A ultrassonografia point-of-care (POCUS), realizada à beira do leito, consolidou-se como uma das ferramentas mais valiosas para a avaliação inicial de pacientes críticos, permitindo respostas diagnósticas imediatas e orientando intervenções em tempo real.
Assim, protocolos sistematizados como o FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma), o eFAST (Extended FAST) e o RUSH (Rapid Ultrasound in Shock and Hypotension), ampliam a capacidade de identificar rapidamente causas potencialmente fatais de trauma, choque e insuficiência respiratória.
POCUS na emergência: conceitos fundamentais e importância para o médico emergencista
O que diferencia o POCUS da ultrassonografia convencional?
Diferentemente da ultrassonografia convencional, realizada por especialistas em imagem com finalidade diagnóstica abrangente, o POCUS é executado pelo próprio médico assistente, à beira do leito, como extensão do exame físico.
Seu principal objetivo é responder perguntas clínicas específicas que auxiliem na tomada de decisão imediata, especialmente em cenários de urgência e emergência.
Exame focado e à beira do leito
A principal característica do POCUS é seu caráter direcionado. Em vez de realizar uma avaliação anatômica completa, o médico procura responder questões objetivas relacionadas à hipótese diagnóstica do momento.
Essa abordagem permite integrar rapidamente os achados ultrassonográficos aos dados clínicos e laboratoriais. Além disso, como pode ser repetido inúmeras vezes durante a assistência, o POCUS também funciona como ferramenta de monitorização dinâmica da resposta terapêutica.
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Raciocínio binário na tomada de decisão
Ao contrário da ultrassonografia convencional, cujo propósito é caracterizar detalhadamente alterações anatômicas, o POCUS baseia-se frequentemente utiliza perguntas clínicas direcionadas, muitas vezes estruturadas em respostas objetivas, para auxiliar decisões rápidas.
Assim, o exame busca confirmar ou excluir rapidamente condições potencialmente fatais por meio de respostas simples, como:
- “Há líquido livre?”;
- “Existe pneumotórax?”;
- “Há sinais de tamponamento cardíaco?”;
- “O ventrículo esquerdo apresenta contratilidade reduzida?”.
Essa estratégia reduz a complexidade da avaliação durante situações de alta pressão, permitindo que intervenções diagnósticas e terapêuticas sejam instituídas sem atrasos.
Impacto do POCUS no paciente crítico
Diversos estudos demonstram que a incorporação do POCUS melhora significativamente a avaliação inicial de pacientes críticos.
Em quadros de choque, insuficiência respiratória aguda e trauma, protocolos estruturados como FAST, eFAST e RUSH aumentam a acurácia diagnóstica e reduzem o tempo necessário para identificar a causa da instabilidade hemodinâmica quando comparados ao exame clínico isolado.
Assim, o uso sistemático do POCUS contribui para decisões terapêuticas mais precoces, reduz a necessidade de exames complementares imediatos e pode diminuir o tempo até intervenções potencialmente salvadoras.
Como aprender POCUS
Treinamento e curva de aprendizado
A formação em POCUS exige uma combinação de conhecimentos teóricos, treinamento prático e supervisão contínua.
Inicialmente, o profissional deve compreender os princípios físicos da ultrassonografia, conhecer a anatomia ultrassonográfica normal e reconhecer os principais achados patológicos relacionados às síndromes mais frequentes da emergência.
A aquisição de competências depende principalmente da prática repetida em pacientes reais ou simuladores, sempre acompanhada por instrutores experientes que orientem a técnica de aquisição das imagens e sua correta interpretação.
Quantos exames são necessários?
Muitos programas utilizam listas de exames supervisionados como parte da avaliação de competência, embora o número varie conforme a instituição, protocolo e sociedade médica.
Já protocolos mais complexos, como o RUSH, exigem maior integração entre ecocardioscopia, avaliação pulmonar, abdominal e vascular, demandando maior experiência clínica para interpretação dos achados no contexto do choque.
Equipamentos e preparação do ultrassom para uso na sala de emergência
A obtenção de imagens de qualidade no POCUS depende da combinação entre a escolha adequada do transdutor e a correta configuração do aparelho de ultrassom.
Em um ambiente de emergência, no qual as decisões precisam ser tomadas rapidamente, conhecer as características de cada sonda e dominar os ajustes básicos do equipamento permite otimizar o exame, reduzir o tempo de aquisição das imagens e aumentar a confiabilidade dos achados ultrassonográficos.
