Identificação e avaliação da endometriose através da ressonância magnética da pelve

Tudo que você precisa saber sobre o uso da ressonância magnética da pelve para o diagnóstico da endometriose. Acesse e fique por dentro das técnicas para realizar o exame!

A ressonância magnética (RM) da pelve é uma ferramenta diagnóstica não invasiva essencial para a avaliação da endometriose. Esta condição ginecológica crônica é caracterizada pela presença de tecido endometrial fora da cavidade uterina, causando dor pélvica crônica e infertilidade. A RM oferece alta resolução de contraste e detalhamento anatômico, permitindo a visualização precisa de lesões endometrióticas, aderências e envolvimento de órgãos adjacentes.

Entendendo a endometriose

A endometriose afeta cerca de 10% de mulheres em idade fértil, afetando diretamente na fertilidade dessas mulheres. É considerado atualmente um problema de saúde pública, sendo uma doença inflamatória crônica e estrogênio dependente. 

A endometriose é uma condição ginecológica crônica em que o tecido semelhante ao endométrio, que reveste o interior do útero, cresce fora da cavidade uterina. Esse tecido ectópico pode ser encontrado em órgãos pélvicos como ovários, trompas de Falópio, superfície externa do útero e intestinos.

Devido ao processo inflamatório, tem-se um quadro favorável à infertilidade. O tratamento de infertilidade na mulher com endometriose é essencialmente cirúrgico, melhorando a qualidade de vida e dor da mulher.

A causa exata da endometriose é desconhecida, mas fatores como predisposição genética, refluxo menstrual e alterações imunológicas podem contribuir para o desenvolvimento da doença.

Sinais e sintomas da endometriose

A endometriose pode ter uma variedade de apresentações e nem sempre causa sintomas óbvios. Por isso, uma série de queixas da paciente e achados no exame físico podem sugerir a endometriose.

De maneira geral, a paciente com endometriose costuma apresentar uma dor pélvica crônica, especialmente associada ao período menstrual. Ainda, a dispareunia costuma ser um relato comum das mulheres com endometriose, associada à penetração profunda. 

A dismenorreia (melhor marcador clínico) e a menorragia também costumam marcar o período menstrual da mulher com endometriose. Como resultado da inflamação crônica pélvica, muitas pacientes apresentam a infertilidade como queixa predominante, de grande impacto em suas vidas. 

Diagnóstico da endometriose

O diagnóstico da endometriose pode ser desafiador devido à variabilidade dos sintomas e à semelhança com outras condições ginecológicas. O processo diagnóstico geralmente envolve uma combinação de avaliação clínica, exames de imagem e, em alguns casos, procedimentos cirúrgicos.

Em relação aos exames de imagem, temos como escolha a ultrassonografia transvaginal e a ressonância magnética:

• Ultrassonografia Transvaginal: Este é frequentemente o primeiro exame de imagem solicitado. É eficaz na detecção de endometriomas ovarianos e pode identificar outras anormalidades pélvicas, mas tem limitações na detecção de lesões peritoneais superficiais e aderências.
• Ressonância Magnética (RM): A RM da pelve é uma ferramenta poderosa para a avaliação da endometriose. Ela oferece excelente contraste de tecidos e permite a visualização detalhada de lesões endometrióticas, endometriomas e aderências. É especialmente útil em casos de endometriose profunda infiltrativa.

A ressonância magnética na avaliação ginecológica 

A RM é um método que provê uma qualidade de imagem diagnóstica muito mais detalhada, em múltiplos planos, o que é especialmente importante para avaliar a anatomia complexa do sistema reprodutivo feminino.

Ainda, não ser um método invasivo e ao mesmo tempo ser um método tão sensível à diferença nos tecidos moles, permitindo a diferenciação entre diferentes estruturas, como músculos, órgãos, vasos sanguíneos e lesões é uma grande vantagem do RM diante de outros métodos. 

Vantagens da ressonância magnética no diagnóstico da endometriose

Na endometriose, esse método é particularmente útil. Ela oferece informações detalhadas sobre a localização e a extensão das lesões, o que é essencial para o planejamento cirúrgico, especialmente em casos de endometriose profunda. 

É importante ressaltar que na atualidade não existe mais espaço para a laparoscopia diagnóstica para endometriose. As recomendações envolvem a realização de 3 exames específicos não simultâneos: 

• Ultrassonografia Transvaginal para endometrioma e adenomiose;
• Ultrassonografia Transvaginal com preparo;
• RM com preparo. 

Ainda, ratificamos aqui como o bom treinamento do radiologista faz diferença para o diagnóstico na identificação dos focos endométrióticos ectópicos. Para além do diagnóstico, a RM pode ser usada para monitorar a resposta terapêutica, avaliando mudanças nas lesões e no tecido circundante.

Preparação da paciente para a RM

A preparação adequada da paciente para a RM é fundamental para que os resultados sejam seguros e precisos. 

