Saiba mais sobre o uso do doppler transcraniano como teste diagnóstico na confirmação da morte encefálica.
A morte encefálica (ME) é um diagnóstico clínico crucial que marca a perda irreversível de todas as funções cerebrais, incluindo o tronco cerebral. Este estado representa o ponto final em um espectro de lesões cerebrais graves, resultando em uma ausência total e permanente de atividade cerebral.
O diagnóstico preciso da morte encefálica é essencial para determinar a viabilidade da doação de órgãos, bem como para orientar decisões éticas e legais relacionadas ao tratamento do paciente. O Doppler transcraniano emergiu como uma ferramenta valiosa nesse cenário, proporcionando informações cruciais para o diagnóstico da morte encefálica.
Continue a leitura e saiba mais sobre o assunto.
Processo histórico
Até 1950 a morte era reconhecida apenas por critérios cardiorrespiratórios. A morte encefálica, até então, não tinha sido abordada pelos médicos. Em 1968, Harvard, pela primeira vez no mundo, criou uma comissão que definiu os critérios do coma irreversível, dando um passo à frente.
Em 1971, o Hospital Universitário da USP, no Brasil, criou o critério diagnóstico para morte encefálica. A partir daí, leis, portarias e resoluções foram criadas a fim de regulamentar o processo diagnóstico e o transplante de órgãos.
Assim, em 1991, o Conselho Federal de Medicina (CFM), através da resolução 1.369/91 regulamentou a questão em nível nacional. Em 1997, houve a formulação da “Lei dos transplantes” de nº9434/97 e do “Termo de Declaração de Morte Encefálica”.
Recentemente, em 2017, foi publicado um novo decreto nº9175 que modificou a Lei nº9434/91. Neste mesmo ano, o CFM criou a resolução 2173. Assim, a partir daqui, todo nosso artigo terá como base nessas duas normas.
Estado vegetativo persistente x Morte encefálica: qual a diferença?
Antes de abordarmos sobre morte encefálica propriamente dita, é importante diferenciá-la de estado vegetativo persistente. Abaixo teremos uma tabela comparativa:
| Estado Vegetativo Persistente | Morte Encefálica |
| Pode haver um estado mínimo de consciência | Nível de consciência é zero |
| Atividade completa ou parcial do tronco cerebral | Não há atividade do tronco cerebral |
| Manutenção da respiração de forma autônoma | Não há manutenção da respiração de forma autônoma |
| Manutenção da circulação de forma autônoma | Não há manutenção da circulação de forma autônoma |
| Atividade completa ou parcial das funções do hipotálamo | Perda parcial das funções do hipotálamo |
| Há ciclos de sono-vigília | Não há ciclos de sono-vigília |
Morte encefálica: o que é?
Segundo a Resolução nº2.173, de 23 de novembro de 2017, define morte encefálica como ““Perda completa e irreversível das funções encefálicas, definida pela cessação das atividades corticais e de tronco encefálico”.
Causas de morte encefálica
As principais causas de morte encefálica são:
- Traumatismo crânio encefálico (TCE)
- Acidente vascular encefálico (AVE)
- Encefalopatia anóxica após parada cardíaca
- Tumores e infecções do SNC.
Ou seja, causas que levem ao aumento da pressão intracraniana e/ou perda significativa da massa encefálica e/ou interrupção do fluxo sanguíneo encefálico.
No Brasil, os AVEs perfizeram 52% e os TCEs 32% das causas de ME em doadores de órgãos no ano de 2016.
Quando pensar em morte encefálica?
Segundo o artigo 1 da Resolução º2.173, de 23 de novembro de 2017, os procedimentos para determinação de ME devem ser iniciados em todos os pacientes que apresentarem:
- Coma não perceptivo
- Ausência de atividade supraespinhal
- Apneia persistente.
Tudo isso desde que tenha cumprido os pré-requisitos que vamos falar mais adiante.
Diagnóstico
O diagnóstico da ME é bastante extenso e requer o cumprimento de alguns passos, a fim de evitar erros. Os cinco passos abaixo serão abordados individualmente:
- Pré-requisitos
- Exames clínicos
- Teste da apneia
- Exames complementares
- Repetição do exame clínico.
Pré-requisitos
Os quatro pré-requisitos necessários para se iniciar o diagnóstico de morte encefálica são:
- Presença de lesão encefálica de causa conhecida, irreversível e capaz de causar morte encefálica. Ex.: lesão cerebral traumática, hemorragia subaracnóidea
- Ausência de fatores tratáveis que possam confundir o diagnóstico de morte encefálica, como distúrbios eletrolíticos, ácido/base, endócrino, circulatório e/ou intoxicação exógena, hiponatremia e uso de fármacos com ação depressora do Sistema Nervoso Central e bloqueadores neuromusculares.
- Ter estado em tratamento e observação em hospital pelo período mínimo de seis horas. Em caso de encefalopatia hipóxico-isquêmica, esse período deverá ser, no mínimo, 24h.
- Analisar a hemodinâmica do paciente:
- Temperatura corporal >35º
- SaO2>94%
- PAS>100 mmHg ou PA média >65mmHg
OBS: é importante salientar que a PAS e PAM têm valores variando de acordo com a idade do paciente.
