Papilomavírus Humano (HPV): principais condutas para o tratamento de lesões

Aprenda mais sobre as lesões causadas por papilomavírus humano (HPV). Esse post apresenta a melhor abordagem diante da paciente com a condição e como conduzir o tratamento adequado para as pacientes com o vírus. Boa leitura! 

A infecção pelo papilomavírus humano (HPV) é um cenário muito presente no consultório de ginecologia. Por isso, estar atento às principais condutas e rastreio das pacientes com essa condição é fundamental para a atuação médica na área. 

Visão geral do Papilomavírus Humano (HPV) e sua epidemiologia

O HPV é um vírus de DNA da família Papillomarividae. Transmitido principalmente por contato direto de pele a pele, especialmente por atividade sexual. São conhecidos mais de 200 tipos de HPV. Desses, alguns tipos são inofensivos enquanto outros são de alto risco, associados a infecções persistentes. 

A grande preocupação da comunidade médica acerca do HPV é o seu potencial de causar lesões pré-cancerosas ou até mesmo levando ao próprio câncer. Sobre os tipos de alto risco, são eles o HPV-16 e HPV-18, responsáveis pela maioria dos casos de câncer cervical.

A triagem para câncer cervical, por meio do teste de preventivo ou testes de detecção de HPV, é essencial para identificar lesões pré-cancerosas e permitir intervenções precoces.

Tipos de lesões associadas ao HPV

Dentre os tipos de HPV, verrugas genitais, lesões pré-cancerosas, câncer cervical, há várias possíveis lesões causadas por esse vírus.  Saiba mais sobre as mais comuns:

Verrugas genitais

As verrugas genitais, chamadas de condilomas acuminados, ocorrem nas áreas genitais e perianais. Estão muito relacionadas aos sorotipos 6e 11. Podendo variar de tamanho e forma, ser únicas ou múltiplas, elevadas ou planas. Apesar de geralmente não sejam cancerígenas, as verrugas genitais podem causar desconforto e impacto psicológico significativo.

Lesões pré-cancerosas

As lesões pré-cancerosas são alterações histológicas nas células do colo uterino (cérvix), também chamadas de neoplasia intraepitelial cervical (NIC). São classificadas conforme a gravidade e avanço pela membrana basal cervical em NIC I, II e III, detectadas pelo exame preventivo. Como comentamos, os sorotipos associados à essas lesões são os sorotipos 16 e 18. 

Ao avançar das lesões pré-cancerosas sem uma abordagem adequada, o câncer cervical pode ser a evolução da doença. O desenvolvimento do câncer cervical está frequentemente associado à infecção persistente por tipos de HPV de alto risco. 

Métodos de diagnóstico do HPV

O exame diagnóstico mais específico para a identificação do HPV é o exame preventivo. Mas, em alguns casos, é possível que o simples exame físico clínico seja suficiente para identificar o condiloma acuminado. Vale ressaltar que mesmo diante de uma forte suspeita, especialmente sendo em região genital e perianal, apenas uma análise mais detalhada pode confirmá-la. 

Além de ser usado no rastreamento de câncer cervical, o teste de preventivo também pode identificar células cervicais anormais causadas pelo HPV. Nele, uma amostra de células do colo uterino é analisada a fim de detectar células cervicais anormais, que podem levar ao câncer cervical, que podem ser causadas pelo HPV.

O Papanicolaou não é tão sensível para identificar lesões pré-cancerosas quanto a colposcopia, mas é uma parte fundamental do rastreamento de problemas cervicais.

Colposcopia

A colposcopia é um exame que permite uma avaliação visual detalhada do colo do útero, da vagina e da vulva usando um colposcópio. É especialmente útil para observar diretamente as lesões suspeitas ou anormais.

Durante a colposcopia, o médico pode realizar biópsias de áreas suspeitas para confirmar a presença de lesões pré-cancerosas ou cancerosas. A colposcopia é particularmente eficaz para avaliar a gravidade e extensão das lesões.

Outros testes

Existem outros testes para fazer a detecção de HPV. Exemplos:

• NAT, testes de amplificação de ácido nucleico, em que o vírus do DNA é identificado na amostra, mesmo que em quantidades muito pequenas.
• Captura híbrida, em que são utilizadas ondas específicas para capturar o DNA do vírus.

Quais as possibilidades de seguimento das lesões por HPV?

