As neoplasias intraepiteliais cervicais de alto grau (NIC 2 e NIC 3) representam lesões precursoras com potencial de progressão para o câncer do colo do útero.
Após a identificação de alterações citológicas e a realização da colposcopia, a confirmação histológica por biópsia constitui a etapa decisiva para definir a conduta clínica. A partir desse diagnóstico, a escolha entre tratamento excisional, manejo conservador em situações específicas ou vigilância depende de fatores como idade, desejo reprodutivo, extensão da lesão, achados colposcópicos e possibilidade de adesão ao seguimento.
Independentemente da estratégia adotada, o acompanhamento colposcópico rigoroso é fundamental para detectar doença residual ou recorrente e reduzir o risco de progressão para neoplasia invasiva.
Terminologia atualizada: o que mudou com o sistema LAST
Até pouco tempo, a classificação das lesões precursoras do câncer do colo do útero era baseada na graduação histológica em Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC) 1, 2 e 3, refletindo a profundidade do acometimento do epitélio cervical.
Embora esse sistema ainda seja utilizado na prática clínica, ele apresentava limitações, principalmente em relação ao NIC 2, cuja interpretação mostrava grande variabilidade entre patologistas e nem sempre correspondia ao comportamento biológico da lesão.
Com o avanço do conhecimento sobre a infecção pelo HPV e sua história natural, tornou-se evidente a necessidade de uma classificação que representasse melhor o risco de progressão para câncer. Por isso, o projeto LAST (Lower Anogenital Squamous Terminology) propôs, em 2012, uma nomenclatura simplificada e baseada no potencial biológico das lesões, aproximando a classificação histopatológica da tomada de decisão clínica.
Sistema LAST x NIC: como traduzir na prática
Na prática, o sistema LAST simplifica a classificação das lesões cervicais em apenas dois grupos:
- LSIL (Lesão Intraepitelial Escamosa de Baixo Grau): corresponde, na maioria dos casos, ao NIC 1, refletindo alterações causadas pela infecção pelo HPV, com alta chance de regressão espontânea e baixo risco de progressão para câncer.
- HSIL (Lesão Intraepitelial Escamosa de Alto Grau): engloba a NIC 3 e parte dos casos de NIC 2, representando lesões com potencial pré-maligno que geralmente exigem tratamento.
Essa classificação prioriza o comportamento biológico da lesão e facilita a definição da conduta clínica.
NIC 2: por que é uma lesão diferente?
A NIC 2 ocupa uma posição intermediária entre as lesões de baixo e de alto grau, sendo considerado uma categoria limítrofe tanto do ponto de vista histológico quanto clínico.
Essa dificuldade diagnóstica explica o uso crescente da imuno-histoquímica para p16, marcador que auxilia na diferenciação entre alterações relacionadas apenas à infecção viral e lesões verdadeiramente transformantes.
- Quando o p16 é positivo, interpreta-se a NIC 2 como HSIL, indicando maior risco de progressão e favorecendo o tratamento.
- Já nos casos p16 negativos, a lesão tende a apresentar comportamento semelhante ao LSIL, permitindo, em situações selecionadas, uma abordagem conservadora.
Por que a NIC 3 deve ser tratado?
Diferentemente da NIC 2, considera-se a NIC 3 como o principal precursor do câncer do colo do útero.
Estudos mostram que mulheres com NIC 3 não tratado podem apresentar risco de aproximadamente 31% de desenvolver carcinoma invasor em até 30 anos. Por esse motivo, recomenda-se o tratamento para praticamente todos os casos, exceto em situações especiais, como durante a gestação.
NIC 2: quando tratar x quando observar
O manejo da NIC 2 deve ser individualizado, equilibrando o risco de progressão da lesão com os possíveis efeitos do tratamento sobre a fertilidade e futuras gestações.
Diferentemente da NIC 3, que requer tratamento, a NIC 2 pode ser acompanhada em pacientes selecionadas, especialmente mulheres jovens com boa adesão ao seguimento. A decisão depende da idade, dos achados colposcópicos, da extensão da lesão e das condições clínicas da paciente.
Quando a vigilância é uma opção
Em mulheres com menos de 25 anos, a observação é uma alternativa segura quando a lesão está totalmente visível à colposcopia, a junção escamocolunar pode ser avaliada e não há evidências de comprometimento endocervical.
