A vulvoscopia é um exame de imagem não invasivo utilizado para examinar a região vulvar, que tem como principal finalidade a detecção de lesões na área genital externa feminina.

Portanto, utiliza-se a vulvoscopia para confirmar ou excluir suspeitas diagnósticas que tenham sido levantadas com base na avaliação clínica e no exame físico da lesão. Dessa forma, para indicar e interpretar adequadamente os resultados deste exame, é imprescindível um conhecimento sólido sobre as doenças vulvares. 

Dentre as doenças que acometem a vulva, a principal utilidade da vulvoscopia é examinar lesões causadas pelo HPV, especialmente a Neoplasia Intraepitelial Vulvar (NIV). Além disso, a vulvoscopia ajuda a determinar os melhores pontos para realizar biópsias, permitindo um diagnóstico definitivo por meio da análise histopatológica. 

Todavia, apesar de sua importância, a vulvoscopia ainda é um método pouco difundido, com poucos profissionais adeptos e uma quantidade limitada de publicações sobre o tema. Esse cenário provavelmente deve-se à escassez de centros especializados em doenças vulvares e à menor prevalência do câncer de vulva em comparação ao câncer cervical.

Técnica da vulvoscopia 

A técnica da vulvoscopia envolve a ampliação da lesão (de 6 a 40 vezes) com o auxílio de um colposcópio, além da aplicação de reagentes como ácido acético a 5% e solução de Lugol. O passo a passo para a sua realização será descrito a seguir.

Preparação da paciente

Inicialmente, realiza-se a preparação da paciente. Dessa forma, a mesma deve ser informada sobre o objetivo do exame, os passos do procedimento e a importância de seguir as instruções. 

Além disso, recomenda-se que a paciente realize higiene íntima antes do exame, evitando o uso de cremes, medicamentos tópicos ou duchas vaginais nos dias que antecedem o procedimento.

Em relação à posição, a paciente deve ser posicionada em decúbito dorsal  durante o exame, com as pernas apoiadas em perneiras, garantindo conforto e facilitando a visualização da área vulvar. 

Ambiente

A vulvoscopia deve ser realizada em um ambiente limpo, bem iluminado e privativo, garantindo a segurança e o conforto da paciente. Ademais, é necessário a presença de outro profissional de saúde na sala durante o exame.

Passo a passo da vulvoscopia

Inicialmente, realiza-se uma avaliação macroscópica inicial da vulva, do corpo perineal e da região perianal e, em seguida, uma observação colposcópica detalhada de todas essas regiões.

Após isso, aplica-se o ácido acético a 5% por meio de borrifação, deixando agir por 3 a 5 minutos. Reavalia-se a região através de observação colposcópica, analisando as alterações provocadas pela aplicação do ácido acético a 5%. Por fim, utiliza-se solução de Lugol no vestíbulo vulvar. 

O critério mais importante na avaliação vulvoscópica é a acetorreatividade. Embora o acetobranqueamento do epitélio vulvar seja um achado bastante comum e inespecífico, ele pode ser analisado em conjunto com outros aspectos que ajudam a interpretar diferentes significados.

Ademais, em casos de infecções agudas ou lesões abertas, é possível realizar a análise colposcópica das lesões, mas não recomenda-se o uso de ácido acético a 5% e de Lugol.

Indicações da vulvoscopia 

A principal indicação da vulvoscopia é a prevenção do câncer de vulva, sendo especialmente útil para:

• Realizar o diagnóstico diferencial de lesões que podem simular a Neoplasia Intraepitelial Vulvar.
• Identificar os melhores locais para a realização de biópsias.
• Delimitar as áreas de Neoplasia Intraepitelial Vulvar durante o tratamento.

