Tudo o que você precisa saber sobre vitalidade fetal, como diagnosticar uma possível restrição de crescimento intrauterino (RCIU) durante a gestação com as melhores e mais modernas técnicas. Bons estudos!
A vitalidade fetal é o estudo do bem-estar fetal. Acompanhar esse processo durante toda a gestação é fundamental para que medidas sejam tomadas a tempo de manter o crescimento e desenvolvimento adequado do feto.
Conceito da restrição de crescimento intrauterino
De maneira geral, a restrição do crescimento intrauterino é definida como um peso fetal estimado (PFE) ou circunferência abdominal (CA) <10º percentil para a idade gestacional. Assim, entendemos que o feto não atingiu o seu potencial de crescimento esperado durante a gestação.
As razões para a restrição de crescimento intrauterino são diversas. Assim, é importante que o médico esclareça à família, em especial à gestante, que a culpa dessa condição não é dela. A equipe médica deve ter como alvo o acolhimento do binômio, além da adoção de medidas favoráveis para a segurança e saúde do bebê e da mãe.
Importância do diagnóstico precoce da Restrição de Crescimento Intrauterino (RCIU)
Diagnosticar o RCIU é de extrema importância no acompanhamento de pré-natal. Somente com o diagnóstico oportuno é possível que medidas sejam tomadas como forma de promover um crescimento adequado do feto, e da manutenção da saúde materna.
Algumas dessas intervenções podem incluir a dieta materna, monitoramento mais frequente do feto, repouso ou uso de medicações específicas pela mãe.
Com isso, é importante ainda que a equipe e a mãe sejam alertados quanto à identificação de problemas placentários, malformações fetais, infecções ou condições maternas. Além disso, será possível reduzir os riscos e melhorar os cuidados perinatais.
É fundamental, ainda, que os médicos ofereçam informações claras e adequadas à família sobre a situação do feto. Isso significa, sobretudo, dar apoio emocional e sanar possíveis dúvidas.
Principais mecanismos que levam o comprometimento da vitalidade fetal
A RCIU pode ocorrer por várias razões, mas geralmente está relacionada a problemas que afetam a função da placenta ou o suprimento de nutrientes e oxigênio para o feto. Essas condições podem levar a um crescimento insuficiente do feto, resultando em um recém-nascido com baixo peso ao nascer e possivelmente prematuro.
Causas da restrição de crescimento intrauterino
As causas da restrição de crescimento intrauterino podem ser diversas, incluindo:
- Insuficiência placentária: A placenta, que é responsável por fornecer nutrientes e oxigênio ao feto, pode não funcionar adequadamente, afetando o crescimento fetal.
- Hipertensão ou pré-eclâmpsia: Condições que podem afetar o fluxo sanguíneo uteroplacentário, prejudicando o fornecimento de nutrientes ao feto.
- Problemas genéticos ou cromossômicos no feto.
- Infecções maternas.
- Consumo de álcool, tabaco ou drogas durante a gravidez.
Indicadores clínicos e obstétricos que podem sugerir a presença de RCIU
É importante que o médico tenha em mente que a presença ou ausência de indicadores clínicos para a RCIU não afasta e nem determina a condição. Por outro lado, eles têm como principal objetivo alertar o médico obstetra para uma avaliação mais detalhada da vitalidade fetal. Ainda, sendo também importante para entender o momento ideal de encaminhar o binômio para um acompanhamento com um médico especialista em medicina fetal.
Os principais indicadores são:
- Baixo ganho de peso materno, o que pode impactar diretamente no desenvolvimento fetal;
- Medida uterina menor do que o esperado, indicando a possibilidade de um feto menor do que o esperado para a idade gestacional;
- Movimentos fetais diminuídos, sinal de que o feto está recebendo menos nutrientes e oxigênio;
- Pressão arterial elevada ou pré-eclâmpsia, o que afeta o fluxo sanguíneo uteroplacetário;
- Histórico de RCIU ou crescimento fetal anormal em gestações anteriores;
- Presença de fatores de risco para RCIU, como tabagismo, consumo de álcool, drogas ilícitas, desnutrição materna ou mesmo diabetes.