Ressonâncias magnéticas realizadas em região pélvica exigem uma preparação especial. De maneira geral, temos que: 

• Suspensão de medicações à base de ferro com 5 dias de antecedência à realização do exame; 
• Dia anterior (24h que antecedem o exame): uso de laxante via oral e dieta pobre em resíduos nas 24 horas que o antecerdem;
• Dia do exame: jejum absoluto (incluindo água) de 4h. 

Em pacientes a partir de 15 anos, recomenda-se o uso de laxante 24h antes do exame. A escolha da medicação será feita pelo profissional. A exemplo, recomenda-se 01 comprimido de Dulcolax® para pacientes com ritmo intestinal normal. Em caso de constipação intestinal, recomenda-se 02 comprimidos.

RM da pelve para endometriose: saiba como realizar

A RM da pelve para endometriose requer a utilização de diversas sequências de imagem para caracterizar adequadamente as lesões. As principais sequências incluem:

• T1 com supressão de gordura: Utilizada para identificar hemorragias antigas e recentes, já que o sangue apresenta hipersinal em T1. Esta sequência é essencial para detectar endometriomas ovarianos.
• T2 ponderada: Importante para a visualização das lesões endometrióticas e aderências, que aparecem como áreas de hipersinal. Permite também a avaliação da anatomia pélvica e a identificação de hidrossalpinge.
• T1 sem supressão de gordura: Útil para diferenciar lesões que contêm gordura de lesões hemorrágicas, pois a gordura apresenta hipersinal em T1 sem supressão.
• Sequência de difusão: Esta sequência pode ajudar na diferenciação entre lesões benignas e malignas, uma vez que lesões malignas geralmente apresentam restrição à difusão.

O protocolo de exame deve ser personalizado conforme a necessidade clínica e a apresentação do paciente. Posiciona-se a paciente em decúbito dorsal, com bobina de superfície pélvica para otimizar a qualidade das imagens. O protocolo típico inclui:

• Axial T1 com e sem supressão de gordura: Avaliação inicial da pelve para identificar lesões hemorrágicas e caracterizar endometriomas.
• Sagital T2 ponderada: Avaliação do útero, reto, bexiga e identificação de aderências.
• Coronal T2 ponderada: Visão geral da pelve para identificar a extensão das lesões e envolvimento de estruturas adjacentes.
• Axial T2 ponderada: Avaliação detalhada das lesões e sua relação com os órgãos pélvicos.
• Sequências adicionais (como difusão e pós-contraste): Conforme a necessidade clínica para caracterização adicional das lesões.

Protocolos de aquisição de imagens para endometriose 

Confira abaixo os protocolos utilizados para aquisição de imagens para endometriose através da ressonância magnética da pelve.

Sequências ponderadas em T1, T2 e difusão

A sequência ponderada em T1 e T2 possui especificidades. A T1 ajuda a avaliar a anatomia e a morfologia das estruturas pélvicas, enquanto o T2 avalia muito bem tecidos moles e, consequentemente, a endometriose, uma vez que identifica tecidos e lesões com características diferentes de sinal. 

As lesões de endometriose geralmente aparecem com hiperintensidade (sinal brilhante) nas imagens ponderadas em T2, o que ajuda na identificação e caracterização. Isso é explicado pela alta concentração de sangue e líquidos nas lesões. 

Essa composição das lesões endometrióticas resulta em uma aparência de “chocolate derretido” nas imagens ponderadas em T2. É justamente o hipersinal somado à aparência de “chocolate derretido” que favorece a distinção das lesões de endometriose de outras condições como cistos ovarianos e tumores. 

Ainda, T2 colabora na identificação de áreas de aderência ou infiltrados profundos. Ela é capaz de mostrar o envolvimento de órgãos adjacentes, como bexiga , intestino ou ligamentos pélvicos. Todas essas informações são preciosas no planejamento de uma abordagem cirúrgica adequada. 

Abaixo vemos 2 ressonâncias magnéticas pélvicas em T2. Na primeira, percebe-se um tecido endometriótico extenso em região posterior ao colo uterino. Na segunda imagem, em uma sequencia sagital, tem-se um tecido endometriótico retrouterino com comprometimento da parede intestinal. 

A supressão de gordura é útil porque muitas vezes as lesões de endometriose têm um sinal semelhante ao da gordura. Ela pode melhorar a visibilidade das lesões. Na imagem B da figura abaixo, é possível ver isso.

Uso de agentes de contraste 

O uso de contrastes não é uma rotina na avaliação da endometriose, sendo as sequências ponderadas de T1 e T2 suficientes para a avaliação. No entanto, em alguns casos específicos ele pode ser benéfico, sendo eles: 

• Massas suspeitas, em que o contraste possa identificar um fluxo sanguíneo anormal, indicativo de malignidade;
• Complicações ou invasões, especialmente na avaliação de estruturas vasculares envolvidas;
• Resposta ao tratamento, em que o contraste possa indicar mudanças nos padrões de perfusão das lesões após a terapia escolhida;
• Avaliação de infertilidade, confirmando a permeabilidade das trompas de falópio e a dinâmica do contraste através do útero e trompas. 

