Tudo que você precisa saber sobre a doença hepática gordurosa não alcoólica: quando suspeitar, quais exames solicitar e como detectar.
A Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica (DHGNA) tem emergido como uma das principais causas de doença hepática crônica em todo o mundo, desafiando a comunidade médica com sua prevalência crescente e impacto substancial na saúde pública.
Este texto visa fornecer uma visão abrangente sobre a detecção da DHGNA, destacando métodos diagnósticos, considerações clínicas e estratégias para abordagem terapêutica.
Doença hepática gordurosa não alcoólica: o que é e epidemiologia
A DHGNA é definida pela acumulação de gordura no fígado, conhecida como esteatose, em pessoas que não têm um histórico de consumo substancial de álcool ou outras condições hepáticas que causem o acúmulo secundário de gordura no órgão.
Esta doença está associada à Síndrome Metabólica, Diabetes mellitus tipo 2, obesidade e/ou dislipidemia e afeta uma parcela significativa da população global. Sua prevalência varia geograficamente e de acordo com os fatores de risco populacionais, sendo alarmante em muitos casos. É encontrada principalmente em pacientes industrializados ocidentais.
A maioria dos pacientes são diagnosticados entre 40 e 50 anos e tem uma maior prevalência no sexo feminino.
Se não for identificada e tratada precocemente, a DHGNA pode progredir para estágios avançados, incluindo cirrose hepática, insuficiência hepática e aumento do risco de carcinoma hepatocelular.
Subtipos da doença hepática gordurosa não alcoólica
A DHGNA é dividida em dois subtipos:
- Fígado gorduroso não alcoólico (NAFL): sem evidência de inflamação.
- Esteato-hepatite não alcoólica (NASH): forma mais grave, que pode ter como desfecho o carcinoma hepatocelular. É o subtipo inflamatório, com presença de esteatose, balonização de hepatócitos e inflamação lobular, podendo ou não estar associada à fibrose.
DHGNA é uma das doenças hepáticas mais comuns no mundo. Acredita-se que cerca de 25% da população mundial tenha o diagnóstico de Fígado gorduroso não alcoólico (NAFL) e desses, cerca de 20% vão evoluir para o Esteato-hepatite não alcoólica (NASH).
Considera-se a NASH como uma das principais indicações para transplante hepático em mulheres, ficando atrás apenas do alcoolismo.
Leia também: Hepatopatias: o que são, sintomas, diagnóstico e mais
Nova nomenclatura
Recentemente, foi criado a nomenclatura MAFLD (doença hepática gordurosa associada a disfunção metabólica). Define-se como um conjunto de critérios positivos que consiste na presença de esteatose hepática associada à:
- Obesidade
- Diabetes mellitus tipo 2
- OU pelo menos 2 fatores de risco metabólito.
Na figura abaixo é possível conferir os novos critérios diagnósticos:
Imagem I: Novos critérios para o diagnóstico de DHGNA. Fonte: Queiroz et al, 2023.
Fatores de risco e etiologia da Doença hepática gordurosa não alcoólica
Os principais fatores de risco para DHGNA são:
- Obesidade central
- Diabetes Mellitus tipo 2
- Dislipidemia
- Doenças cardiovasculares
- Síndrome Metabólica
- Resistência insulínica
- Hipertensão arterial sistêmica
- Síndrome dos ovários policísticos
- Hipotireoidismo
- Apneia obstrutiva do sono
- Hipopituitarismo
- Hipogonadismo.
Além disso, algumas pesquisas mostram que os produtos químicos, medicamentos e anabolizantes também estão associados aos fatores de risco desta doença. Estes levam o nome de TASH (Esteato-hepatite associada a toxicidade).
A etiologia da doença tem relação com fatores genéticos, epigenéticos, comportamentais, etc.
Fisiopatologia
A patogênese da DHGNA é multifacetada e ainda não está completamente elucidada, mas envolve uma interação complexa entre fatores genéticos, metabólicos, ambientais e inflamatórios. Os principais mecanismos envolvidos são:
Acúmulo de Gordura no Fígado (Esteatose Hepática)
O primeiro estágio da DHGNA é a esteatose hepática, caracterizada pelo acúmulo excessivo de triglicerídeos nos hepatócitos. Isso ocorre devido a um desequilíbrio entre a captação, síntese e exportação de ácidos graxos pelo fígado, levando a uma acumulação de lipídios intracelulares.
Resistência à Insulina e Lipotoxicidade
A resistência à insulina desempenha um papel central na patogênese da DHGNA, levando a um aumento na lipólise nos tecidos adiposos e aumento da disponibilidade de ácidos graxos ao fígado. Esses ácidos graxos, quando em excesso, podem causar lipotoxicidade, resultando em lesão oxidativa, estresse do retículo endoplasmático e inflamação.