Uma vez que a lesão é detectada, as condutas se dividem em 4 tipos:

• Expectante: seguimento por dois anos sem intervenção
• Destrutiva: com uso de agentes químicos e físicos
• Excisional: em que parte do tecido é retirada
• Alternativa: usando recursos como a homeopatia e fitoterápicos 

A conduta expectante será escolhida quando em algumas situações específicas nas quais será feito apenas um monitoramento por 2 anos, como: 

1. Cepas de baixo risco e infecções transitórias, sem lesões graves;
2. Lesões de baixo grau, como NIC I; 
3. Situações de saúde de imunossupressão transitória, como gestação com CD4 < 200; 
4. Adolescentes NIC II;
5. Confiança de que a paciente se enquadra nos critérios e retornará à unidade. 

No entanto, a conduta expectante não deve ser indicada em casos de: 

• Lesões de alto grau;
• Discordância diagnóstica entre os métodos;
• NIC I persistente (24 meses);
• Lesão adentrando o canal (ZT tipo III);
• Imunossuprimidas;
• Tabagistas;
• E com cofatores como:
  • Usuárias de drogas;
  • Portadoras de outras IST;
  • Difícil acompanhamento.

Rastreio das lesões por HPV pela gestão de resultados 

O gerenciamento de resultados é fundamental para um monitoramento regular das pacientes conforme o seu risco. A escolha de avaliação será feita da seguinte maneira: 

• Zona de transição ausente: 
  1. 21 a 29 anos: triagem de rotina por testes adicionais, com repetição do preventivo a cada 12 meses.  
• Pacientes com < 25 anos (teste de HPV não recomendado): 
  1. HPV 16/18 (+) ou HPV positivo com genótipo desconhecido: 
     • Colposcopia (com citologia repetida), ou;
     • Repetir citologia em 2 a 4 meses. 
  2. HPV (-): repetir citologia em 1 ano. 
  3. ≥30: 
  • HPV (+): realizar genotipagem de HPV 16 e 18 ou coteste de HPV e citologia em 1 ano;
  • HPV (-): triagem de rotina; 
• Sem HPV ou HPV desconhecido: teste específico de HPV ou repetir citologia em 3 anos.

Critérios para adotar conduta destrutiva das lesões por HPV 

O objetivo desse tipo de tratamento é atingir a lesão com profundidade suficiente para sua destruição, com menor dano tecidual e maior preservação da fertilidade e da estética genital. É a abordagem utilizada para eliminar ou destruir as lesões pré-cancerosas ou cancerosas que podem surgir devido à infecção por HPV.

Indicações para o tratamento destrutivo das lesões de HPV incluem:

• Lesões cervicais de alto grau (NIC 2 e NIC 3) identificadas por meio do teste de Papanicolaou ou outros métodos de detecção;
• Lesões genitais externas que são visualmente evidentes e preocupantes;
• Resultados anormais em testes de detecção de HPV associados a lesões pré-cancerosas.

Métodos químicos ou físicos:

• Agentes químicos
  • Ácido Tricloroacético (ATA) 70 a 90% – com aplicação quinzenal;
  • 5-fluorouracilo (5FU) – com aplicação mensal;
  • Imiquimod – com aplicação bisemanal por 4 a 6 semanas;
  • Podofilotoxina – com aplicação bisemanal por 4 a 6 semanas.
• Agentes físicos
  • Eletrocauterização;
  • Criocauterização;
  • CAF (cirurgia de alta frequência);
  • Laser Co2.

Está indicado nas seguintes situações:

• Lesões de baixo grau;
• Lesões de alto grau (nesse caso, recomenda-se o Laser CO2);
• Colposcopia satisfatória;
• Zona de transformação tipo I;
• Diagnóstico concordante;
• Idade.

A eletrocauterização usa uma corrente elétrica para aquecer e destruir as lesões. É eficaz para lesões genitais externas e também pode ser usado no tratamento de lesões cervicais. 

Por outro lado, a crioterapia realiza o processo oposto. O congelamento das lesões usando nitrogênio líquido. É frequentemente usado para tratar lesões cervicais de baixo grau e algumas lesões genitais externas.

Quando escolher o tratamento excisional?

Pode ser realizado através da CAF, da cirurgia clássica de conizaçao do colo ou laser de CO2. A porção removida inclui tecido cervical que contém lesões pré-cancerosas, cancerosas ou suspeitas, muitas vezes associadas à infecção por HPV e tem finalidade diagnóstica e terapêutica.