Escolha do transdutor ideal para cada situação clínica
A seleção do transdutor deve considerar a profundidade da estrutura a ser examinada, a resolução necessária e o tipo de aplicação clínica.
De forma geral, transdutores de alta frequência produzem imagens com maior resolução, porém apresentam menor capacidade de penetração, sendo indicados para estruturas superficiais.
Já os transdutores de baixa frequência alcançam estruturas mais profundas, embora com menor resolução espacial.
Transdutor convexo
O transdutor convexo opera, em geral, com frequências entre 2 e 5 MHz, oferecendo elevada penetração e um amplo campo de visão.
Essas características o tornam a principal escolha para a avaliação de estruturas profundas, como abdome, pelve e retroperitônio, sendo amplamente utilizado nos protocolos FAST e eFAST para pesquisa de líquido livre e avaliação de órgãos abdominais.
Também pode ser empregado na avaliação pulmonar de derrames pleurais e consolidações, além da obtenção da janela subcostal cardíaca quando necessário.
Transdutor linear
O transdutor linear utiliza frequências mais elevadas, geralmente entre 5 e 15 MHz, proporcionando excelente resolução para estruturas superficiais.
Por esse motivo, é o transdutor de escolha para procedimentos guiados por ultrassom, como punções venosas, além da avaliação de partes moles, vasos, nervos periféricos, sistema musculoesquelético e trombose venosa profunda.
Na ultrassonografia pulmonar, também apresenta excelente desempenho para a análise da linha pleural, sendo particularmente útil na pesquisa de pneumotórax.
Transdutor phased-array
O transdutor phased-array, também conhecido como transdutor setorial ou cardíaco, opera com frequências entre 1 e 5 MHz e possui um footprint reduzido, permitindo a obtenção de imagens através dos espaços intercostais.
Essas características fazem dele o transdutor preferencial para a ecocardioscopia focada, possibilitando a avaliação da função ventricular, derrame pericárdico, tamponamento cardíaco e outras alterações hemodinâmicas em pacientes instáveis.
Configuração do aparelho
Mesmo utilizando o transdutor adequado, a qualidade do exame depende da correta configuração do equipamento.
Assim, ajustes simples realizados antes do início da avaliação permitem otimizar a imagem e reduzem a necessidade de correções durante o exame.
Entre os principais parâmetros que devem ser conhecidos pelo médico emergencista estão a seleção do preset apropriado e os ajustes de profundidade, ganho e foco.
Presets para FAST, eFAST e RUSH
Os presets consistem em configurações pré-programadas que ajustam automaticamente parâmetros como frequência, profundidade, ganho e processamento da imagem para uma determinada aplicação clínica.
Após selecionar o transdutor, recomenda-se escolher o preset correspondente ao protocolo que será executado, como abdome para FAST, pulmão para eFAST ou cardíaco para ecocardioscopia.
Essa configuração fornece um ponto de partida otimizado, reduzindo o tempo gasto com ajustes manuais e facilitando a obtenção de imagens diagnósticas de boa qualidade.
Ajustes de ganho, profundidade e foco
Após selecionar o preset, três ajustes costumam ser suficientes para otimizar rapidamente a imagem:
- A profundidade deve ser ajustada para incluir toda a estrutura de interesse, evitando excesso de campo de visão que comprometa a resolução.
- O ganho controla o brilho da imagem e deve ser regulado para evitar imagens excessivamente escuras ou brilhantes, preservando o contraste entre os tecidos.
- Já o foco concentra o feixe ultrassônico na região de interesse, aumentando a resolução naquele plano e melhorando a definição das estruturas examinadas.
Protocolo eFAST: avaliação rápida do paciente com trauma
O Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma (eFAST) é uma ampliação do protocolo FAST tradicional e representa uma das principais aplicações do POCUS na medicina de emergência.
Além da pesquisa de líquido livre na cavidade abdominal e derrame pericárdico, o exame inclui a avaliação dos pulmões e das cavidades pleurais para identificação de pneumotórax e hemotórax.
Por ser um exame rápido, sistemático e realizado à beira do leito, o eFAST permite reconhecer lesões potencialmente fatais em poucos minutos, orientando decisões imediatas durante o atendimento ao paciente traumatizado.