Inflamação e Estresse Oxidativo
A esteatose hepática desencadeia uma resposta inflamatória de baixo grau no fígado, envolvendo a ativação de células imunes residentes, como os macrófagos hepáticos (células de Kupffer), e a liberação de citocinas pró-inflamatórias. Além disso, a lipotoxicidade induz estresse oxidativo, exacerbando a inflamação e contribuindo para a progressão da doença.
Disfunção Mitocondrial
A acumulação de lipídios no fígado também está associada à disfunção mitocondrial, levando a uma diminuição na capacidade de oxidação de ácidos graxos e aumento da produção de espécies reativas de oxigênio (ERO). Isso contribui para o estresse oxidativo e a inflamação, exacerbando a lesão hepática.
Fibrogênese Hepática
Em uma proporção significativa de pacientes, a DHGNA progride para fibrose hepática, que é mediada principalmente pela ativação das células estreladas hepáticas e deposição excessiva de matriz extracelular. Fatores pró-fibróticos, como a ativação do fator de crescimento transformador beta (TGF-β), desempenham um papel crucial nesse processo.
Esses mecanismos inter-relacionados contribuem para a progressão da DHGNA desde a esteatose hepática até estágios mais avançados da doença, como esteato-hepatite não alcoólica (NASH), fibrose hepática e, em casos graves, cirrose hepática e carcinoma hepatocelular.
Evolução da doença
A partir da explicação do processo fisiopatológico da doença, compreende-se a evolução da doença, caso não seja feito o diagnóstico prévio e nem o tratamento. Assim, o primeiro estágio da doença hepática gordurosa não alcoólica é o fígado gorduroso não alcoólico (NAFL).
Dele, segue-se para a fase mais grave da doença é que Esteato-hepatite não alcoólica (NASH). Daqui, a doença pode seguir para a cirrose e então para o carcinoma hepatocelular (CHC).
Chamamos de cirrose a disfunção hepática crônica caracterizada pela alteração da sua arquitetura normal, com substituição do parênquima por nódulos de regeneração (fibrose avançada – grau 4).
Já o carcinoma hepatocelular (CHC), nos referimos a um tumor maligno primário do fígado, geralmente se desenvolve no contexto de doença hepática crônica e pode ser assintomático nos estágios precoces.
Manifestação clínica
A DHGNA, muitas vezes, é assintomática em seus estágios iniciais, tornando crucial a atenção aos fatores de risco durante a avaliação clínica.
No entanto, à medida que progride, sintomas como fadiga, desconforto abdominal, perda de peso inexplicada e hepatomegalia podem se manifestar. A suspeita clínica baseada nos fatores de risco é fundamental para direcionar as investigações diagnósticas.
Diagnóstico
O diagnóstico da doença hepática gordurosa não alcoólica requer:
- Demonstração de esteatose hepática por imagem ou biópsia
- Exclusão de consumo significativo de álcool
- Exclusão de outras causas de esteatose hepática
- Ausência de doença hepática crônica coexistente.
A doença possui padrão silencioso e devido a isto, suspeita-se do diagnóstico em pacientes que estão fazendo o acompanhamento de alguma patologia que é fator de risco para a DHGNA.
História clínica e exames laboratoriais
Geralmente encontram alterações de biomarcadores como:
- TGO e TGP: podem estar aumentados de duas a cinco vezes do valor normal
- GGT e Fosfatase Alcalina (FA): elevados de duas a três vezes
- Bilirrubinas, plaquetas e albuminas: costumam estar elevados em caso de cirrose.
Ao ter a suspeita do diagnóstico, é importante questionar sobre:
- Antecedentes de obesidade e emagrecimento rápido
- Histórico de DM
- Presença de hipertrigliceridemia
- Hipertensão arterial
- SOP
- Apneia do sono
- Uso de fármacos (ex.: amiodarona, o diltiazem, o tamoxifeno, os esteróides e os antirretrovirais).
Além disso, é importante questionar sobre outras causas importantes de doenças hepáticas para poder descartar outros diagnósticos, como o consumo de álcool excessivo (mais de 20g/dia para mulheres e 30g/dia para homem), hepatites virais, uso de medicamentos e doenças autoimunes.
A biópsia hepática permanece o padrão-ouro para o diagnóstico definitivo da DHGNA, permitindo a avaliação histológica do fígado. Entretanto, seu uso generalizado é limitado devido a preocupações com a invasividade, risco associado e variabilidade interobservadora na interpretação histológica. Reserva-se, geralmente, a biópsia hepática para casos de incerteza diagnóstica, avaliação de gravidade da fibrose e em ensaios clínicos.
Por isso, utiliza-se cada vez mais exames de imagem no diagnóstico da DHGNA.
Exames de imagem
A ultrassonografia é frequentemente utilizada como a primeira linha de imagem, sendo uma ferramenta acessível e amplamente disponível. Características como aumento difuso da ecogenicidade hepática e atenuação do feixe ultrassonográfico são indicativos, mas sua sensibilidade pode ser afetada pela obesidade.