Classificação de gravidade do feto com restrição de crescimento intrauterino
É fundamental que o médico saiba interpretar os resultados dos principais exames de pré-natal, inclusive de exames ultrassonográficos. Entender bem a relação de três parâmetros para a idade gestacional são fundamentais, sendo eles:
- Peso fetal estimado (PFE)
- Circunferência abdominal (CA)
- Doppler de fluxo
O PFE e a circunferência abdominal são calculados comparando o peso esperado para a idade gestacional do bebê. Caso o peso esteja abaixo do esperado para a sua idade, isso pode indicar restrição do crescimento. O doppler de fluxo, como comentado, mede o fluxo sanguíneo nas artérias do feto e na placenta.
Associando esses parâmetros, a restrição do crescimento pode ser classificada segundo três categorias:
- Leve: atraso moderado do crescimento;
- Moderada: atraso significativo no crescimento;
- Grave: atraso extremamente significativo em risco de complicações graves.
Parâmetros ultrassonográficos: critérios diagnósticos do comprometimento da vitalidade fetal
A RCIU é uma condição de extremo alerta para a vitalidade fetal. Assim, merece ser diagnosticada oportunamente. No entanto, o diagnóstico ultrassonográfico é fundamental para a validade da suspeita clínica. Isso significa que deve ser de competência do médico saber avaliar uma ultrassonografia e identificar os critérios diagnósticos para a restrição do crescimento intrauterino.
Por meio do doppler, será possível fazer o diagnóstico da restrição de crescimento a partir da avaliação de 4 artérias:
- Uterinas, avaliando a perfusão útero-placentária;
- Umbilicais, avaliando a perfusão feto-placentária;
- Cerebrais médias, para a perfusão de órgãos fetais;
- Ducto venoso, para a perfusão miocárdica.
O estudo de todos os vasos são feitos através do índice de pulsatilidade (IP). Quanto menor a resistência, melhor a perfusão pelas artérias uterinas e umbilicais. Por outro lado, a artéria cerebral média tem alta resistência, com pouco fluxo, o que é esperado.
Já o ducto venoso, espera-se que seja de baixa resistência. Esse vaso é considerado comprometido quando atinge o IP > percentil 95, e independente da idade gestacional é considerado alterado quando o IP>1.0.
Doppler de artéria umbilical
O doppler de artéria umbilical é a principal ferramenta de vigilância para o monitoramento da vitalidade fetal em gestações com RCIU. Com o avanço da idade gestacional, tem-se um aumento do fluxo diastólico da AU, que é conhecida como onda “A”. Com isso, a interpretação desse parâmetro pode indicar gravidades distintas, como:
- É considerado anormal quando, de forma estimada, 30% da vasculatura das vilosidades placentárias estão danificadas, devido à embolização;
- Quando 60-70% da vasculatura vilosa placentária é obliterada, o fluxo da AU torna-se ausente ou revertido ao final do ciclo cardíaco.
Abaixo, vemos um doppler de artéria uterina dentro da normalidade. O fluxo diastólico é representado pelos vales entre os picos e que aumentam ao longo da gestação (18, 27 e 40 semanas).
Por outro lado, em um outro doppler podemos identificar os sinais de obliteração da artéria umbilical, representados por ondas baixas (A), ausentes (B) ou reversas (C). Esse é a evolução natural da restrição de crescimento, seguindo um padrão de diminuição da onda “a”, sua ausência culminando com a sua inversão.
Embora a ausência ou inversão de onda “A” na ultrassonografia com doppler seja um sinal de alerta importante da vitalidade fetal, o diagnóstico de restrição do crescimento fetal exige mais critérios diagnósticos.
Critérios diagnósticos
Os critérios diagnósticos podem variar um pouco dependendo do protocolo utilizado e das referências específicas de cada instituição médica ou guia clínico.
