O parto normal é um processo fisiológico que envolve uma complexa interação hormonal, muscular e psicológica entre a gestante e o feto. Embora seja a via de nascimento preferencial, com benefícios amplamente documentados para mãe e recém-nascido, sua condução exige conhecimento técnico aprofundado, experiência clínica e capacidade de decisão diante de eventuais intercorrências.
No contexto da prática obstétrica contemporânea, marcada por desafios assistenciais e busca por maior humanização, o domínio das condutas obstétricas e do manejo de complicações no parto vaginal é essencial para o médico.
Fases clínicas do parto e suas condutas
O trabalho de parto é dividido em três períodos distintos, com condutas específicas para cada um deles:
Primeiro período: dilatação
Subdividido em fase latente e fase ativa, esse período compreende desde o início das contrações uterinas regulares até a dilatação cervical completa.
- Fase latente: as contrações são menos frequentes e de baixa intensidade, com dilatação até 4 cm. A conduta é expectante, com suporte emocional, hidratação, liberdade de mobilidade e monitoramento da vitalidade fetal.
- Fase ativa: inicia-se a partir de 4 cm, com contrações rítmicas e dolorosas. Assim, o acompanhamento deve incluir toques vaginais periódicos, monitorização fetal contínua ou intermitente (segundo o risco gestacional), e avaliação do padrão de contrações.
Dessa forma, o uso do partograma permite registrar e interpretar a progressão da dilatação cervical e a descida fetal, guiando decisões clínicas sobre intervenções.
Segundo período: expulsivo
Esse período inicia com a dilatação completa e termina com a expulsão fetal. A assistência deve considerar:
- Apoio contínuo à gestante, respeitando posições fisiológicas
- Estímulo ao puxo espontâneo e avaliação da progressão fetal
- Episiotomia apenas em indicações clínicas reais, como sofrimento fetal iminente bem como necessidade de abreviar o período expulsivo.
- Monitoramento rigoroso da vitalidade fetal.
Terceiro período: dequitação placentária
Inicia-se com o nascimento do bebê e termina com a saída da placenta. As condutas de manejo ativo incluem:
- Administração de ocitocina intramuscular logo após o nascimento
- Tração controlada do cordão umbilical
- Massagem uterina para prevenção da atonia.
Assim, essa abordagem reduz significativamente o risco de hemorragia pós-parto, principal causa de morte materna evitável no mundo.
Condução ativa do trabalho de parto: boas práticas
A assistência ao parto baseada em evidências recomenda a adoção de medidas que respeitem os processos fisiológicos da gestação bem como reduzam intervenções desnecessárias. As principais recomendações incluem:
- Acompanhamento contínuo por profissional treinado
- Liberdade de movimento durante o trabalho de parto
- Ingestão de líquidos claros, salvo contraindicações
- Evitar rotinas como tricotomia, enema e amniotomia precoce
- Garantir privacidade e conforto da parturiente.
A analgesia deve ser oferecida conforme desejo da gestante e indicação clínica. Além disso, métodos não farmacológicos, como banho morno, bola pélvica, massagem e técnicas de respiração, devem ser priorizados nas fases iniciais.
Para entender os conceitos básicos e práticos sobre esse tema, recomendamos o conteúdo “Trabalho de parto: revise como realizar e principais conceitos“.
Complicações mais comuns no parto normal
Embora o parto vaginal seja seguro na maioria das vezes, é fundamental que o profissional esteja preparado para atuar diante de situações de risco.
Distócia de progressão
Define-se pela parada da dilatação ou da descida fetal. As causas podem ser:
- Feto-pélvicas: desproporção cefalopélvica
- Dinâmicas: contrações ineficazes
- Psicológicas: medo, tensão, dor mal controlada.
O manejo da paciente em trabalho de parto exige uma abordagem criteriosa e progressiva. Primeiramente, é essencial garantir hidratação adequada, pois ela contribui para o bem-estar materno e para a eficiência das contrações uterinas. Em seguida, deve-se realizar a avaliação da apresentação fetal, uma etapa fundamental para orientar as condutas seguintes. Caso haja indicação, a estimulação com ocitocina pode ser iniciada, a fim de promover a progressão do trabalho de parto.
Além disso, é importante oferecer analgesia para o alívio da dor, proporcionando maior conforto à gestante e favorecendo sua colaboração no processo. No entanto, se, apesar dessas intervenções, não houver resposta clínica adequada ou surgirem sinais de risco, deve-se considerar a cesariana como alternativa segura.
