T21 de 1 em 100 ou maior, ou T18 mais T13 de 1 em 50 ou maior) indica aconselhamento genético e oferta de teste diagnóstico invasivo, biópsia de vilo corial (BVC) entre 11 e 14 semanas ou amniocentese após 15 semanas. O casal deve ser informado sobre o risco do procedimento (cerca de 0,1% a 0,3% de perda fetal), a possibilidade de NIPT como etapa intermediária e o tempo até o resultado do cariótipo (7 a 14 dias para cultura, 24 a 48 horas para FISH ou QF-PCR).
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Referências científicas
- . Revised estimates of the maternal age specific live birth prevalence of Down's syndrome. J Med Screen; 2002; 9:2-6. doi:10.1136/jms.9.1.2
- . Maternal age- and gestation-specific risk for trisomy 21. Ultrasound Obstet Gynecol; 1999; 13:167-170. doi:10.1046/j.1469-0705.1999.13030167.x
- . Screening for fetal aneuploidies at 11 to 13 weeks. Prenat Diagn; 2011; 31:7-15. doi:10.1002/pd.2637
- . A mixture model of nuchal translucency thickness in screening for chromosomal defects. Ultrasound Obstet Gynecol; 2008; 31:376-383. doi:10.1002/uog.5267
- . Screening for trisomy 21 by maternal age, fetal nuchal translucency thickness, free beta-human chorionic gonadotropin and pregnancy-associated plasma protein-A. Ultrasound Obstet Gynecol; 2008. doi:10.1002/uog.5331