Nesses casos, recomenda-se acompanhamento com colposcopia e teste para HPV em intervalos de seis meses, por até dois anos, considerando a elevada taxa de regressão espontânea nessa faixa etária.
A presença dos genótipos HPV 16 ou 18, entretanto, aumenta o risco de persistência e progressão da lesão. Ainda assim, em mulheres jovens que preencham os critérios para acompanhamento conservador, a vigilância pode permanecer como opção, desde que haja monitorização rigorosa. Nesses casos, o limiar para indicar tratamento é menor diante de sinais de persistência ou progressão durante o seguimento.
Quando a NIC 2 deve ser tratada
O tratamento torna-se a conduta preferencial quando a paciente não reúne critérios para observação ou apresenta fatores que aumentam o risco de progressão.
Além disso, é indicado quando há dificuldade para garantir acompanhamento adequado ou quando a avaliação colposcópica não permite excluir lesões mais extensas. Nessas situações, procedimentos excisionais são geralmente a estratégia de escolha.
Pacientes imunossuprimidas, como mulheres vivendo com HIV, transplantadas ou em uso de imunossupressores, por exemplo, apresentam maior risco de persistência da infecção pelo HPV e de progressão para lesões de alto grau.
Da mesma forma, quando a colposcopia é insatisfatória, com junção escamocolunar não visualizada ou impossibilidade de avaliar toda a lesão, também recomenda-se tratamento em vez de observação.
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NIC 3: tratamento em todos os casos
Considera-se a NIC 3 como a principal lesão precursora do câncer do colo do útero. Por apresentar elevado potencial de progressão, recomenda-se o tratamento praticamente em todos os casos, não havendo evidências que sustentem a observação como estratégia de rotina.
Ademais, as exceções são restritas a situações específicas, como durante a gestação, em que o manejo é individualizado.
Métodos excisionais: qual técnica escolher?
Os procedimentos excisionais são o tratamento de escolha para a maioria das pacientes com NIC 2 e NIC 3. Além de removerem a lesão, as excisões fornecem uma amostra íntegra para avaliação histopatológica.
Essa análise permite confirmar o diagnóstico, verificar a presença de doença invasiva e avaliar o comprometimento das margens cirúrgicas.
Ademais, a escolha da técnica depende principalmente de:
- Extensão da lesão;
- Visualização da junção escamocolunar;
- Suspeita de acometimento glandular;
- Desejo reprodutivo da paciente.
Cirurgia de Alta Frequência (CAF/LEEP)
A Cirurgia de Alta Frequência (CAF/LEEP) é considerada o procedimento excisional de primeira linha para a maioria dos casos de NIC 2 e NIC 3.
Realizada, geralmente, em ambiente ambulatorial sob anestesia local, a técnica combina elevada eficácia terapêutica com baixa morbidade. Além disso, caracteriza-se por preservar melhor a anatomia cervical quando comparada à conização convencional.
Outro benefício importante é a obtenção de uma peça cirúrgica adequada para análise das margens e exclusão de doença invasiva.
Profundidade da excisão
A profundidade da excisão deve ser suficiente para remover toda a zona de transformação e eventuais extensões da lesão para o canal endocervical.
Em geral, recomenda-se uma excisão mais superficial para lesões restritas ao ectocérvice e uma abordagem mais profunda quando há acometimento endocervical.
Conização a frio
Indica-se a conização com bisturi frio quando há necessidade de realizar uma avaliação histológica mais precisa. Isso ocorre principalmente diante de:
- Suspeita de adenocarcinoma in situ;
- Lesões que se estendem profundamente pelo canal endocervical;
- Incerteza diagnóstica;
- Procedimentos prévios apresentaram margens positivas.
Nesses cenários, a conização oferece uma peça cirúrgica com menor artefato térmico, facilitando a avaliação das margens e da extensão da doença. Assim, prefere-se a conização a frio quando há necessidade de preservar a qualidade da amostra histológica.
Como interpretar o anatomopatológico após a excisão
A análise anatomopatológica da peça cirúrgica confirma o diagnóstico definitivo e fornece informações fundamentais para o seguimento.
Além do grau da lesão, o laudo deve informar se há comprometimento das margens cirúrgicas e excluir a presença de microinvasão ou doença glandular, fatores que podem modificar a conduta clínica.