Sofrimento fetal agudo
É identificado por meio da cardiotocografia (CTG) e da ausculta fetal. Dessa forma, sinais como desacelerações tardias, bradicardia ou ausência de variabilidade devem ser valorizados.
O tratamento inicial inclui:
- Suspensão de ocitocina
- Mudança de decúbito materno
- Oxigenoterapia
- Hidratação venosa.
Na persistência dos sinais, deve-se indicar cesariana imediata.
Hemorragia pós-parto
Ocorre mais frequentemente nos primeiros 30 minutos após o nascimento. As principais causas são:
- Atonia uterina (mais comum);
- Retenção placentária;
- Lacerações;
- Coagulopatias.
Assim, a conduta diante de hemorragia pós-parto deve ser imediata e escalonada, com foco no controle do sangramento e na preservação da vida materna. Portanto, inicialmente realiza-se a massagem uterina bimanual, com o objetivo de estimular a contração uterina e reduzir a perda sanguínea. Em seguida, é indicada a administração de agentes uterotônicos, como ocitocina ou misoprostol, que promovem a contração do útero de forma farmacológica.
Dessa forma, caso o sangramento persista, torna-se necessário revisar a cavidade uterina, buscando identificar e remover possíveis restos placentários ou coágulos. Paralelamente, deve-se inspecionar e corrigir lacerações do canal de parto, que também podem ser fontes importantes de sangramento. Contudo, se todas as medidas conservadoras falharem e a paciente permanecer instável, pode ser indicada intervenção cirúrgica, incluindo procedimentos conservadores como suturas hemostáticas ou tamponamento uterino e, em casos extremos, a histerectomia. Assim, a conduta deve ser rápida, sequencial e adaptada à gravidade do quadro clínico.
Lacerações perineais
Devem ser inspecionadas e classificadas imediatamente após o parto:
- Grau I: pele e mucosa vaginal
- Grau II: músculos perineais
- Grau III: esfíncter anal
- Grau IV: mucosa retal.
A sutura deve ser realizada em ambiente adequado, com anestesia e técnica apropriada.
Prematuridade e estratégias de prevenção
O parto prematuro é uma das principais causas de morbimortalidade neonatal. O rastreamento inclui:
- Avaliação do comprimento do colo uterino por ultrassonografia transvaginal entre 20-24 semanas;
- Histórico de prematuridade anterior;
- Sinais de atividade uterina precoce.
A prevenção do parto prematuro pode envolver uma série de estratégias complementares, aplicadas de acordo com a avaliação de risco individual. Em primeiro lugar, o uso de progesterona vaginal tem se mostrado eficaz na redução da incidência de prematuridade, especialmente em gestantes com colo uterino curto.
Além disso, em casos de incompetência istmo-cervical, a cerclagem cervical pode ser indicada como medida mecânica para manter a integridade do colo uterino até o termo. Paralelamente, recomenda-se a redução de atividades físicas intensas, uma vez que o esforço físico excessivo pode contribuir para a indução de contrações uterinas.
Em determinadas situações, também pode ser indicada a abstinência sexual, sobretudo quando há risco aumentado de irritabilidade uterina ou presença de alterações cervicais. Portanto, a adoção dessas medidas preventivas deve ser feita de forma integrada e personalizada, considerando os fatores de risco e a história obstétrica de cada paciente, com o objetivo de prolongar a gestação e proteger o desenvolvimento fetal.
Para aprofundar o tema, veja o artigo completo sobre prematuridade.
Avaliação ultrassonográfica intraparto
A ultrassonografia à beira-leito tem ganhado papel relevante na assistência ao parto. Permite:
- Avaliação da progressão da apresentação fetal
- Estimativa da posição da cabeça fetal
- Medidas como o “angle of progression” e a distância cabeça-períneo.
Portanto, é um recurso especialmente útil em casos de dúvida quanto à indicação de fórceps ou parto cesáreo. Assim, a formação do obstetra nesse tipo de avaliação pode melhorar a acurácia diagnóstica e reduzir intervenções desnecessárias.
Formação prática: uma necessidade para o obstetra moderno
A literatura destaca que o bom desfecho obstétrico depende da experiência clínica prática associada à formação teórica sólida. Portanto, cursos que combinam simulações, ensino teórico atualizado e acompanhamento com preceptores experientes contribuem diretamente para:
- Maior segurança na condução do parto
- Menor número de intervenções desnecessárias
- Melhor acolhimento da gestante
- Reconhecimento precoce de sinais de alarme.
Pós-graduação recomendada para ampliar sua formação
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Referências bibliográficas
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