Após conferir tudo isso, é importante comunicar aos familiares da suspeita de Morte Encefálica e iniciar os procedimentos.
Exame Clínico
O exame clínico para avaliar dois padrões, o coma não perceptivo e a ausência de reatividade supraespinhal manifestada pela ausência dos reflexos.
Coma não perceptivo
O coma perceptivo é definido como “estado de inconsciência permanente com ausência de resposta motora supraespinhal a qualquer estimulação, particularmente dolorosa intensa em região supraorbitária, trapézio e leito ungueal dos quatro membros.”.
Ao fazer os estímulos dolorosos, podemos observar como resposta:
- Reflexos tendinosos profundos
- Rubor
- Movimentos de membros
- Atitude de opistótono ou flexão de tronco
- Sudorese
- Adução/elevação de ombros
- Taquicardia
Ausência de reatividade supraespinhal manifestada pela ausência dos reflexos
Nessa parte do teste clínico devemos testar os nervos cranianos (NC). São eles:
NC II e III – Fotomotor
As pupilas deverão estar fixas e sem resposta à estimulação luminosa intensa (lanterna), podendo ter contorno irregular, diâmetros variáveis ou assimétricos.
NC V e VII – Córneo-palpebral
Procurar a ausência de resposta de piscamento à estimulação direta do canto lateral inferior da córnea com gotejamento de soro fisiológico gelado ou algodão embebido em soro fisiológico ou água destilada.
NC VIII, III, IV e VI – Óculocefálico
Ausência de desvio do(s) olho(s) durante a movimentação rápida da cabeça no sentido lateral e vertical. Não realizar em pacientes com lesão de coluna cervical suspeitada ou confirmada.
NC VIII, III, e VI – Vestibulo-calórico
Deve-se observar ausência de desvio do(s) olho(s) durante um minuto de observação, após irrigação do conduto auditivo externo com 50 a 100 ml de água fria (± 5 °C), com a cabeça colocada em posição supina e a 30°.
Em um intervalo de 3min, deve-se realizar otoscopia prévia para verificar perfuração timpânica ou oclusão do conduto auditivo externo por cerume
NC IX e X – Tosse
Verificar a ausência de tosse ou bradicardia reflexa à estimulação traqueal com uma cânula de aspiração.
OBS. 1:
Após todos os reflexos e resultados dos testes clínicos terem dado negativo, o próximo passo a realizar é o teste da apneia.
Teste da apneia
A Apneia pode ser definida como ausência de movimentos respiratórios espontâneos, após a estimulação máxima do centro respiratório pela hipercapnia (PaCO2 superior a 55mmHg).
Este teste é obrigatório e deve ser realizado por um único médico, uma única vez. A única exceção para a não realização deste é em situações clínicas que cursam com ausência de movimentos respiratórios de causas extracranianas ou farmacológicas, até a reversão da situação.
O teste
O teste é realizado em sete passos:
- Ventilação com FiO2 de 100% por, no mínimo, 10 minutos para atingir PaO2 igual ou maior a 200 mmHg e PaCO2 entre 35 e 45 mmHg
- Instalar oxímetro digital e colher gasometria arterial inicial (idealmente por cateterismo arterial)
- Desconectar ventilação mecânica
- Estabelecer fluxo contínuo de O2 por um cateter intratraqueal ao nível da carina (6 L/min), ou tubo T (12 L/min) ou CPAP (até 12 L/min + até 10 cm H2O).
- Observar a presença de qualquer movimento respiratório por oito a dez minutos. Prever elevação da PaCO2 de 3 mmHg/min em adultos e de 5 mmHg/min em crianças para estimar o tempo de desconexão necessário
- Coletar gasometria arterial final.
- Reconectar ventilação mecânica.
Interrupção do teste
Se, durante o teste ocorra hipotensão PA sistólica < 100 mmHg ou PA média < que 65 mmHg) ou hipoxemia significativa ou arritmia cardíaca, deve-se interromper o teste de imediato.
Assim, colhe-se a gasometria arterial e reconecta o respirador. Caso a PaCO2 <56 mmHg, após melhora hemodinâmica, pode refazer o teste.
Interpretação do resultado
- Teste positivo (presença de apneia): PaCO2 final superior a 55 mmHg, sem movimentos respiratórios, mesmo que o teste tenha sido interrompido antes dos dez minutos previstos;
- Teste inconclusivo: PaCO2 final menor que 56 mmHg, sem movimentos respiratórios.
- E teste negativo (ausência de apneia): presença de movimentos respiratórios, mesmo débeis, com qualquer valor de PaCO2. Atentar para o fato de que em pacientes magros ou crianças os batimentos cardíacos podem mimetizar movimentos respiratórios débeis
OBS.2:
Em caso de teste positivo, deve-se dar continuidade e notificar à Comissão Intra-Hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplantados, à Organização de Procura de Órgãos e Tecidos e/ou central de Transplantes Estaduais.