O agente de contraste mais comum utilizado é o gadolínio. É seguro e amplamente utilizado em exames de imagem, incluindo ressonância magnética com contraste. 

Leia também: Patologias Ginecológicas e a Sexualidade: como responder as principais dúvidas

Achados na ressonância magnética: como identificar as lesões ?

As lesões endometriais típicas podem variar segundo a localização, características e impacto nos órgãos pélvicos. 

Os chamados endometriomas, também conhecidos como cistos endometrióticos, são lesões encontradas principalmente nos ovários, mas também em ligamento largo. Segundo a FEBRASGO, considera-se a RM padrão ouro para a caracterização de endometriomas ovarianos com taxas de sensibilidade. Eles são caracterizados por conterem material escuro semelhante a “chocolate derretido”, que é o sangue menstrual antigo. Sua borda frequentemente é mais espessa e irregular, podendo estar aderida ao tecido adjacente. 

Já os implantes peritoneais referem-se a pequenas áreas de tecido endometrial que crescem fora do útero e se fixam na superfície do peritônio (membrana que reveste a cavidade abdominal). Algumas características dos implantes peritoneais incluem:

• Distrubuídos em superfície peritoneal, intestinos, bexiga, pelve e por ligamentos uterossacros;
• Lesões que variam de tamanho, forma e aparência;
• Inflamação localizada e aderências, levando a sintomas como dor pélvica e desconforto durante a menstruação. 

No RM ainda é possível identificar lesões infiltrativas mais graves, em que o tecido endometrial cresce profundamente nas camadas musculares dos órgãos pélvicos. Podemos citar algumas características:

• Infiltração de tecidos, especialmente no septo retovaginal, ligamentos uterossacros, reto e bexiga. 
• Formação de aderências, que podem causar dor, desconforto e restrição de movimento dos órgãos.
• As lesões profundas infiltrativas podem causar deformidades e alterações na anatomia dos órgãos, resultando em sintomas gastrointestinais, urinários e reprodutivos.

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Estadiamento da endometriose na ressonância magnética (ASRM, ENZIAN)

O estadiamento da endometriose por meio da RM é uma prática importante para a avaliação de gravidade e extensão do quadro. Os sistemas mais utilizados para isso são o da Sociedade mericana de Medicina Reprodutiva (ASRM) e o sistema Sistema Europeu de Imagem de Endometriose (ENZIAN). 

O Sistema ASRM é muito utilizado para descrever bem a gravidade e de achados laporocópicos. O estadiamento desse sistema basea-se na localização e extensão das lesões, sendo os estágios: 

• I (mínimo): lesões superficiais e pequenas aderências;
• II (leve): I + lesões em ovários;
• III: I + II + trompas de falópio; 
• IV (grave): I-III + possivelmente endometriomas. 

Considerando o sistema ENZIAN, que leva em consideraçãoo a profundidade da lesão e sua relação anatômica com estruturas vizinhas, temos os seguintes estágios: 

• I: lesões superficiais;
• II: ovariano superficial (endometrioma);
• III: profundo, podendo envolver parede retal, ligamentos uterossacros, septo retovaginal, ureter e outros órgãos.
• IV: profundo com complicações, como obstrução intestinal ou hidronefrose (inchaço do rim causado por acúmulo de urina).

Apesar dos estadiamentos serem importantes para uma avaliação adequada, a experiência dos radiologistas e especialistas em endometriose é fundamental para uma avaliação precisa e uma abordagem terapêutica adequada. Além disso, o estadiamento pode variar com base nos achados clínicos e imagens de cada paciente, por isso é importante que um profissional de saúde especializado faça essa avaliação.

Veja também o vídeo Dr. Daniel Lahan o uso da ressonância magnética de pelve na vida do médico:

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Referências 

1. Endometriosis: Clinical features, evaluation, and diagnosis. Robert S Schenken, MD. UpToDate
2. Ressonância magnética na endometriose pélvica profunda: ensaio iconográfico.  Antonio Carlos Coutinho Junior, et al 2008. 
3. Koninckx PR, Meuleman C, Demeyere S, Lesaffre E, Cornillie FJ. Suggestive
4. Evidence that pelvic endometriosis is a progressive disease, whereas deeply infiltrating endometriosis is associated with pelvic pain. Fertil Steril 991;55:759–765.
5. Bazot M, Darai E, Hourani R, Thomassin I, Cortez A, Uzan S, Buy JN. Deep pelvic endometriosis: MR imaging for diagnosis and prediction of extension of disease. Radiology 2004;232:379–389.
6. Bazot M, Darai E, Hourani R, Thomassin I, Cortez A, Uzan S, Buy JN. Deep pelvic endometriosis: MR imaging for diagnosis and prediction of extension of disease. Radiology 2004;232:379–389.
7. Validação externa do Endometriosis Fertility Index (EFI) após ressecção cirúrgica de endometriose moderada e grave em uma população brasileira. UFMG.