Embora muitas das Neoplasias Intraepiteliais Vulvares sejam visíveis macroscópicamente, algumas podem ser subclínicas, inclusive nas margens das lesões. Portanto, a vulvoscopia, com critérios como o acetobranqueamento, possibilita a visualização completa das lesões durante tratamentos cirúrgicos ou destrutivos, minimizando o risco de deixar áreas residuais não tratadas.

Além disso, outra indicação para a realização do exame inclui a presença de sintomas, como dor crônica e prurido persistente em vulva.

Doenças investigadas através da vulvoscopia

As doenças vulvares investigadas durante realização de vulvoscopia incluem líquen escleroso, líquen plano, vulvodínia, neoplasias intraepiteliais vulvares e outros.

Líquen escleroso

O líquen escleroso é uma condição dermatológica de natureza benigna, crônica e progressiva, sendo o líquen escleroso vulvar a apresentação clínica mais comum.

Caracteriza-se por intensa inflamação, afinamento do epitélio e alterações específicas na derme, frequentemente associadas a sintomas como prurido ou dor.

Embora o diagnóstico dessa condição seja primariamente clínico e histopatológico, a vulvoscopia pode ajudar a identificar alterações características, como áreas de atrofia, despigmentação e fissuras, além de auxiliar na escolha dos melhores locais para biópsia, caso necessário.

Líquen plano

O líquen plano é uma condição dermatológica inflamatória relativamente rara, com subtipos que podem afetar a pele, as mucosas, as unhas e o couro cabeludo. O líquen plano vulvar é uma variação dessa condição, que caracteriza-se por lesões erosivas, papulares ou hipertróficas na vulva, podendo ou não envolver também a vagina.

Da mesma forma que o líquen escleroso, apesar do diagnóstico ser essencialmente clínico e confirmado por biópsia, a vulvoscopia pode ser utilizada como método complementar na investigação do líquen plano. Ao exame, podem ser identificadas alterações típicas, como áreas eritematosas, erosões, estrias de Wickham e outras lesões características.

Síndrome de dor vulvar localizada ou vulvodínia

Síndrome de dor vulvar localizada, também conhecida como vulvodínia, é uma dor persistente na vulva que pode ser localizada de forma precisa no vestíbulo vulvar durante o exame físico. Tal síndrome não tem uma causa identificável e persiste por, no mínimo, três meses. 

A vulvoscopia pode ser útil no contexto da síndrome de dor vulvar localizada, pois é um exame complementar que permite observar alterações visíveis na área vulvar, como inflamação, lesões ou sensibilidades que possam contribuir para os sintomas. No entanto, como a vulvodínia é uma condição principalmente funcional, a vulvoscopia pode não revelar anormalidades evidentes. Portanto, tal exame é útil para descartar outras condições, como líquen escleroso ou neoplasias vulvares, que podem mimetizar sintomas semelhantes.

Neoplasia Intraepitelial Vulvar (NIV)

Neoplasia Intraepitelial Vulvar (NIV) corresponde a um grupo de condições pré-malignas da vulva, cujo sintoma mais comum é o prurido vulvar, que afeta de 60% a 70% das pacientes, enquanto cerca de 20% não apresentam sintomas. Outras manifestações clínicas incluem dor ou disúria.

Os principais fatores de risco que associam-se a essa condição são:

• Infecção pelo papilomavírus humano (HPV).
• Tabagismo.
• Imunossupressão.

O diagnóstico de Neoplasia Intraepitelial Vulvar, por sua vez, é realizado através de anamnese, exame físico geral e exame ginecológico, incluindo a avaliação do colo do útero, da vagina e da genitália externa. 

As lesões vulvares podem variar em aparência, sendo unifocais ou multifocais, com cores que vão de branca a cinza, vermelha ou marrom, e com superfícies lisas, ásperas ou micropapilares. Além disso, podem apresentar grau variável de acetobranqueamento e alterações vasculares. 

A vulvoscopia, utilizando lupas dermatológicas ou um colposcópio com lentes de menor aumento, pode ser realizada para ajudar na escolha dos locais para biópsia. Ademais, o diagnóstico definitivo é feito por meio da histopatologia da biópsia.

