O ultrassom do 1º trimestre é uma ferramenta essencial no pré-natal, permitindo a avaliação precoce do desenvolvimento embrionário e a identificação de possíveis alterações.
Nessa fase inicial da gestação, o exame possibilita a detecção de marcadores ultrassonográficos que auxiliam na triagem de anomalias cromossômicas, como a translucência nucal aumentada, ausência do osso nasal, alterações no fluxo do ducto venoso e regurgitação tricúspide. A interpretação desses marcadores, associada a dados clínicos e laboratoriais, favorece uma abordagem diagnóstica mais segura, permitindo intervenções precoces quando necessário.
Importância do rastreamento precoce
O rastreamento precoce com o ultrassom do 1º trimestre tem se consolidado como uma ferramenta essencial na assistência materno-fetal. Isso se deve aos avanços tecnológicos que possibilitaram imagens mais precisas já nas primeiras semanas de gestação.
Realizado entre 11 e 13 semanas + 6 dias, com comprimento cabeça-nádega entre 45 e 84 mm, esse exame permite:
- Verificar datação gestacional.
- Verificar vitalidade fetal.
- Identificar gestação múltipla.
- Detectar malformações maiores.
- Possibilitar o rastreamento de aneuploidias.
A combinação entre marcadores ultrassonográficos, como translucência nucal e presença do osso nasal, com dados laboratoriais (como PAPP-A e fração livre do β-HCG), e idade materna, por exemplo, permite uma triagem eficaz de cromossomopatias, com sensibilidade de até 95% e baixa taxa de falsos positivos.
No entanto, é fundamental compreender que esse rastreamento não equivale a um diagnóstico definitivo, sendo necessário que a paciente seja adequadamente orientada sobre as limitações e possibilidades do exame. Além disso, a realização segura do ultrassom no primeiro trimestre também depende da capacitação do profissional e da utilização de equipamentos adequados.
Indicações para realização do ultrassom do 1º trimestre
Indica-se a ultrassonografia no primeiro trimestre em uma ampla variedade de contextos clínicos, tanto em gestantes sintomáticas quanto assintomáticas. Entre as principais indicações estão:
- Sangramento vaginal.
- Dor pélvica.
- Suspeita de gravidez ectópica, gestação gemelar ou doença trofoblástica.
- Avaliação de anomalias uterinas ou pélvicas, como massas anexiais.
Além disso, utiliza-se a ultrassonografia como suporte em procedimentos invasivos, como a biópsia de vilo corial, e para monitoramento do crescimento embrionário. Em situações de trauma durante a gravidez, recomenda-se o exame FAST previamente ao ultrassom obstétrico, principalmente se a paciente apresentar instabilidade hemodinâmica ou sinais clínicos de sangramento intra-abdominal.
Ademais, além de seu papel nas situações emergenciais e na investigação clínica, a ultrassonografia do 1º trimestre é fundamental no rastreamento de cromossomopatias.
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Principais marcadores avaliados no ultrassom do 1º trimestre
Entre os principais parâmetros ultrassonográficos analisados no 1º trimestre estão:
- Translucência nucal.
- Presença do osso nasal.
- Fluxo do ducto venoso.
- Regurgitação tricúspide e fluxo da artéria hepática.
Esses marcadores, quando avaliados de forma técnica e padronizada entre 11 e 13 semanas + 6 dias de gestação, oferecem alta sensibilidade na identificação de riscos para síndromes genéticas, como a trissomia 21, 18 e 13.
Todavia, a correta execução das medidas depende de imagens bem definidas, posicionamento fetal adequado e conhecimento técnico especializado, tornando a ultrassonografia do primeiro trimestre uma ferramenta poderosa na medicina fetal moderna.
Translucência nucal
Para que a medida da translucência nucal (TN) seja realizada corretamente, a Fetal Medicine Foundation (FMF) estabelece critérios técnicos específicos. Em primeiro lugar, deve-se realizar o exame entre 11 e 13 semanas + 6 dias de gestação, com comprimento cabeça-nádega fetal entre 45 e 84 mm.
Além disso, a imagem obtida deve ser um corte sagital mediano da face fetal, com a cabeça em posição neutra. Considera-se esse corte adequado quando permite visualizar a ponta do nariz, o palato com formato retangular, o diencéfalo ao centro e a TN posteriormente, sem incluir ventrículos laterais ou o osso zigomático entre o palato e o nariz.
Além disso, a imagem precisa estar ampliada o suficiente para exibir apenas a cabeça e a parte superior do tórax, e deve-se diferenciar a pele fetal da membrana amniótica. Ademais, a medição da TN deve ser feita com o instrumento de medição posicionado no espaço anecoico, entre a face interna da derme e da pele.