As margens ectocervical, endocervical e profunda são avaliadas separadamente:
- Margens livres sugerem remoção completa da lesão e estão associadas a menor risco de recorrência.
- Margens comprometidas aumentam significativamente a probabilidade de doença residual. Exige-se seguimento mais rigoroso e, em alguns casos, novo tratamento, especialmente quando há persistência de HPV de alto risco.
Margens cirúrgicas: o que elas dizem sobre o risco de recorrência?
A avaliação das margens da peça cirúrgica é um dos principais fatores prognósticos após o tratamento excisional da NIC.
Pacientes com margens livres apresentam menor risco de desenvolver doença residual ou recorrente quando comparadas àquelas com margens comprometidas. Ainda assim, uma parcela significativa das mulheres com margens positivas não apresenta recorrência, reforçando que a decisão por um novo tratamento não deve se basear apenas no anatomopatológico, mas também na avaliação clínica e no seguimento com teste para HPV.
Como conduzir pacientes com margens comprometidas
As recomendações atuais priorizam uma abordagem individualizada. Assim, a necessidade de uma nova excisão depende da localização da margem comprometida, da presença de doença glandular, da idade da paciente, do desejo reprodutivo e da possibilidade de acompanhamento adequado.
Indica-se a reexcisão quando há:
- Comprometimento da margem endocervical;
- Suspeita de persistência da lesão no canal cervical;
- Associação com adenocarcinoma in situ (AIS).
Quando o acompanhamento é suficiente
Em pacientes jovens, especialmente aquelas com comprometimento apenas da margem ectocervical e possibilidade de seguimento rigoroso, o acompanhamento com citologia e teste para HPV pode substituir uma nova cirurgia imediata.
Seguimento após o tratamento
O tratamento da NIC 2 e NIC 3 deve ser seguido por acompanhamento rigoroso, uma vez que ainda existe risco de doença residual ou recorrência, mesmo após a excisão completa da lesão.
De acordo com as diretrizes da ASCCP (2019), o teste para HPV é o método preferencial para o seguimento pós-tratamento, por apresentar maior sensibilidade do que a citologia na detecção de lesões persistentes ou recorrentes.
Nas pacientes com 25 anos ou mais, recomenda-se realizar o teste para HPV seis meses após o tratamento.
- Se o resultado for negativo, repete-se o exame anualmente por três anos e, posteriormente, a cada três anos por, no mínimo, 25 anos, independentemente da idade da paciente.
- Caso o teste para HPV seja positivo, indica-se nova avaliação colposcópica com biópsias direcionadas.
Mesmo após a histerectomia realizada por NIC 2 ou NIC 3, o seguimento continua sendo recomendado devido ao risco persistente de neoplasia intraepitelial vaginal relacionada ao HPV.
No Brasil, entretanto, as recomendações do Ministério da Saúde e da FEBRASGO ainda baseiam-se predominantemente na citologia oncótica associada à colposcopia para o seguimento pós-tratamento, embora o teste para HPV venha sendo progressivamente incorporado à prática clínica, especialmente em serviços que dispõem dessa tecnologia.
Dessa forma, a estratégia de acompanhamento pode variar conforme o protocolo institucional e os recursos disponíveis, mantendo sempre o princípio de uma vigilância prolongada das pacientes tratadas por lesões de alto grau.
Doença residual x recorrência
Após o tratamento, é fundamental distinguir entre doença residual e recorrência. A doença residual é decorrente da permanência da lesão após a excisão, enquanto a recorrência caracteriza-se pelo aparecimento de uma nova lesão após um período de exames negativos.
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Referências
- Hoffman MS. Cervical intraepithelial neoplasia: Diagnostic excisional procedures. UpToDate, 2026.
- Mello V, Sundstrom RK. Neoplasia Intraepitelial Cervical. [Atualizado em 8 de agosto de 2023]. Em: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; janeiro de 2026. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK544371/
- Wright JD. Cervical intraepithelial neoplasia: Terminology, incidence, pathogenesis, and prevention. UpToDate, 2026.
- Wright JD. Cervical intraepithelial neoplasia: Management. UpToDate, 2026.
- Wright JD. Cervical intraepithelial neoplasia: Choosing excision versus ablation, and prognosis and follow-up after treatment. UpToDate, 2026.