A realização da CAF apresenta inúmeras vantagens. O tratamento pode ser realizado ambulatorialmente, com anestesia local e permite um rápido retornos às atividades diárias. Apresenta poucas complicações associadas, com mínimo dano tecidual e permite a possibilidade de reintervenções se necessário.

A conizaçao clássica do colo uterino pode ser realizada nas seguintes condições:

• Adenocarcinoma in situ;
•  Suspeita de microinvasão;
•  NIC de alto grau > 50 anos/ colo plano/ Zona de transformação tipo III;
•  Persistência da lesão após dois procedimentos de CAF;
•  Lesões extensas ou multifocais;
•  Paciente imunossuprimidas com persistência de lesão.

Critérios de seleção do tratamento com base na localização, extensão e características das lesões

A escolha do tratamento a ser realizado dependerá das indicações referentes a cada método e da experiência do ginecologista. Os métodos químicos são de fácil realização, mas possuem limitação nas lesões avançadas. Já os métodos físicos necessitam de treinamento cirúrgico especializado, podendo ser realizado ambulatorialmente.

Lesões pré-cancerosas (NIC) a gravidade das lesões pré-cancerosas (NIC 1, NIC 2, NIC 3) é um fator crucial na escolha do tratamento. Lesões mais graves podem requerer intervenções mais agressivas.

De maneira geral, lesões menores respondem bem à tratamentos menos invasivos, como a aplicação tópica de agentes químicos ou terapia a laser. Já lesões que se espalharam por uma área maior podem exigir tratamentos mais abrangentes, como cirurgias ou procedimentos mais invasivos. Lesões de baixo grau podem muitas vezes ser monitoradas antes de considerar tratamentos, pois têm maior probabilidade de regredir espontaneamente.

Se houver evidência de células cancerosas associadas ao HPV, o tratamento será orientado para o tratamento do câncer, podendo envolver cirurgia, radioterapia ou quimioterapia.

Em mulheres jovens que desejam preservar a fertilidade, o tipo de tratamento pode ser escolhido de modo a minimizar o impacto nas funções reprodutivas.

Para sua realização, o treinamento direcionado para lesões do trato genital inferior deve ser realizado. Na Pós-Graduação em Colposcopia e PTGI do Cetrus, são realizados inúmeros tratamento químicos e físicos, biópsia, vaporização com laser CO2 e inúmeros procedimentos de CAF. Ao final do curso, os alunos estarão aptos para adicionarem o procedimento em sua prática clínica diária.

Caso clínico 

As imagens abaixo são da paciente DMB, 35 anos, G4P4A0, que compareceu para atendimento de rotina. Foi realizado atendimento ginecológico e colposcopia e esses foram os resultados:

• Colposcopia: JEC 0/0, muco cristalino / Colposcopia satisfatória / Achados anormais: não / Achados vários: captação de iodo negativa 12h / Zona de Transformação tipo 1 / Teste de Schiller (-) / Colhido Citologia Oncótica, realizado Biópsia em 12h;
• Citologia oncótica: Alterações celulares benignas reativas ou reparativas Inflamação / Negativo para células neoplásicas malignas;
• Biopsia: NIC III, carcinoma in situ / Lesão intra-epitelial cervical grau III (NIC III, NIC de alto grau, displasia acentuada)

Havendo discordância dos métodos diagnósticos, qual a conduta a ser proposta?

A resposta é que o ideal é tratar baseando-se no pior diagnóstico. Pode haver discordância dos métodos diagnósticos em 30% dos casos e o anatomopatológico é padrão ouro. Por isso, nesse caso, optou-se pela tratamento com CAF (cirurgia de alta frequência).

Quer continuar se capacitando sobre o assunto?

Para os médicos que desejam aprimorar suas habilidades na área de ginecologia, um caminho interessante pode ser investir em uma pós-graduação médica em Colposcopia.

Essa especialização oferece conhecimentos avançados no diagnóstico de lesões cervicais e patologias do trato genital feminino, permitindo que os médicos realizem diagnósticos mais precisos e intervenções eficazes.

Com essa especialização, os profissionais de medicina não apenas elevam sua carreira, mas também contribuem diretamente para a saúde e bem-estar das mulheres. Os especialistas conseguirão oferecer cuidados de qualidade e embasados em evidências.

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Referências

1. Human papillomavirus infections: Epidemiology and disease associations. Joel M Palefsky, MD. UpToDate
2. Cervical câncer screening: the cytology and human papilomavírus report. Christopher P Crum, MD. UpToDate