Principais achados

Diante de infecções pelo HPV e Neoplasia Intraepitelial Vulvar I (NIV I), o principal achado é o acetobranqueamento do epitélio, que resulta da presença de queratina anormal e do aumento da densidade celular em áreas infectadas pelo HPV. 

Todavia, esse fenômeno não é exclusivo dessa infecção, podendo ocorrer em casos de trauma, infecções agudas (como candidíase e herpes), áreas submetidas a tratamentos anteriores com substâncias cáusticas ou destruição física. Ademais, o acetobranqueamento apresenta-se, geralmente, de forma leve ou moderada, em lesões focais pequenas, múltiplas e com bordas irregulares.

Na Neoplasia Intraepitelial Vulvar II (NIV II) e Neoplasia Intraepitelial Vulvar III (NIV III), por sua vez, a aplicação de ácido acético a 5% na vulva, por 3 a 5 minutos, provoca um acetobranqueamento intenso, espesso, bem delimitado e com margens mais regulares, o qual pode ser observado a olho nu, embora seja mais facilmente avaliado por vulvoscopia. Todavia, essa reação é mais visível em lesões não pigmentadas ou eritematosas, sendo as lesões pigmentadas (de coloração marrom) com acetorreatividade leve. 

Além disso, a atipia vascular, que ocorre tardiamente no processo neoplásico da vulva, pode ser observada como pontilhado ou padrão em mosaico em algumas lesões. Capilares dilatados, com forma anormal, ou um epitélio amarelado e friável também podem ser identificados em algumas áreas de maior suspeita.

Por fim, achados como lesões nodulares ou ulceradas sugerem doença invasiva.

Importância da vulvoscopia no diagnóstico precoce de lesões vulvares

Atualmente, a vulvoscopia é reconhecida como o exame complementar mais eficaz na prevenção do câncer de vulva, pois, assim como ocorre com o colo do útero, é possível identificar e tratar lesões precursoras na vulva. 

O diagnóstico precoce das lesões vulvares, como a Neoplasia Intraepitelial Vulvar (NIV) e outras condições associadas ao HPV, é fundamental para a prevenção do câncer vulvar e para a redução de complicações a longo prazo. 

Portanto, a vulvoscopia desempenha um papel fundamental nesse processo, oferecendo uma avaliação detalhada da área vulvar e permitindo a detecção precoce de alterações celulares ou lesões precursoras. 

Além disso, ao identificar lesões em estágios iniciais, o tratamento pode ser mais eficaz, sem necessidade de intervenções agressivas. Por fim, o diagnóstico e tratamento precoces são responsáveis por evitar a progressão das lesões, prevenindo complicações graves.

Em resumo, o diagnóstico precoce, combinado com a utilização da vulvoscopia, não só favorece tratamentos mais eficazes e menos invasivos, como também contribui para o bem-estar emocional e físico das pacientes, ao prevenir complicações graves e garantir uma abordagem terapêutica precisa.

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Referências

• ARNOLD, S. J.; KREUSER-GENIS, I. M. Vulvar lichen sclerosus: Clinical manifestations and diagnosis. UpToDate, 2024.
• ARNOLD, S. J.; KREUSER-GENIS, I. M. Vulvar lichen planus. UpToDate, 2024.
• FEBRASGO. Lesões pré-invasivas da vulva, da vagina e do colo uterino. Protocolos Febrasgo, Ginecologia nº 7, 2021.
• FEBRASGO. Manual de Orientação Trato Genital Inferior. 2010.
• HOLSCHNEIDER, C. H. Vulvar squamous intraepithelial lesions (vulvar intraepithelial neoplasia). UpToDate, 2024.
• IGLESIA, C. Vulvar pain of unknown cause (vulvodynia): Clinical manifestations and diagnosis. UpToDate, 2024.