Avaliação sistemática das janelas do eFAST
O protocolo eFAST baseia-se na análise sequencial de seis janelas ultrassonográficas que permitem investigar os principais locais de acúmulo de sangue ou ar após um trauma.
A execução segue uma ordem padronizada, reduzindo a chance de deixar áreas importantes sem avaliação e tornando o exame mais rápido e reprodutível.
Janela hepatorrenal
A janela hepatorrenal, localizada entre o fígado e o rim direito, é uma das principais janelas avaliadas no protocolo FAST para pesquisa de líquido livre intraperitoneal em pacientes em posição supina.
A presença de líquido livre aparece como uma coleção anecoica entre os órgãos ou ao redor do polo inferior renal.
Janela esplenorrenal
A avaliação do quadrante superior esquerdo investiga o espaço entre o baço e o rim esquerdo, além da região subfrênica.
Embora tecnicamente mais desafiadora devido à menor janela acústica, essa etapa é fundamental para identificar hemoperitônio decorrente de lesões esplênicas, especialmente quando não há líquido evidente nas demais regiões abdominais.
Janela pélvica
A pelve representa outro local de acúmulo precoce de líquido livre, principalmente em pacientes em posição supina.
Portanto, o exame deve incluir a avaliação do fundo de saco de Douglas nas mulheres e do espaço reto-vesical nos homens.
Janela subcostal cardíaca
A avaliação cardíaca é realizada preferencialmente pela janela subcostal.
O principal objetivo é identificar derrame pericárdico e sinais de tamponamento cardíaco, além de permitir uma avaliação global da contratilidade ventricular esquerda e do enchimento das câmaras cardíacas.
Avaliação pleuropulmonar
A extensão do protocolo FAST para o eFAST incorpora a análise das cavidades pleurais e da superfície pulmonar.
Nas bases pulmonares, o exame pesquisa hemotórax, identificado pela presença de líquido anecoico acima do diafragma. Já nas regiões anteriores do tórax, busca-se sinais de pneumotórax por meio da avaliação da movimentação da pleura visceral sobre a pleura parietal.
Identificação do pneumotórax pelo POCUS
O diagnóstico ultrassonográfico do pneumotórax baseia-se principalmente na ausência do deslizamento pleural (lung sliding), fenômeno que representa o movimento fisiológico entre as pleuras durante a respiração.
Outro achado importante é a ausência das linhas B, artefatos verticais que indicam contato entre as pleuras.
Portanto, quando esses dois sinais estão ausentes, aumenta-se significativamente a suspeita de pneumotórax, especialmente quando associados ao contexto clínico do trauma.
Lung point: confirmação do pneumotórax
Quando presente, o lung point é considerado o achado ultrassonográfico mais específico para pneumotórax.
Esse sinal corresponde ao ponto de transição entre a área onde o pulmão permanece colabado e a região em que ainda existe contato entre as pleuras, permitindo alternância entre presença e ausência do deslizamento pleural durante os movimentos respiratórios.
Embora nem sempre seja identificado, sua visualização praticamente confirma o diagnóstico de pneumotórax parcial.
Limitações e cuidados na interpretação do eFAST
Apesar de sua elevada utilidade, o eFAST apresenta limitações que devem ser consideradas durante a avaliação do paciente traumatizado.
Pequenos volumes de hemoperitônio
Volumes inferiores a aproximadamente 200 mL podem não ser detectados pelo exame inicial, especialmente logo após o trauma.
Nessas situações, a repetição seriada do eFAST torna-se uma estratégia importante, principalmente quando persistem sinais clínicos de instabilidade hemodinâmica.
Derrame pericárdico ou gordura epicárdica?
Uma dificuldade relativamente frequente é diferenciar derrame pericárdico da gordura epicárdica.
A gordura costuma localizar-se anteriormente ao coração, apresenta aspecto mais ecogênico e acompanha o movimento cardíaco durante todo o ciclo cardíaco. Já o derrame pericárdico aparece como uma coleção anecoica que circunda o coração dentro do saco pericárdico.
Reconhecer essa diferença é fundamental para evitar diagnósticos incorretos e intervenções desnecessárias.
Protocolo RUSH: avaliação ultrassonográfica do paciente em choque
O Rapid Ultrasound in Shock and Hypotension (RUSH) é um protocolo desenvolvido para investigar rapidamente as principais causas de choque e hipotensão na sala de emergência.
