Classificação #ENZIAN e AAGL 2021 para endometriose: conheça os critérios atualizados e aplicações clínicas!
A endometriose é uma condição ginecológica crônica, inflamatória e progressiva, que afeta mulheres em idade reprodutiva e compromete significativamente a qualidade de vida. Sua manifestação clínica é extremamente variável, o que dificulta o diagnóstico e, sobretudo, o manejo adequado.
Assim, ao longo das últimas décadas, diversas classificações foram propostas com o objetivo de descrever a extensão da doença, prever desfechos clínicos e orientar condutas terapêuticas.
Classificação #ENZIAN e AAGL 2021 para endometriose: histórico sobre os desafios da classificação
Desde os anos 70, a comunidade médica reconhece a necessidade de padronizar a forma como a endometriose é descrita. A primeira grande iniciativa foi o sistema da American Society for Reproductive Medicine (rASRM), amplamente utilizado por décadas. No entanto, à medida que o conhecimento sobre a doença evoluiu, tornou-se evidente que essa abordagem era limitada para representar a complexidade da endometriose profunda.
Diversos especialistas relataram a discrepância entre os achados cirúrgicos, os sintomas das pacientes e a classificação proposta. Isso impulsionou o desenvolvimento de novos sistemas que contemplassem a profundidade das lesões, o envolvimento de estruturas retroperitoneais e a associação com infertilidade.
Limitações das classificações anteriores (ex: rASRM)
Embora o sistema rASRM seja simples e reprodutível, sua capacidade de descrever a endometriose profunda é restrita. Ele não diferencia lesões infiltrativas de acometimentos superficiais, tampouco considera o comprometimento de órgãos como bexiga, ureteres, ligamentos uterossacros ou septo retovaginal. Além disso, a pontuação obtida nem sempre se correlaciona com os sintomas ou a complexidade cirúrgica.
Consequentemente, muitos profissionais se viram diante de desafios importantes: como avaliar a gravidade real da doença? Como prever a necessidade de equipe multidisciplinar? Como correlacionar os sintomas com os achados intraoperatórios? Nesse contexto, novas classificações foram propostas, buscando maior acurácia clínica e cirúrgica.
Por que surgiu a necessidade de padronizações como a #ENZIAN e a AAGL 2021?
A crescente complexidade dos casos, somada à necessidade de comunicação eficaz entre equipes cirúrgicas, radiologistas e clínicos, impulsionou o desenvolvimento de classificações mais abrangentes. Assim, propõe-se a Classificação #ENZIAN e mais recentemente a Classificação da AAGL (American Association of Gynecologic Laparoscopists) 2021 como alternativas mais robustas, com ênfase no acometimento profundo e nas particularidades anatômicas da doença.
Ambos os sistemas buscam não apenas padronizar a descrição das lesões, mas também facilitar a escolha terapêutica, aprimorar a comunicação entre os profissionais e melhorar os desfechos clínicos por meio de uma abordagem personalizada.
Saiba mais sobre a endometriose, suas manifestações clínicas e tratamento!
Classificação #ENZIAN 2021
A Classificação #ENZIAN foi originalmente desenvolvida por um grupo de cirurgiões ginecológicos da Áustria e Alemanha. Sua versão atualizada em 2021 visa uma descrição anatômica detalhada da endometriose profunda infiltrativa, com base em achados laparoscópicos ou de imagem, especialmente pela ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal (US TRVA).
Ela é dividida em três componentes principais:
- Compartimentos A, B e C: representam, respectivamente, o acometimento do septo retovaginal, ligamentos uterossacros e parede posterior da vagina (A); a parede lateral da pelve, incluindo ureteres e fossas ovarianas (B); e a parede anterior do reto e sigmoide (C)
- Outros compartimentos (FA, FB, FI, FO, FU, FPA, FUB): descrevem o envolvimento de estruturas adicionais como a bexiga (FB), intestino delgado (FI), ovários (FO), ureteres (FU), apêndice (FPA) e ligamento redondo (FUB).
- Tamanho da lesão: cada compartimento recebe uma classificação numérica (1, 2 ou 3), baseada na profundidade ou extensão da infiltração.
Além disso, a #ENZIAN permite representar aderências pélvicas e alterações anatômicas relevantes, sendo extremamente útil para planejamento cirúrgico.