De modo geral, considera-se alterado o valor de TN acima do percentil 95 para a idade gestacional, o que costuma corresponder a valores superiores a 2,5 mm. Nesses casos, portanto, há um aumento do risco de o feto apresentar alguma cromossomopatia, como a trissomia do 21.
Osso nasal
Durante a avaliação ultrassonográfica do 1º trimestre, classifica-se o osso nasal fetal como presente ou ausente/hipoplásico, sendo desnecessária a medição de seu comprimento.
Para essa análise, também é essencial que o feto tenha um comprimento cabeça-nádega (CCN) entre 45 mm e 84 mm, e que o corte sagital mediano esteja adequadamente obtido, com a cabeça em posição neutra. Em seguida, amplia-se a imagem de modo que apenas a cabeça e a parte superior do tórax estejam visíveis na tela. Ademais, o feixe de ultrassom deve incidir perpendicularmente (90º) sobre o osso nasal.
A presença do osso nasal é confirmada quando ele aparece mais ecogênico que a pele. Por outro lado, caso apresente ecogenicidade igual ou inferior à da pele, classifica-se o osso nasal como ausente ou hipoplásico.
Ducto venoso
Para a avaliação adequada do ducto venoso por ultrassonografia com Doppler, é necessário aguardar um momento de quiescência fetal e seguir critérios técnicos específicos:
- A imagem deve ser ampliada de forma que apenas o tronco e o abdome fetal preencham a tela.
- O corte deve ser sagital mediano da porção direita do tronco, identificando-se a veia umbilical, o ducto venoso e o coração fetal com o uso do Doppler colorido.
- A amostra do Doppler espectral deve ter entre 0,5 e 1,0 mm para evitar interferência de vasos próximos e deve ser posicionada sobre a área de aliasing, logo acima do seio umbilical.
- O ângulo de insonação deve ser inferior a 30°, o filtro ajustado para baixas frequências (50–70 Hz) e a velocidade de varredura configurada para alta (2–3 cm/s), permitindo a visualização de 3 a 6 ondas de velocidade na tela.
A avaliação do ducto venoso é considerada normal quando a onda A está presente e positiva. Em contrapartida, caso esteja ausente ou reversa, classifica-se como anormal. Atualmente, tem-se dado preferência ao uso do índice de pulsatilidade (IP) do ducto venoso como forma quantitativa de análise, em vez da observação qualitativa da onda A.
Regurgitação tricúspide e fluxo da artéria hepática
A translucência nucal, o osso nasal e o ducto venoso continuam sendo os principais marcadores para o rastreamento de aneuploidias fetais no primeiro trimestre. Contudo, outros parâmetros, como o fluxo na valva tricúspide e na artéria hepática, também têm sido utilizados, embora em menor frequência.
A regurgitação tricúspide, por exemplo, caracteriza-se por fluxo alterado em pelo menos 50% da sístole e velocidade de pico igual ou superior a 60 cm/s, sendo observada em 55% dos fetos com trissomia 21, 33% com trissomia 18 e 30% com trissomia 13.
Além disso, 70% dos fetos com trissomia 21 apresentam índice de pulsatilidade (IP) reduzido (< 2,0) no fluxo da artéria hepática e pico sistólico acima do percentil 95% (15 cm/s).
B) Imagem no mesmo plano evidenciando presença de regurgitação tricúspide, caracterizada por aumento da velocidade do fluxo sistólico, superior a 60 cm/seg.
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Interpretação combinada com bioquímica materna
O rastreamento ultrassonográfico no primeiro trimestre aprimorou significativamente o acompanhamento gestacional, reduzindo a indicação de procedimentos invasivos.
No entanto, por ser um método de triagem, ele apresenta resultados falso-positivos e falso-negativos. Para aumentar a precisão, é possível combinar a ultrassonografia com marcadores bioquímicos maternos, como a fração livre do β-hCG e a proteína plasmática A associada à gestação (PAPP-A). Valores normais correspondem a 1 MoM.
- Na trissomia 21, observa-se elevação da fração livre do β-hCG (~2 MoM) e redução da PAPP-A (~0,5 MoM).
- Nas trissomias 18 e 13, ambos os marcadores apresentam níveis diminuídos, variando entre 0,2 e 0,3 MoM.
Contudo, devido ao alto custo e à necessidade de equipamento e treinamento específicos, o não se recomenda o rastreamento combinado para toda a população gestante, devendo ser reservado para casos selecionados, sempre considerando a relação custo-benefício e discutindo a indicação com a paciente.
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Referências
- Febrasgo. Ultrassonografia no primeiro trimestre da gravidez. Obstetrícia, nº 77, 2018.
- Lee, W. A.; Nelson, G; Lala, V.; Grogan, S. P. Avaliação, protocolos e interpretação da ultrassonografia do 1º trimestre. National Library of Medicine, 2025.