Diferentemente de exames voltados para um único órgão, o RUSH utiliza uma abordagem sistemática que integra a avaliação cardíaca, vascular, pulmonar e abdominal, permitindo ao médico correlacionar os achados ultrassonográficos com o quadro clínico do paciente.
Em poucos minutos, o protocolo fornece informações que auxiliam na diferenciação dos principais tipos de choque e direcionam intervenções precoces, contribuindo para uma abordagem mais segura e eficiente.
Avaliação sistemática: bomba, tanque e canos
O protocolo RUSH segue uma lógica simples e de fácil memorização, baseada na análise de três componentes essenciais da circulação:
- Bomba (coração);
- Tanque (volume intravascular);
- Canos (artérias e veias).
Essa estratégia permite identificar rapidamente alterações estruturais e funcionais capazes de explicar a instabilidade hemodinâmica.
Bomba: avaliação da função cardíaca
A primeira etapa consiste na ecocardioscopia focada para avaliar a função cardíaca global.
O exame permite estimar a contratilidade do ventrículo esquerdo, pesquisar derrame pericárdico e identificar sinais sugestivos de tamponamento cardíaco ou sobrecarga das câmaras direitas.
De forma geral, um ventrículo esquerdo hiperdinâmico, com cavidade reduzida e contrações vigorosas, sugere redução do volume circulante, como ocorre nos choques hipovolêmico e distributivo.
Por outro lado, um ventrículo hipocinético, com contratilidade diminuída, é compatível com choque cardiogênico, principalmente quando associado a sinais de congestão sistêmica.
Tanque: estimativa do volume intravascular
Após a avaliação cardíaca, o RUSH direciona a atenção para o estado volêmico do paciente.
A análise da veia cava inferior (VCI) fornece uma estimativa indireta da pressão atrial direita por meio do seu diâmetro e da variação respiratória. Uma VCI fina e com colabamento acentuado durante a inspiração, por exemplo, sugere baixa pressão de enchimento e redução da pré-carga.
Em contrapartida, uma VCI dilatada, com pouca variação respiratória, indica aumento da pressão venosa central, situação frequentemente observada em pacientes com insuficiência cardíaca, tamponamento cardíaco ou outras causas de choque obstrutivo e cardiogênico.
Canos: avaliação da circulação arterial e venosa
A última etapa do protocolo envolve a investigação de alterações vasculares potencialmente responsáveis pela instabilidade hemodinâmica.
Assim, a avaliação da aorta abdominal tem como objetivo excluir aneurisma ou ruptura, sendo considerado aneurismático um diâmetro superior a 3 cm.
Além disso, a compressão ultrassonográfica das veias femorais e poplíteas permite pesquisar sinais de trombose venosa profunda, cuja presença, associada ao contexto clínico adequado, aumenta a suspeita de tromboembolismo pulmonar como causa do choque.
Sequência prática do protocolo RUSH
Embora possa sofrer pequenas adaptações conforme a condição clínica do paciente, o protocolo costuma seguir uma sequência padronizada para garantir rapidez e reprodutibilidade.
Geralmente, inicia-se pela avaliação cardíaca por meio da janela subcostal, seguida das janelas paraesternais. Em seguida, são examinadas as janelas hepatorrenal e esplenorrenal para pesquisa de líquido livre, a veia cava inferior para estimativa do estado volêmico, a aorta abdominal para exclusão de aneurisma e, por fim, as veias femorais para investigação de trombose venosa profunda.
Aplicação clínica do RUSH na tomada de decisão
O principal objetivo do protocolo RUSH é utilizar os achados ultrassonográficos para orientar rapidamente o tratamento do paciente em choque, direcionando a conduta de acordo com a provável causa da instabilidade hemodinâmica.
Choque cardiogênico
A presença de ventrículo esquerdo hipocinético, veia cava inferior dilatada e pouco colabável, associada a linhas B bilaterais na ultrassonografia pulmonar, sugere choque cardiogênico com congestão pulmonar.
Nesses casos, o RUSH auxilia na identificação de pacientes que podem se beneficiar de suporte inotrópico e vasopressores, evitando a administração excessiva de fluidos.
Choque hipovolêmico e distributivo
Um ventrículo esquerdo hiperdinâmico associado a uma veia cava inferior fina e com importante colabamento respiratório indica redução do volume circulante, compatível com choque hipovolêmico ou distributivo.
Esses achados direcionam para reposição volêmica e investigação da causa subjacente, como hemorragia ou sepse.
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