No entanto, em geral, os principais critérios ultrassonográficos para o diagnóstico de RCIU incluem:
- Circunferência Abdominal (CA): A medida da circunferência abdominal fetal é comparada com os valores normais para a idade gestacional. Uma CA abaixo do percentil 10 ou abaixo de dois desvios-padrão da média para a idade gestacional pode ser indicativa de RCIU.
- Diâmetro Biparietal (DBP): O DBP é a medida do diâmetro entre os dois parietais do crânio. Valores abaixo do percentil 10 ou abaixo de dois desvios-padrão da média para a idade gestacional podem sugerir RCIU.
- Comprimento do Fêmur (CF): O examinador mede o comprimento do fêmur fetal (CF) e o compara com os valores normais para a idade gestacional. Valores abaixo do percentil 10 ou abaixo de dois desvios-padrão da média para a idade gestacional podem indicar RCIU.
- Relação entre CF e CA: A relação entre o comprimento do fêmur e a circunferência abdominal pode ser útil para determinar o padrão de crescimento fetal. Valores menores do que o esperado podem ser indicativos de RCIU.
- Índice de Líquido Amniótico (ILA): O profissional avalia o ILA para verificar a quantidade de líquido amniótico presente na cavidade uterina. Valores reduzidos podem estar associados à RCIU.
- Doppler das artérias uterinas e umbilicais: A avaliação do fluxo sanguíneo nas artérias uterinas e umbilicais pode fornecer informações importantes sobre a função placentária e o bem-estar fetal. Alterações nos padrões de fluxo podem estar relacionadas à RCIU.
- Perfil Biofísico Fetal (PBF): O PBF é um exame que avalia vários parâmetros do bem-estar fetal, incluindo movimentos fetais, tônus muscular, movimentos respiratórios, volume de líquido amniótico e frequência cardíaca fetal. O PBF pode ser útil na detecção de sinais de RCIU.
Tabela com critérios ultrassonográficos para diagnóstico de RCIU
Acima, vemos uma tabela com critérios diagnósticos para a restrição de crescimento fetal aplicados apenas a fetos únicos e sem anomalias. Ela representa um alinhamento conceitual entre a Sociedade de Medicina Materno-Fetal (SMFM), o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) e o Instituto Americano de Ultrassom em Medicina (AIUM), em contrapartida ao preconizado pela Sociedade Internacional de Obstetras e Ginecologistas (ISUOG.
De acordo com a SMFM-ACOG-AIUM, considera-se RCIU quando o Peso Fetal Estimado (EFW) e a Circunferência Abdominal (AC) estão abaixo do percentil 10º para a idade gestacional. Por outro lado, o ISUOG adota critérios diferentes, como mostra a tabela, incluindo o índice de pulsatilidade da artéria uterina (UtA PI), a razão cérebro-placentária (RCP) e a auscultação interna da artéria uterina (AI-PI).
Abaixo, tem-se uma comparação da Dopplervelocimetria do ducto venoso em fetos apropriados para a idade gestacional e severamente restritos ao crescimento. Na imagem (A), tem-se um doppler de ducto venoso em um feto AIG. Enquanto que na imagem (B), uma relação cérebro-placentária (RCF) grave com 27 semanas de gestação. Observe que a onda “a” aparece invertida, o que indica uma grave restrição do crescimento fetal.
Referências
Fetal growth restriction: Evaluation. Giancarlo Mari, MD, MBA. UpToDate
Infants with fetal (intrauterine) growth restriction. George T Mandy, MD. UpToDate
Sugestão de conteúdo complementar
Quer aprender ou relembrar aspectos importantes da avaliação da vitalidade fetal no exame ultrassonográfico obstétrico? Confira as aulas da Dra. Juliana Abdalla sobre a vitalidade fetal e os critérios dos diagnósticos atuais da restrição de crescimento intrauterina.
A Dra. Juliana Abdalla tem mestrado em Saúde da Mulher pela Universidade Federal de Minas Gerais e fellow em Medicina Fetal com o Prof Philippe Jeanty, Nashville, EUA. Além disso, tem certificado de Atuação em Medicina Fetal – FEBRASGO e é especialista em Ultrassonografia pelo Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR).
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