Exames complementares
O objetivo dos exames complementares é demonstrar a ausência de perfusão sanguínea ou de atividade elétrica ou metabólica encefálica e obtenção de confirmação documental dessa situação.
A escolha deste exame levará em consideração a situação clínica e as disponibilidades locais, e devem ser registradas sendo justificadas no prontuário.
Dentre as possibilidades temos:
- Angiografia cerebral
- Eletroencefalograma
- Doppler transcraniano
- Cintilografia cerebral
- Ecocardiograma
Dentre estas opções, os dois primeiros são os mais utilizados na prática clínica, sendo a angiografia cerebral considerada um “padrão-ouro”. Entretanto, recentemente, o doppler transcraniano tem sido bastante utilizado. Abordamos mais sobre ele abaixo.
2º exame clínico
Assim como o primeiro, deve-se escolher dois exames com a mesma técnica. O tempo entre eles vai variar de acordo com a idade entre crianças, mas acima de 2 anos, o gap é de 2h.
Após a sua realização, não é necessário repetir o teste da apneia caso ele tenha dado positivo. E este exame deve ser realizado por dois médicos diferentes, sendo um deles obrigatoriamente neurologista.
Após a confirmação, deve-se comunicar à família o óbito e preencher a declaração de óbito.
Termo de declaração de morte encefálica
Confira abaixo o termo de declaração de morte encefálica a ser preenchido:
Uso do doppler transcraniano do diagnóstico de morte encefálica
O doppler transcraniano é um dos exames complementares possíveis para a confirmação do diagnóstico de ME.
A escolha do teste deve levar em consideração alguns fatores como:
- O teste deve ser suficiente por si só para estabelecer se a morte cerebral está ou não presente;
- O teste não deve ser suscetível a “fatores de confusão”, como efeitos de medicamentos ou distúrbios metabólicos;
- Não deve haver “falsos positivos” ;
- O teste deve ser padronizado em tecnologia, técnica e classificação dos resultado;
- O teste deve estar disponível, ser seguro e prontamente aplicado em todos os centros médicos com unidades de terapia intensiva (UTIs).
Apesar disso, sabemos que não existe nenhum teste que seja super completo para o diagnóstico de ME e atenta a todos estes pré-requisitos. Entretanto, o doppler transcraniano pode ser uma excelente estratégia, principalmente em locais que não tenha a angiografia.
Quais os achados do doppler transcraniano indicam ME?
Observa-se exame achados de pequenos picos sistólicos sem fluxo diastólico ou padrão de fluxo reverberante que sugerem alta resistência vascular e apoiam o diagnóstico de morte encefálica.
Diretriz brasileira para o uso do doppler transcraniano como teste diagnóstico de confirmação de morte cerebral
Em 2012, médicos neurologista se reuniram, entre eles um professor do Cetrus e escreveram a Diretriz Brasileira do uso do Doppler Transcraniano como teste diagnóstico de confirmação de morte cerebral.
Leia mais sobre o assunto em nossos artigos abaixo:
- Doppler Transcraniano: você sabe usar o US na neurologia?
- Ultrassom transcraniano: diretrizes na confirmação da morte cerebral
Vantagens e desvantagens do uso do doppler transcraniano
O doppler transcraniano pode ser uma boa escolha no diagnóstico porque ele é seguro, não invasivo e ainda é uma tecnologia barata. Além disso, algo que ajuda muito o seu uso em pacientes com protocolo de ME aberto é que ele pode ser realizado à beira leito, facilitando o processo.
Entretanto, existem algumas limitações técnicas em relação ao uso deste exame no diagnóstico. Entre elas podemos citar o espessamento do osso temporal que dificulta a visualização e avaliação de 6 das 11 artérias intracranianas, podendo levar a testes falso-negativos.
Apesar disso, o doppler transcraniano no diagnóstico da morte encefálica apresentou uma sensibilidade de 70,5% e a especificidade de 97,4%. Ainda na mesma pesquisa, observou-se que, quando melhor a técnica do exame, maior se torna a especificidade e sensibilidade do diagnóstico. Assim, é importante que os médicos se especializem cada vez mais.
Pensando nisso, o Cetrus criou o curso intensivo teórico-prático em Doppler Transcraniano. Este é um exame que é muito utilizado em quadro neurológicos comuns em emergências e UTIs, não só para ME, mas para tantas outras situações médicas.
Conheça o curso e aprenda com quem entende do assunto:
Referências
- CFM. Conselho Federal de Medicina. RESOLUÇÃO Nº 2.173, DE 23 DE NOVEMBRO DE 2017. Brasília, 2017
- GARCIA, V.D. et al. Diagnóstico de Morte Encefálica. IN: GARCIA, C.D. et al. Manual de Doação e Transplantes: Informações práticas sobre todas as etapas do processo de doação de órgãos e transplante. Porto Alegre: Libretos, 2017.
- WESTPHAL, G.A.; VEIGA, V.C.; FRANKE, C.A. Determinação da morte encefálica no Brasil. Rev. bras. ter. intensiva 31 (3) . Jul-Sep 2019.
- YOUNG, G. B. Diagnosis of brain death. UpToDate, 2023.