Classificação AAGL 2021
Lançada em 2021, a classificação da AAGL representa um esforço para desenvolver um sistema unificado, aplicável tanto à prática clínica quanto à pesquisa. Ao contrário da #ENZIAN, a proposta da AAGL é mais abrangente, englobando todas as formas de endometriose: superficial, ovariana e profunda.
Ela adota um sistema de escore por pontos, atribuindo valores às diferentes localizações da doença e ao grau de distorção anatômica. A pontuação final classifica a endometriose em cinco categorias:
- Estágio I (mínima): pontuação de 1 a 4
- Estágio II (leve): pontuação de 5 a 15
- Estágio III (moderada): pontuação de 16 a 40
- Estágio IV (grave): pontuação de 41 a 70
- Estágio V (extensa): pontuação acima de 70
Um dos principais diferenciais é a inclusão de um sistema de pontuação para aderências pélvicas e distopia de órgãos, considerando o impacto funcional e reprodutivo. Assim, a AAGL 2021 combina a praticidade da pontuação com uma abordagem anatômica e funcional mais refinada.
Comparativo entre as classificações
Enquanto a #ENZIAN é focada na descrição topográfica e detalhada da endometriose profunda, a AAGL 2021 adota um modelo que contempla todas as formas da doença e permitindo uma categorização por gravidade.
Dessa forma, a #ENZIAN é altamente útil no contexto cirúrgico, especialmente para procedimentos complexos com necessidade de equipe multidisciplinar. Já a AAGL 2021 tem aplicação mais ampla, podendo ser utilizada em estudos clínicos, análises estatísticas e correlações com sintomas e fertilidade.
Além disso, a aplicação da #ENZIAN requer maior familiaridade com anatomia pélvica e técnicas de imagem, como a US TRVA, enquanto pode-se implementar a AAGL 2021 com maior facilidade após procedimentos laparoscópicos convencionais.
Aplicações na prática clínica
Na rotina clínica, a adoção dessas classificações contribui diretamente para uma abordagem mais precisa da endometriose. Por exemplo, ao utilizar a Classificação #ENZIAN em conjunto com a US TRVA, o médico pode prever o grau de dificuldade cirúrgica, planejar a equipe envolvida e discutir com a paciente o prognóstico reprodutivo e os riscos do procedimento.
Da mesma forma, a Classificação AAGL 2021 pode ser aplicada durante a videolaparoscopia diagnóstica, facilitando a documentação dos achados e a comparação de desfechos entre diferentes pacientes.
Além disso, a padronização da linguagem entre ginecologistas, radiologistas e cirurgiões é fundamental para garantir segurança, previsibilidade e transparência no cuidado da paciente.
Vantagens e limitações
Tanto a #ENZIAN quanto a AAGL 2021 representam avanços significativos na compreensão da endometriose. Entre as principais vantagens, destacam-se:
- Padronização dos achados anatômicos
- Melhor comunicação entre equipes
- Aprimoramento da decisão terapêutica
- Facilidade na documentação cirúrgica
- Apoio ao aconselhamento das pacientes
Contudo, algumas limitações ainda persistem. A aplicação da #ENZIAN pode ser complexa para profissionais menos familiarizados com a anatomia profunda ou com técnicas de imagem avançadas. Já a AAGL 2021, embora mais ampla, ainda carece de validação em larga escala e correlação robusta com os sintomas clínicos.
Além disso, nenhum dos sistemas aborda diretamente aspectos como dor crônica, impacto na qualidade de vida ou resposta ao tratamento hormonal.
Aprenda a aplicar essas classificações na prática
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Referências bibliográficas
- HIRSCH, Alessandra Stucchi de Lemos et al. Tradução, adaptação transcultural e validação da classificação #Enzian para o português do Brasil. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, São Paulo, v. 45, n. 02, p. 115–123, 2023. Disponível em: https://observatorio.fm.usp.br/bitstreams/1106c3dd-337a-4633-a1d7-adaa65914b0e/download.
- JOHNSTON, M. et al. AAGL Endometriosis Classification 2021: A Clinically Relevant Surgical Assessment System. Journal of Minimally Invasive Gynecology, [S.l.], v. 29, n. 6, p. 777–789, 2022. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jmig.2021.12.010.
- AAGL 2021 Endometriosis Classification: An Anatomy-based Surgical Complexity Score. Disponível em: https://observatorio-api.fm.usp.br/server/api/core/bitstreams/1106c3dd-337a-4633-a1d7-adaa65914b0e/content. Acesso em: 22 abr. 2025.