A Ressonância Magnética com espectroscopia de gordura e elastografia hepática têm se destacado na detecção e caracterização da DHGNA, fornecendo informações mais detalhadas sobre a distribuição de gordura e a rigidez hepática. Estas modalidades são particularmente úteis em pacientes com dificuldades diagnósticas, como obesidade extrema.
Estratificação de Risco e Avaliação da Gravidade
A presença de fibrose e sua gravidade são fatores prognósticos na NASH. Pode-se estimar o grau de fibrose hepática de forma não-invasiva por escores laboratoriais (FIB-4 e NFS), elastografia hepática, ou, de forma invasiva, pela biópsia hepática.
Escores de Gravidade:
Escores como o FIB-4 e o NSF são ferramentas úteis na estratificação de risco, utilizando parâmetros laboratoriais e clínicos para prever a presença de fibrose avançada e cirrose. Esses escores ajudam a orientar a necessidade de investigações adicionais e possíveis intervenções terapêuticas.
- NSF: é baseado em seis variáveis
- Idade
- Índice de massa corporal (IMC)
- Hiperglicemia
- Plaquetas
- Albumina
- Relação AST/ALT
Exclui-se a fibrose avançada se a pontuação for menor ou igual a 1,455. Se a pontuação for maior que 0,676 aumenta a chance de ser fibrose avançada.
- FIB-4: é baseado em 4 variáveis
- Contagem de plaquetas
- Idade
- AST
- ALT
Pontuação menor que 1,45 é improvável fibrose avançada e acima de 3,25 é provável fibrose avançada.
Elastografia Transiente por Fibroscan:
A elastografia transiente, também conhecida como Fibroscan, é uma técnica não invasiva que avalia a rigidez hepática, oferecendo informações sobre a presença e a gravidade da fibrose.
Biópsia hepática
A biópsia hepática é o exame padrão ouro para avaliação de inflamação e fibrose. Realiza-se em nos pacientes que se beneficiam do diagnóstico, orientação terapêutica e determinação prognóstica.
- Esteatose e inflamação:
- Não DHGNA: <5% esteatose;
- DHGNA com inflamação: ≥5% de esteatose, com ou sem inflamação lobular e portal;
- NASH: esteatose com inflamação lobular e portal e balonização hepatocelular.
- Fibrose (F0:
- 0 – sem fibrose (F0)
- 1 – fibrose perisinusoidal ou periportal (F1)
- 2 – fibrose perisinusoidal e portal/periportal (F2)
- 3 – fibrose em ponte (F3)
- 4 – cirrose, nódulos de regeneração (F4)
Saiba mais: Exames para detecção da esteatose hepática
Tratamento
A modificação do estilo de vida, incluindo dieta balanceada e aumento da atividade física, é a pedra angular do tratamento da DHGNA. Associa-se a perda de peso, mesmo moderada, a melhorias significativas na esteatose hepática e na sensibilidade à insulina.
É importante ainda indicar aos pacientes a abstenção do álcool, realização das imunizações contra vírus da hepatite A e hepatite B caso ainda não tenham imunidade.
A depender do grau da esteatose, diversos medicamentos têm sido estudados para o tratamento da DHGNA, incluindo agentes hipolipemiantes, antidiabéticos, antioxidantes e moduladores do receptor nuclear.
Em casos selecionados de obesidade grave associada à DHGNA, a cirurgia bariátrica pode ser considerada. Estudos mostram que a perda de peso substancial após a cirurgia bariátrica está associada à melhora significativa na esteatose hepática e em parâmetros metabólicos.
Aprenda a realizar a elastografia hepática por ultrassom
Como vimos neste artigo, a elestografia tem grande importância no diagnóstico, estratificação de risco da DHGNA. E consequentemente, na conduta terapêutica. Em vista disso, o Cetrus criou o curso intensivo em Elastografia Hepática por Ultrassom. Conheça mais sobre o curso abaixo:
Vantagens do US no acompanhamento das hepatopatias crônicas
Referências
- BRASIL. Diagnóstico e manejo ambulatorial da doença hepática gordurosa não alcoólica. Protocolo da Universidade Federal do Triângulo Mineiro. Hospital das Clínicas (Ebserh). Minas Gerais, 2022.
- COPRA, S.; LAI, M. Management of nonalcoholic fatty liver disease in adults. UpToDate, 2024.
- SHETH, S.G.; CHOPRA, S. Epidemiology, clinical features, and diagnosis of nonalcoholic fatty liver disease in adult. UpToDate, 2024.
- SOCIEDADE BRASILEIRA DE HEPATOLOGIA. Doença Hepática Gordurosa Não Alcóolica. Atha Comunicação e Editora.
- QUEIROZ, J. M. F. et al. Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica (DHGNA), caracterização, diagnóstico e tratamento. Research, Society and Development, v. 12, n. 14, e120121444602, 2023
